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痰饮是三焦气化不利 ， 水液在体 内运化输布失常，停积于某些部位所形成的一类病证。 因中气虚寒 、 阳气不运， 肺 、 脾、 肾三脏 功能障碍 ， 三焦气化无权 ， 津液敷布失调， 导致水湿饮邪不能正常地运化排出， 留着体内而成。《 金匮要略》 根据水饮停 积的部位分为痰饮 、 悬饮 、 溢饮 、 支 饮 四类 。 又以长 期 留而不行 的为 留饮 、 伏而不去的为伏饮 ， 实际仍属四饮范围。 《 金匮要略》 的四种痰饮证是痰饮病辨证论治的纲要。 由于饮为阴邪 ， 遇寒则聚 ， 得温则行， 所 以《 金匮要略》 提出“病痰饮者 ， 当以温药和之” 的治疗原则 ， 结合痰饮病正虚邪实的病机特点， 分别标本缓急 的主次， 根据表里虚实的异同， 分别处理。 1、温 阳化饮解 眩 冒 《 金 匮要 略 》 ： “心 下 有 痰饮 ， 胸胁 支 满 ， 目眩 ， 苓 桂术甘汤主之。 ”心下即胃脘 ， 饮停 胃中， 故胸胁支满。五脏 六腑 之 精 皆上 注 于 目， 今脾 胃气 机 不利 ， 运 化 失权 ，则水精不能上布 ， 清阳受阻， 浊阴不降， 故头晕 目眩。 在治疗上以苓桂术甘汤 ， 温脾 阳以行气化饮 ， 待 中阳健运， 气机通调， 则水湿之饮邪就能化津四布， 从小便而去， 实为“ 温药和之” 的代表。“ 心下有支饮 ， 其人苦眩冒 ， 泽 泻汤 主之 。 ”脾 土为湿 所 困 ， 饮邪 中阻 ， 清 阳不升 ，故 头晕 目眩 ， 以泽 泻汤 培 土利 水 。白术 之 甘温 补 脾 培土 ， 则痰 不生 ； 泽泻 之甘 成人 肾利 水 ， 则 饮不 蓄 ， 导水下行 ， 则浊阴降而清阳升 ，眩冒可止。 苓桂术甘汤和泽泻汤合用治疗梅尼埃病 ， 该病患者眩晕发作时常伴有恶心、 呕吐、 出汗、 面色苍 白、 眼球震 颤 ， 眩晕常 突然 发作 ， 发作前 耳 鸣增 加 ， 听力 骤减 ， 耳 内有 饱 胀感 ， 每次 眩 晕发 作 数 小 时至 数 天 ，发 作 间歇 期长 短不 一 ， 大多为数 月 1 次 ， 也有 1 周数 次者。根据患者眩晕、 耳鸣、 恶心甚则呕吐、 胸胁满闷、 舌质淡 、 苔 白或 白腻、 脉细滑等主症 ， 辨为脾阳不足， 蒙闭清阳， 饮邪 中阻 ， 如果辨证准确， 及时给予二方加减治疗 ， 往往 收到 良好效 果 。 2、攻逐水 饮 消胸水 悬饮的病位在胸胁 ， “饮后水流在胁下，咳唾引痛 ，谓之悬饮” 。“ 脉沉而弦者 ， 悬饮 内痛” 。盖两胁为阴阳气机升降之道 ，水 流胁间， 络道被阻 ， 升降失常 ， 故胁痛 。 水饮 上迫 于肺 ， 则 咳唾 ， 肋 间胀 满 ， 气 短息促 。 水结在里 ， 故脉沉 弦 。 在正 盛邪 实之 际 ， 可攻 逐水 饮 ， 使 胸胁之水从大小便泻下而去。本方应用的关键在于药物的制作、 煎服方法 ， 由于芫花、 甘遂、 大戟攻下逐水的有效成分不溶于水， 因此必须以丸散入药。 