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王付（又名王福强），男，教授，博士生导师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，中国中医药信息学会经方分会会长，中国中医药研究促进会经方分会会长、世界中医药学会联合会经方专业委员会副会长，河南省中医方剂专业委员会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作54部，临床诊治多种疑难杂病。 经方，此指《伤寒杂病论》方剂，为张仲景所创。历代医家的临床经验表明，经方具有确切的临床治疗效果。临床若能恰到好处地学好与用活经方，则其治疗效果可非同一般。但有诸多临床工作者用经方未能达到预期治疗目的，也有一些医者应用经方根本就没有取得任何治疗效果，并以此来贬低经方临床治疗效果。究其原因何在？怎样才能学好用活经方主治病证？怎样才能扩大经方主治范围？笔者试将肤浅认识略述于次。 学好用活经方，必须具备扎实的中医基础理论，更应掌握思路和方法，其主要体现在下述两个方面，对此若能有全面的认识与足够的重视，即可为用活经方奠定扎实的理论基础。 学好经方应以重点代表方为突破口，由此来展开研究某一类方，对此必须做到有重点、有目标、有目的地学习与研究，并加以掌握。学习重点代表方，如治疗表证代表方：麻黄汤主治太阳伤寒证，桂枝汤主治太阳中风证，桂枝麻黄各半汤主治太阳伤寒轻证，桂枝二麻黄一汤主治太阳中风轻证；治疗表里兼证代表方：大青龙汤主治太阳伤寒证与里热证相兼，小青龙汤主治太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼，桂枝人参汤主治太阳中风证与脾胃虚寒证相兼，厚朴七物汤主治太阳中风证与阳明热结证相兼；又如治疗心证、肺证、肾证、脾胃证、胆证、大肠证、妇科病证等重点代表方。 研究经方只有从某一类方中探讨方药配伍关系，才能揭示方药配伍精旨，集中探讨与研究经方组方思路。学习经方贵在学习经方组方特点、应用要点、配伍关系与方法技巧，揭示经方功用主治病证的核心与灵魂。如研究治疗少阳胆热证代表方小柴胡汤，从方药配伍中探讨、分析与总结药物之间相互作用关系，一是清热，二是调气，三是益气，以此来全面发掘与研究小柴胡汤配伍精旨，指导临床治疗疑难病证。通过研究与发掘小柴胡汤功用与主治，从而达到举一反三，触类旁通，然后对大柴胡汤，柴胡桂枝汤，柴胡加芒硝汤，柴胡桂枝干姜汤等类方主治与应用也有比较清晰的认识、理解与掌握。又，治疗热证下利的经方有许多，如白头翁汤、黄芬汤、葛根芬连汤等，对此不必一个一个地去研究，只要抓住重点代表方白头翁汤的配伍思路与组方精旨，就可对其它几个方的作用特点了如指掌，运用自如。研究与掌握重点代表方可以带动其它类方的学习与应用，能够从某一类方主治病证同中求异，能够以点带面，以精代泛，减少学习中不必要的重复，有利于开拓应用经方思路。由此而知，重点掌握经方代表方主治特点、配伍要旨、应用精髓，为临床用活某一类经方和时方奠定扎实的理论基础。 研究经方药物组成，一是要深入研究方药配伍的协同关系，二是要客观认识方药配伍的佐制关系，三是要慎重运用方药配伍的反佐关系。只有全面而认真地研究、探索经方药物组成的相同或异同关系，才能懂得经方配伍主治的一般性与特殊性。 研究经方剂量调配关系不能离开具体方药配伍。如仲景用桂枝量，在麻黄汤中与麻黄配伍的比例关系是解表，在小青龙汤中与麻黄配伍关系是既能解表又能温阳化饮，在桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤中与麻黄配伍关系是温胃散寒；又如仲景用芍药，于桂枝汤中用量为三两（折合今制约99）以调和营卫，而于小建中汤中用量则为六两（189）以期缓急止痛；胶艾汤中其用量为四两（129）以养血止漏，而当归散中其用量则用至1斤（折合约509）以调肝和脾。应用经方最主要的问题，是疗效问题，而经方的药物用量问题则是提高经方治疗效果的关键所在，也是难以解决的难题。因此，对仲景剂量调配一定要高度重视，充分认识经方药物剂量配伍关系是疗效的可靠保证。 对经方的用法也要有一定的了解，尤其是某些方药作用因用法不同而直接影响治疗效果，如大承气汤、十枣汤、大乌头煎、半夏泻心汤等等，其煎法也直接关系到治疗效果。经方的用法还包括药物的炮制方法等，这与治疗效果也有密切关系。 研究经方功用，必须将药物与剂量有机地结合，不能仅仅偏执于药物具有某种功用，从而忽视药物发挥功用与其剂量大小的特殊关系；还应注意药物气味辛、甘、苦、酸、咸与性能寒、热、温、凉之间配伍所产生的不同或相同的作用关系。如通过研究麻黄汤功用，得出麻黄汤不仅是治疗太阳伤寒证专用方，而且是治疗寒邪犯肺证的重要方，还是治疗寒袭经络证的常用方，如果仅局限于麻黄汤主治太阳伤寒证，则大大缩小了经方主治病证与应用范围。 