豆纹动脉(LSA)动脉瘤破裂是一种少见的脑内深部出血源,尤其是在病人无烟雾病时。豆纹动脉内侧动脉瘤(MLSA)更为罕见,就目前所报道仅有 2 例与烟雾病无关的案例。 日本青森县中心医院神经外科 Saito 教授,报道了一例应用管状牵开器手术治疗壁间 MLSA 的成功案例,文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上,一起来学习一下该动脉瘤的手术策略及病理结果。 患者女性,66 岁,突发意识丧失入院。追问病史既往高血压,药物控制良好,无脑血管疾病相关家族史。 颅脑 CT 示:弥漫性蛛网膜下腔出血和侧脑室铸形,第三、四脑室扩大(图 1)。
入院评估 GCS 评分 8 分,WFNS 分级 3 级,Fisher 分级 4 级。因急性脑积水行紧急脑室外引流。 3D-CTA 未能确定出血来源。DSA 示 3 mm MLSA 末端动脉瘤(图 2)。融合血管成像的磁共振图像证实了 MLSA 末端动脉瘤位于侧脑室壁前角,邻近尾状核(图 2),动脉瘤颈模糊不清,且近端曲折不明显,暗示该动脉瘤无凶猛血流供应。
术者认为不该血管内栓塞治疗,预期该突出血管壁会自然愈合。因此给予患者保守治疗;然而 3 周后复查 3D-CTA 该动脉瘤未消失,但无再出血。随着患者意识逐渐恢复,可语言表达及辅助行走时,术者选择开颅手术治疗 MLSA 末端动脉瘤。 1. 右额开颅,脑室引流之前纵向扩大皮质造瘘 2 cm,导航下置入一管状牵开器系统(图 3)。
2. 手术全程经颅运动诱发电位监测患者运动功能。管状牵开器径宽 17 mm、高 11 mm、长 7 cm。 3. 导航引导下,位于牵开器管底部的探针插入侧脑室前角(图 3),清晰可见侧脑室前角陈旧性血肿及室间孔。 4. 在侧脑室内壁紧邻尾状核处见直径 3 mm 的动脉瘤。血凝块封住瘤顶,证实其破裂及脑室内出血原因。且该动脉瘤不在血管分叉处(图 3)。 5. 术者之所以切除动脉瘤是担心瘤夹不能全闭 MLSA。将动脉分支彻底分离后切除动脉瘤,以确保 MLSA 的前后动脉循环(图 3)。 术后病人安然返回,未出现新的神经功能障碍。病理结果表明附着在组织血肿的弹性内膜层遭到破坏,破裂的夹层动脉瘤起始处无分支(图 4)。
复查 DSA 动脉瘤消失了,术后 CT 示尾状核处见一小的、无症状性的梗死灶(图 5)。
术后两周患者病情好转入康复中心。 目前并没有明确的手术策略来治疗 MLSA 远端动脉瘤,且血管壁在自然状态下也不能愈合。因此,MLSA 动脉瘤不能排除应用血管内治疗或直接手术切除治疗。 Saito 教授报道一例创新性地应用管状牵开器手术治疗罕见的 MLSA 末端破裂动脉瘤的成功案例,此种技术可助于开发新手术策略来解决某些罕见病变,但进一步求证实践仍是必要的,以确定最佳的手术指征及时机。 编辑:李晴
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