另外由于此三药药性强烈， 刺激消化道黏膜 ， 故用 10枚大枣煎浓汤 ， 冲服 芫 花 、 甘遂 、 大戟 的药 末 ， 可 以保 护 口腔 、 食 道 、 胃的黏膜 ， 使 药物 仅产 生 泻 下逐 水 作 用 ， 不致 引 起恶 心 、 呕吐等症状 。 芫 花 、 甘 遂 、 大戟散 剂 的制法 是 ， 三 药分别 研末 ， 过筛后 ， 分别称重， 各取等量混合， 体质强壮者服 1． 5～2g ， 瘦弱者服 0． 8～1g 。现代一般将药末装胶囊 (装胶囊时要注意清理胶囊外， 以免刺激消化道 ) ， 每个胶囊装药末约 0． 4g ， 第一次一般服用 4 个胶囊。 “若下后病不除者 ， 明 日更服加半钱 匕” 。 第 2 日服用时需要加量，一般一次增加两个胶囊 ， 由于药物可产生快速耐药性 ，如 果 第 2 日服 用 时 不加 量 则 不 能产 生 预 期 的 泻 下 作用 ， 在临 床一般 嘱 患者连 服 2 天 ， 第 1 天 服用 4 个胶囊 ， 第 2 天 服用 6 个胶 囊 ， 然 后 停 药休 息 1 周 ， 如 果胸水 未排 除 干净则 可继 续加量 用 药 1 次 。服 药时 间是“温 服之 ， 平旦 服 ”。晨起 空腹 服药 ， 药后 当有 “快利 ”数 次 ， 药后 2～3 个小时患者开始出现腹痛 ， 肠鸣腹泻 ， 一般腹泻 3～4 次即自行停止 ， 先为软便 ， 后为稀水样便 。“得快下利后 ， 糜粥 自养” 。 下利后宜少量多次服用大米粥以恢复 胃气 。本方药性峻烈 ， 易伤正气 ， 不宜连续服用 ， 更 不 能“ 日服 二次 ” 。 至于“夫有支饮家 ， 咳烦胸中痛者 ， 不卒死 ， 至一百日或一岁 ， 宜十枣汤” ， 指 的应该是慢性包裹性胸腔积液， 病程长， 患者体质已虚 ， 胸水难以速去， 用十枣汤效果亦不佳 。需要强调的是 ， 对于结核性疾病 ， 中医药有一定疗效 ， 但必须配合西药 ， 持续而不间断的抗痨治疗6～ 18 个 月 ， 才 能真正 治 愈 。 本方 还 可用 于结 核性 腹 膜炎腹水、 肝硬化腹水的治疗 ， 对于肝硬化腹水 ， 一般第1 次用药效果较好 ， 疗效可维持 1 个月左右 ， 以后再用则疗效逐渐降低 。对于癌性胸水 、 心力衰竭胸水 、 营养不 良性胸水 ， 以及已形成包裹之慢性胸膜炎胸水等 ， 均非 本方 所 宜 。 3、通 利二 便抗 心 衰 “ 膈间支饮 ， 其人 喘满 ， 心下痞坚 ， 面色黧黑 ， 其脉沉紧 ， 得之数十 日， 医吐下之不愈 ， 木防己汤主之 。 虚者即愈 ， 实 者 三 日复 发 ， 复 与不 愈 者 ， 宜 木 防 己汤 去 石膏加茯苓芒硝汤主之” 。其病机为水饮停于胸膈 间， 肺 胃气机受阻 ， 上逆为喘满 ， 壅滞于中则心下痞坚 。饮邪停聚， 气血不和， 荣卫失调 ， 则面色黧黑 ， 脉沉而紧。盖心下痞坚 ， 饮邪停聚 ， 原为实证 ， 可用逐饮峻剂， 使饮去则痞消， 但使用吐下诸法攻之不效 ， 皆由于正气已虚 。故用木防 己汤补虚清热 ， 散结行水。