医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称:金寨县双河镇九龙村卫生室（章）
法定代表人（章）（主要负责人）史良胜
登记号
（医疗机构代码）
申请日期2015年12月4日
批准文号字〔〕第号
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、封面及附表中批准文号指医疗机构设置批准文号。
3、附表1隶属关系在后面的括号中填写应选填项目的号码，只能填一个。
4、附表1所有制形式在后面的括号中填写应选填项目的号码，只能填一个。
5、附表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
6、附表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报，增加的诊疗科目在空格内填写。
7、附表3人员情况栏内卫生技术资格证应附加盖申报医疗机构印章的复印件。
8、附表4房屋平面布局示意图应画出房屋平面位置、标注使用面积和房屋用途。
9、附表5仪器设备情况栏内设备名称为必备设备，其余设备填写在空格内。
10、附表6申请执业登记提交的文件证件栏申请的治疗机构填写提交的文件、证件目录。
11、附表6上级主管部门意见由申请的医疗机构所属的法人单位签署，村卫生室（站）由管辖的乡镇卫生院签署。
12、附表8核准登记事项由医疗机构监督人员根据卫生行政部门审批意见。附表1
医疗机构简况
医疗机构名称金寨县双河镇九龙村卫生室 开业日期年月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）其它（2） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）村属（9）（7） 主管单位名称双河镇中心卫生院 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员(1） 医疗机构地址双河镇九龙村史畈组 电话 传真 邮政编码 法
定
代
表
人 姓名性别 主
要
负
责
人 姓名史良胜性别男 出生年月专业 出生年月1964.9专业中医 职务职称 职务室长职称执助 最高学历 最高学历中专 占地
面积256平方米 建筑
面积78平方米 绿化率
（%） 建筑面积中75平方米
业务用房面积 资金总计7万元 固定资金6万元 流动资金1万元 服务方式(门诊(急诊□住院□家庭病床(出诊□其他 核定床位数2 观察床位数1 备注 附表2
医疗机构诊疗科目申报项目
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01 预防保健科 (02 全科治疗科 □03
附表3
人员情况
姓名 性别 出生年月 医学学历 卫生技术资格 岗位 史良胜 男 1964.9 中专 执助 在 丁勇 男 1983.3 中专 乡村医生 在 附表4
房屋平面布局示意图
观察室
药房
值
班
室 厨房
消毒室
诊疗室 检查室
治疗室 大门
使用面积75平方米
附表5-1
仪器设备情况
设备名称 件数 设备名称 件数 诊断室 紫外线灯 桌子 1 观察室 椅子 6 输液架 3 凳子 1 输液椅 候诊椅 1 床头柜 血压表 3 观察床 1 听诊器 2 床垫 1 体温表 10 被罩 1 压舌板 1 被絮 2 工作服 2 垫单 2 出诊箱 2 枕头 2 电筒 2 枕套 2 治疗室 氧气套 治疗桌 1 凉席 1 地站灯 痰盂 1 洒精缸 1 消毒室 有盖方盘 1 高压消毒锅 1 敷料桶 1 消毒台 1 持物钳 药房 止血带 3 调剂台 1 有盖污物桶 1 拆零专柜 1 泡物桶 1 中药柜 1 附表5-2
仪器设备情况
设备名称 件数 设备名称 件数 西药柜 2 垫货支架 1 干湿支架 干湿温度计 值班室 值班床 1 小方桌 1 靠椅 1 检查室 检查床 1 档案柜 1 储藏柜 身高体重计 1 附表6
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交的文件证件
医疗机构申请执业登记注册书
负责人任命文件及身分证复印件
从业人员执业注册证书及复印件
从业人员签订的聘用合同
承诺书
房屋产权证明
照片
一体化管理情况
上级主管
部门意见
负责人签名：
年月日（章） 附表7
审查审批意见
医疗
机构
监督
人员
现场
审查
意见
审查人员签名：
年月日
卫生
监督
机构
意见
负责人签名：
年月日（章） 卫生
行政
部门
审批
意见
负责人签名：
年月日（章） 附表8
核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码） 医疗机构类别： 名称： 地址：邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 建筑面积： 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其他项目： 主要药品种类： 附表9
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号 核准日期 领证人签字：领证日期： 发证人签字：发证日期： 登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日 医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日 备
注
隶属
关系
隶属
关系
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