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（接上文） 讲到这里我们会发现，这跟我们印象中的血瘀证不太一样。比如王清任老先生通篇就没有提到过舌脉，全是一些稀奇古怪的症状，那咱们是不是都记得血瘀滞应该是舌紫黯，有瘀点、瘀斑，舌下静脉迂曲增粗，脉涩这些，所以我们必须要看一看现代中医对血瘀证的表述。 下面这个是第二届全国活血化瘀研究学术会议修订的血瘀证的诊断标准 那我就不念了，大家可以看一下PPT上面写的，它是说主证有两个，主症或一个主其他两个，或其他两个以上，虽然是中其一项可以诊断，我觉得中医的辨证如果非要像西医诊断指南这样写呢，就有点牵强。其实主要依据和其他依据，对中医来说都挺重要的。我觉得但见一证便是血瘀证。我们可以发现血府逐瘀汤的证目，或者说是王清任老先生所认为的血瘀证，跟我们现在所认为的血瘀证是有明显的差异，就不能像西医的指南似的，一说这个是血瘀，就把这方往上面一套，治疗血瘀证的还有级别更高的方子和药物。血府逐瘀汤所治疗的血瘀证，我认为应该是经络阻隔，气血凝滞的一种轻证，疏通气机的作用很明显。我认为很多瘀血重症的病人用血府逐瘀汤的效果是并不好的，比如说已经形成子宫肌瘤，这些实质性的包块，这种效果应该不是很好，因为我曾经用过在一个黄褐斑的病人身上，即使是她非常符合血府逐瘀汤证，效果也不是很好，是病重药轻了。那血府逐瘀汤的很多外延要比现在的血瘀证要大，应该是图中所示的这个关系，有交叉部分，但是有些并不属于现在血瘀证范畴的疾病，也可以用血府逐瘀汤来治疗。如果我们按现代血瘀这个概念来理解血府逐瘀汤，那么它就是一首普通的活血化瘀的方子，“屡验之方”的“验”字就无法体现，不仅使用机会是大大下降，而且效果也会大打折扣，那么我们熟悉了王清任的血府逐瘀汤所治证目，然后在临床上，判别患者是否属于血府逐瘀汤证，如果符合，就用血府逐瘀汤来治疗。这就是方证对应，那不仅仅是经方可以用方证对应，我觉得《医林改错》里面同样有方证辨证的思想。从临床上看，方证对应是更加简单，更加有效率，再把现在认识的血瘀证两者结合起来，对这个方子的运用就会更加有把握。 那说了半天，血府逐瘀汤，从条文上面来看，跟我们看皮肤病好像一点关系都没有。通窍活血汤里面至少还提过治各种皮肤病，斑秃啊这些，但是血府逐瘀汤里面一条都没有。那我们在皮肤科怎么用这个经典方剂呢？我认为是要抓主症，我列了以下几条主症，我们大家一起来看一下： 第一个就是心理问题和睡眠障碍，有的病人呢，一进来问题特别多，全身都是毛病，说半小时没说完，还要拿纸一条条记的，写好几大篇呢，睡觉也睡不好，心思特别急，语速特别快，还有焦虑的，抑郁的，这些人就适合吃血府逐瘀汤，因为血府逐瘀汤里面是含了一个四逆散，可以归为柴胡类方，是少阳病的方剂，本身就应该有调节情志的作用。在临床上喜欢用经方的老师可以试一试少阳病夹瘀的病人来用一下血府逐瘀汤效果怎么样，我认为是相当好的。 第二个是头痛和胸部不适的这些症状。在我们皮肤科用于头部、胁肋部的带状疱疹和带状疱疹的后遗神经痛。 第三个是对于女性患者来说，面色是比舌脉更重要的一个体征，面色无华，长黄褐斑、痘印经久不退的，西医讲是代谢差了，中医讲呢，就是气血生化和运行差了，血府逐瘀汤既含有四物汤，又含有四逆散，既能能养血又能活血，还能疏肝行气，非常的适合。 