若服后轻快一时， 不久又复发者 ， 是饮 邪凝结成聚 ， 木防己汤已不能胜任 ，宜加用攻里利水之剂 ， 故去石膏加芒硝峻开坚结 ， 通利二便 ， 加茯苓通利水道 ， 使饮邪从前后二便分消。本证属支饮久病 ， 正虚邪实 ， 治 当扶正祛邪 ， 然攻补多少 ， 又须谨慎从事不可 冒失 。 在虚实难辨的情况下 ， 应该以虚为主， 先 以木防己汤补虚利水 ， 以探情况。 若是虚证 ，自可见功 ； 若进药后病势虽减 ， 但不久病复如故 ， 再服原方无效者 ， 说明病重 ， 必须温通破坚 ， 以散内结之饮邪 ，用木防己去石膏加芒硝茯苓汤治之 。 结合现代医学临床与实践 ， “其人喘满” 即端坐呼吸之态 ， “心下痞坚”乃肝脾肿大之象 ， “ 面色黧黑”是心力衰 竭 缺 氧 的紫 绀 面容 ， 以上 三 症 ， 叙 述 简 而 精 ， 实 为慢性 风 湿性 心 脏 病 、 肺原 性 心 脏 病伴 发 心 力 衰 竭 的 必有症状。 其它伴随症状如水肿、 小便不利 、 咳唾泡沫痰 、口舌干燥而不喜饮 、 舌绛唇青等也很常见 。病情危重 ，掌握虚实缓急 ， 是治疗成败的关键。 辨证是否可以使用木防己汤加减的要点 ， 是“脉沉紧” ， 说明虽已出现心力 衰竭 ， 但心搏尚有力量 ， 如果脉沉微或结代则非本方所宜。 当根据阴阳盛衰情况选用真武汤或生脉散等方 。 如认证准确 ， 本方疗效颇佳 。方 中芒硝可 以用到 30g ， 在本方中 ， 芒硝的利水作用是通过通利大便产生的 ， 作用和缓 ， 疗效肯定 ， 副作用小 ， 既不引起腹痛 ， 也不引起脱水 ， 因为芒硝的主要成分是硫酸钠 ， 其 中的钠离子可以起到维持水电解质平衡的作用。 关于防己， 其味苦辛性寒 ， 归肺、 膀胱经 。本品苦寒降利 ， 能清热利水 ， 善走下行 而泄下焦膀胱湿热 ， 尤宜于下肢水 肿， 小便不利者。由于马兜铃科 的广防己和陕西汉中产的汉中防己含有马兜铃酸 ， 有一定 的肾毒性 ， 在治疗本病 时不宜使用 。而 防 己科 的汉 防 己 (粉 防 己) 则 不 含 有 马兜 铃 酸 ， 而 且有 明确的利尿作用 ， 可以放心使用 。 慢 性支饮 ， 常见于肺心 病心力衰竭 ， 患者肝脾肿大， 腹水 ， 甚至全身水肿 ， 喘憋不能平 卧， 可 以用本方加黄芪、 苍术 、 白术 猪苓 、 茯苓、 葶苈子治疗 ， 常可收到 良好效果 。 ①： 王 某 ， 男 ， 29 岁 。 主诉 胸 闷 、 咳嗽 2 周 。患者2 周前无 明显诱 因出现胸胁满 闷不舒 ， 咳嗽 ， 少痰 ， 初起 未予 重视 ， 后 症 状逐 渐加 重 ， 遂来 就诊 。 刻 下症 见 ： 胸闷气憋 ， 咳嗽 ， 咳少 量 白痰 ， 易 咳 出 ， 不发 热 ， 疲乏 无力 ，纳少 ， 眠差 ， 二便调 。 舌红 、 苔薄黄腻 ， 脉滑细。 查体 ： 胸廓对称 ， 左中下肺 叩诊浊音 ， 右肺叩诊清音 ， 左中下肺听诊呼吸音消失 ， 右肺呼吸音正常 ， 未 闻及干湿哕音 。心率 72 次／ 分 ， 律齐 。 理化检查 ： X 线胸片提示： 左侧胸腔 积 液 ， B 超 提 示 ： 左 侧 胸 腔 大 量 胸 水 ， 最 深 处11． 9cm。