病例分享 | 踝骨骨折专题 | Pilon骨折

Pilon骨折

病例提供者：西创伤骨科  袁志  罗鸣

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患者情况

男性，25岁，主诉：车祸致左踝肿痛17小时。

02

局部检查

左踝部肿胀严重，张力水疱，畸形，异常动度，活动受限，足踝部感觉及末梢血运正常。

03

影像结果

术前X片

术前CT（横切）

术前CT（纵切）

术前CT（三维重建）

术前CT（电脑标准截图）

术前实物模型（三D打印技术）

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诊断分型？

左胫腓骨远端骨折（AO：43-B3）

或：左侧Pilon骨折(III型）

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手术方案？

1）前外侧入路，显露腓骨骨折及胫骨前外侧骨块；

2）对腓骨骨折开放复位，外侧钢板内固定；

3）对胫骨前外侧骨块开放复位，克氏针临时固定；

4）后内侧入路，显露胫骨后侧骨块及内踝；

5）对胫骨后侧骨块开放复位，后侧支撑钢板保护固定，同时通过其螺钉将胫骨前外侧骨块固；

6）对内踝开放复位，用2枚加压螺钉加压固定。

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术后切口

后内侧切口

前外侧切口

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术后影像

术后X线片

术后CT片

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术后1年随访

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Pilon骨折相关回顾

1. pilon骨折概念：涉及负重关节面的胫骨远端骨折，又称胫骨穹隆部骨折。

1911年Destotti命名为“pilon”（捣药杵臼）

1950年Bonin命名为“platfond”（天花板）

2. pilon骨折AO 分类（1991）

胫骨远端骨折AO 分类中的43-B3或C1-3型均为pilon骨折。

注意：

胫骨三踝骨折在AO 分类中，其编号为44；

胫骨远端骨折在AO分类中，其编号为43。

3. Pilon骨折特点：

1）胫骨踝部关节并干骺端骨折；

2）骨折粉碎、不稳定、有嵌插；

3）关节软骨损伤、表面不平；

4）可涉及内、外、后踝骨折（75%～85%并腓骨骨折）；

5）发病率：占胫骨骨折的 3%～10%；

6）常为高能量损伤：

1/3～1/2伴其它部位骨折或脏器损伤，10%～30%为开放骨折，皮肤脱套或碾压；

7）治疗复杂，并发症多：

软组织坏死、感染、骨不连、畸形愈合、创伤后关节炎。

4. 治疗原则和方法：

1）腓骨复位钢板固定

2）胫骨关节面解剖复位

3）植骨填塞空腔、维持复位

4）支撑钢板保护固定

专家点评

点评专家：袁志、王春生、李军（唐都）

点评意见记录整理：袁志、罗鸣

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点评要点

Pilon骨折的治疗一直是创伤骨科领域较有挑战性的难题。其难点主要有2个：一是局部软组织保护；二是关节内粉碎骨折的复位及固定。

1、局部软组织的保护：

1）手术时机：（1）若病人就诊及时，在局部肿胀之前急诊手术，越早越好；（2）大多数情况下，病人来到医院较晚，局部肿胀明显，暂时不能急于手术，采取必要的措施让其消肿，待其肿胀明显消退后，才能手术，一般需在伤后1-2周。

2）局部软组织肿胀处理：（1）患肢抬高，早期冷敷，给予消肿药物（甘露醇或皂甙钠）。（2）制动：因为局部肿胀，一般情况下，不用石膏、支具制动，而行跟骨牵引；骨折移位严重并顶压皮肤，可先行简单手法或微创复位，解除压迫后，再行跟骨牵引，或用外架在撑开张力下临时固定。

3）手术切口坏死的预防：（1）注意2个切口的间距要大于7cm，以确保切口间皮肤不坏死。（2）尽量采用2个切口完成骨折复位及固定，采用3个切口一定要慎重。（3）缝合伤口时，不能张力过大勉强硬缝，这时，可酌情保留一个有肌肉覆盖的伤口，用VSD覆盖，留待二期缝合。

2、关节内粉碎骨折的复位及固定

1）手术切口的选择和设计：它主要由皮肤条件及骨折情况所决定，前者已述，不再赘述，后者主要考虑如何能良好显露、方便骨折复位及安放钢板固定。因此明确骨折具体情况对手术切口的选择和设计至关重要，一定要认真阅读骨折的三维CT非常必要，如果有条件，最好做出三D打印骨折模型，充分做好术前计划。以本例为例，其骨折情况如下：腓骨干中下段骨折及胫骨较大后踝骨块，均需钢板固定；内踝及前外踝骨块较小，可用螺钉固定。选择前外侧切口，显露、复位、固定腓骨干骨折及前外踝骨块；再选后内侧切口，显露、复位、固定较大后踝骨块及内踝骨块。

2）骨折的复位及固定方法：以本例为例，先行腓骨干骨折复位钢板固定。再将较大的后踝骨块复位，临时固定；再将前外踝小骨块掀开，将其内部塌陷关节面骨折块以距骨上关节面为模板复位，缺损处植骨填塞维持复位，再将前外踝小骨块扣回，临时固定；于胫骨后侧上B型薄钢板支撑固定后踝骨块，并通过该钢板的螺钉同时固定前外踝小骨块。最后将内踝用螺钉固定。

提问:什么叫B型薄钢板？该病例的后侧钢板是否太短了，钢板近端应该超过骨折线3个螺钉吧？

解答：这是一个非常好的问题。这是根据骨折AO分型命名，长骨两端骨折（除股骨及肱骨近端外）一般分为ABC三型，A型为关节外骨折；B型为部分关节内骨折，是指至少有部分关节面与骨干相连；C型是完全关节内骨折，是指没有任何关节面与骨干相连。其中AC型与骨干骨折一样为主干完全断裂，需要足够强度的较厚钢板保护固定；B型主干不 全断裂，部分主干保留，不需要足够强度的较厚钢板保护固定，可用较薄钢板支撑固定，主要起防止骨块滑移支撑作用。国际上施乐辉公司已生产出此类钢板，命名为B型钢板。

   该病例是较早期病例，当时尚无较专业的胫骨远端后侧B型钢板，所以用桡骨远端钢板代替，但道理是一样的。对于除股骨和肱骨近端骨折以外的长骨关节周围B型骨折，可用1块B型钢板支撑固定；对于其C型骨折可用2块以上B型钢板联合固定。B型钢板固定要求与长骨骨干钢板固定要求有所不同，不是坚强的保护固定，而是防止斜行骨折块滑移支撑固定，因此B型钢板骨干侧不必如骨干钢板那样要求超过骨折线3个螺钉。

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