第四条是月经血瘀证，包括闭经，色暗，血块，痛经，经前的乳房胀痛。我曾经治疗过一个女性病人，乳腺增生多年，每次经前乳房胀痛，不能忍受，吃了很多年的中药也没有好。她当时是来看痤疮的，痘印几个月都不消，脸上还有些黄褐斑，我就为她开了血府逐瘀汤，吃了一段时间以后，痘印消了，斑变淡了，脸色也变好，但她觉得最高兴的事是经前乳房胀痛竟然好了。她说你这个小医生还是很厉害啊，这么年轻，现在把我几十年的老毛病都治好了，以前找了很多老中医都没有治好的病，所以说血府逐瘀汤还是很有效的。 第五、腿证：就是小腿部的肌肤甲错，这是一个意外的发现，一个黄褐斑的病人，情绪不太好，工作压力大、失眠，我当时根据血府逐瘀汤的所治症目开了了血府逐瘀汤，她当时说小腿胫前有些皮肤粗糙、有裂纹，就是我们讲的轻度的肌肤甲错、瘀血证的表现。她两个星期以后来复诊，很高兴地告诉我斑变淡了，小腿皮肤粗糙这块也没有了。所以我在小腿胫前局限性的神经性皮炎的患者身上进行了进一步的试验，不用外用药，就口服血府逐瘀汤，效果很好。如果是轻症就直接用，如果是重症，如全身泛发型的神经性皮炎，我就用血府逐瘀汤和全虫方交替使用，打一打，松一松嘛。之后我看到年轻女性患者，凡是有小腿皮肤粗糙，不管她是什么病，都首先考虑用血府逐瘀汤来打底，当然再问诊有月经血瘀证的表现，伴唇暗、失眠等，用起来则更有把握一些。再来如果有瘀斑、瘀点，像过敏性紫癜、色素性紫癜这种，当然也可以应用血府逐瘀汤进行治疗。 第六、舌脉唇：舌脉在原文当中没有提到，可见“舌脉唇”并不是特别重要。我发现很多使用血府逐瘀汤有效的患者也并不是表现为舌紫暗、瘀斑、瘀点、脉涩的。所以说，舌脉只是充分条件，并不是使用血府逐瘀汤的必要条件，唇紫暗是末梢循环不好，瘀血的表现，这个连西医也能认同。如果我们看到特别典型的瘀血证的舌脉唇的表现，当然可以应用血府逐瘀汤来加减治疗，如果血瘀比较重，还可以加上一些虫类药物。第七、白斑：我想讲一讲我用血府逐瘀汤来治疗白癜风的经验，我曾经查阅过中医治疗白癜风的相关文献，辨证太复杂了：从脏腑论治的，心肝脾肺肾都说全了；从风论治的，内风、外风、从瘀、从寒、从色论治，特别多。其实对一个疾病的辨证，越是百家争鸣，越说明这个病的治疗效果不好，因为病机没有完全搞清楚。白斑，在小绿皮（《简明中医皮肤病学》）里“皮损辨证”这一章节里讲到，是气滞、或气血不和所致。似乎是“从肝论治”应该能说的通，因为很多白癜风患者会经历比较大的精神创伤，比如说情感方面、工作方面的事情，就算是没有任何原因地得了白癜风，心情也不会好到哪去。我用血府逐瘀汤来治疗白癜风的灵感是源于《医林改错》中“通窍活血汤”的条文，里面说到“血瘀于皮里，服三、五付可不散漫再长，服三十付可愈。”通窍活血汤的条文中很多都是皮肤病相关的，但是由于“麝香”这味药很贵，又很难找到，还得用当门子，还有“老葱”“鲜姜”，像做饭一样，特别麻烦。但是王清任老先生告诉我们病机是“血瘀”，血瘀皮里，那我就用血府逐瘀汤来试一试。（未完待续） |
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