研究经方主治是活用经方的重要组成部分。由于仲景所论诸多方药主治病证，大多是省略了方药主治病证的主要方面，仅对某些次要病证作了比较浅略的认识，这就要求研究经方主治，必须做到通过方药与剂量的配伍关系，全面而深入地研究方药及剂量之间的相互关系及其作用，才能懂得经方主治病证的精髓所在。 学习经方的最终目的在于临床应用经方，而用活经方则是提高临床疗效的可靠保证。笔者试从如下四个方面进行研究与发掘。 经方主治之灵魂体现于选药准确，组方深奥，配伍严谨，主治功效显著。因此，只有对仲景用药技巧进行深入研究与发掘，才能用活经方，使经方起到应有的治病作用。 如研究麻黄功用，研究者大多局限在其发汗、平喘、利水功用上，而不能从仲景组方用药中深入探讨麻黄主治其他病证的客观实效，从而导致某些错综复杂的病证缺乏有效的方药治疗。如麻黄与半夏配伍为半夏麻黄丸，则主治心悸、心烦病证；麻黄与桂枝（桂枝量大于麻黄）等相伍为桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主治阳虚寒凝心下坚证；麻黄与升麻配伍为麻黄升麻汤可主治肝热阳郁证。 又如桂枝一药，在桂枝汤中主发汗解表，在黄连汤中则治胃痛，在桂枝加桂汤中则平冲降逆，在桂枝附子汤中则通经止痛。认识与应用经方药物功用不能仅局限于《中药学》中对中药性能的认识，否则远远不能满足临床需要，也不能发仲景用药之微、扬仲景用药之长。 总之，仲景用药入细入微，总是针对病机而以法用之，其用药具有非凡的特殊性与切机性，对当今治疗疑难杂病具有很高的指导价值与实用价值，只有对仲景用药有全面而客观的认识与研究，才能用活经方，治疗疑难杂病。 经方药味加减变化有两种情况： 其一，在方中加减变化，其主治病证的主要矛盾方面没有发生根本变化。如在桂枝汤原方中加药的有：桂枝加附子汤主治太阳中风证其有阳虚病证，桂枝加葛根汤主治太阳中风证其有项强明显，桂枝加厚朴杏仁汤主治太阳中风证其有气喘证候；在桂枝汤原方中减药的有：桂枝去芍药汤主治太阳中风证其有胸闷明显；又如在桂枝汤基础之上既加又减药的有：桂枝去芍药加附子汤主治太阳中风证其有胸闷与恶寒明显，桂枝去桂加茯苓白术汤主治太阳中风证兼有心下微满痛。 其二，在方中加减变化，其主治病证的主要矛盾方面已发生很大变化。如在麻黄汤中加白术为麻黄加术汤，主治寒湿痹证；麻黄汤中去桂枝加薏苡仁为麻黄杏仁薏苡甘草汤，主治湿热痹证；麻黄汤中去桂枝加石膏为麻黄杏仁石膏甘草汤，主治肺热壅盛证。可见，在一个方中加减用药，一定要审明是加强原方药主治病证，还是改变原方药主治病证，对此必须有明确的认识，不得有半点疏忽。同时还要审明用药与剂量有着直接关系，否则，将直接影响治疗效果。 仲景用方特别注重方方合用，一是以经方原方相合为一方主治复杂的病证，如麻黄汤与桂枝汤合用，因其剂量调配不同，则有桂枝麻黄各半汤主治太阳伤寒轻证，桂枝二麻黄一汤主治太阳中风轻证；再如桂枝汤与越婢汤合用为桂枝二越婢一汤，主治太阳温病轻证；又如桂枝汤与小柴胡汤合用为柴胡桂枝汤，主治少阳病证兼太阳病证；复如桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤合用主治阳虚寒凝心下坚证；更如大乌头煎与桂枝汤合用为乌头桂枝汤，主治寒客胃脘证。二是以经方为基础方进行加减运用，如桂枝汤与小承气汤加减化裁为厚朴七物汤主治太阳中风证兼阳明热结证；泽泻汤与猪苓散加减化裁为五苓散，主治水气病证或兼表证。 学好用活经方，决不能死板教条，贵在学好代表方，掌握经方加减应用的思路与方法，懂得方方合用的组方技巧，临证之时还要因人、因证、因时而异，灵活加减方药以发展仲景组方的临床应用。 如病者既有水气，又有血瘀，还有气郁，对此则没有合适的经方，可于经方中选五苓散、桂枝茯苓丸、四逆散相合为用并适当地加减变化，使方药更加切中病机而治之。 又如病者既有水气上逆之头晕，又有阴虚火旺之失眠，还有气血虚之心悸而烦，对此可选用泽泻汤、黄连阿胶汤、小建中汤相合为用，加减化裁。 如糖尿病从中医辨证既有肾阴阳两虚，又有邪热内盛，此时可用肾气丸与白虎加人参汤或竹叶石膏汤加减，其治疗效果非同一般。更如冠心病从中医辨证既有痰阻，又有瘀血，还有虚寒，可用栝蒌薤白半夏汤、桂枝茯苓丸与理中丸合方加减化裁治疗，以取得预期治疗效果。 可见，应用经方的一个重要方面就是要以经方主治为基础方，以经方药味加减或方方合用加减，从而发展、改进与扩大经方主治病证及类型，以使经方主治病证更加切中病机而扩大应用范围。临证用活经方的核心在于创新思维，在经方组方思路之上，能够根据病者的具体病情而因证加减或调整经方药物与剂量，以提高治疗效果。若墨守成规，按图索骥，按经方方歌口诀一成不变地搬用经方治病，则用活经方无从谈起，也不能达到预期治疗目的。 编者按：该文刊载于《中医药通报》2003年第1期。 |
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