结 核 菌 素试 验 ( PPD) 强 阳性 ， 血 沉 ( E SR )39mm／ h， 痰抗酸杆菌( 一) ， 抗结核抗体( + ) 。诊断： 结核性渗出性胸膜炎 。中医诊断 ： 悬饮 ， 饮停胁下。予异烟肼 、 利福平 、 乙胺丁醇三联抗痨治疗 。 因患者惧针 ， 故用十枣汤泻肺逐水 。 将等量的芫花、 甘遂、 大戟粉 ， 混合搅拌均匀 ， 装入空心胶囊 ， 每 日晨起用浓煎的大枣汤送下 ， 第 1 天服 4 粒 ， 以后每 日增加两粒 ， 连服 3 天。 药后患者每 日大便 3～4 次 ， 稀水样便 ， 3 天后复查 ， B 超提示 ： 左侧胸腔积液明显减少 ， 最深处 5． 1cm。停服十枣汤 3 天 ， 服用六君 子汤调养脾 胃， 再次连续服用 3 天，从每次服用 6 粒胶囊开始 ， 停药后复查 ， 胸水消失。 ②： 刘某 ， 女 ， 71 岁 。咳嗽、 咯痰反复发作 40余年 ， 伴 喘憋 3 年 余 ， 加重 3 天 。 患者 40 年前 因受 凉感 冒出现咳嗽、 咯痰等症状 ， 自服化痰止 咳药 物后症 状缓解 。 以后每年冬季反复发作。 3 年前患者受到农药气味刺激后咳嗽、 咯痰症状加重 ， 伴喘憋， 西医诊断为慢性支气管炎、 肺气肿 、 Ⅱ型呼吸衰竭、 肺原性心脏病、 全心 衰竭 、 心功能 Ⅲ级 ， 反复多次住院治疗 。 此次就诊 ， 咳嗽咳痰 ， 痰 量多 色 白质 黏 ， 不易 咯 出 ， 喘憋胸 闷 ， 夜 间 阵发性呼 吸困难 ， 头晕 ， 恶心 ， 纳呆 ， 脘腹胀满 ， 眠差 ， 小便少 ， 大便 不畅 。舌质 淡紫 ， 有瘀 斑 ， 舌苔少 ， 脉沉 弦 。查体 ： 血 压 130／ 80mmHg ， 口唇 紫 绀 ， 颈 静 脉 怒 张 ， 肝 颈静脉 回流征( + ) ， 桶状胸 ， 双肺叩诊呈过清音 ， 双中、 下肺可闻及中水泡音。 心音遥远 ， 心率 89次／ 分 ， 律齐 ， 双下肢水肿。理化检查 ： X 线胸部正位片 ， 慢性支气管炎并肺部感染 ， 肺大泡 ， 两侧胸膜肥厚粘连。 心脏彩超 ： 主动脉硬化， 左房肥大 ， 二尖瓣关闭不全， 右心肥大， 三尖瓣 关 闭不 全 ， 主 肺 动脉 增 宽 ， 肺 动脉 中度 高压 ， 右 心 功能 低下 。腹 部彩 超 ： 肝 大肝 瘀血 ， 胆囊 壁水 肿 ， 脾 大 ， 腹腔积液。中医诊断 ： 喘证； 虚实夹杂、 心 肾阳虚、 水凌心肺 。 由于久病 少 阴心 肾之 阳虚衰 ， 不能 制水 ， 寒水 上泛 ，则水饮凌心侵肺 。 治宜温阳益气， 利尿平喘。 方用木防己去 石 膏 加茯 苓芒 硝 汤加 减 ： 红 人 参 10g (另 煎 冲兑 ) ，桂枝 6g ， 汉防己 10 g ， 猪苓、 茯苓各 30g ， 生白术 15g ， 泽泻 10g ， 生姜 15g ， 炮 附子 10g ， 葶苈 子 30g(包 煎 ) ， 益母草 15g ， 芒硝 15g (分冲) 。 4 剂水煎服 。 服药后患者每 日大便 2～3 次， 不成形便 ， 药后腹胀 ， 双下肢水肿明显减轻 ， 夜问咳嗽， 喘息次数减少 ， 上方加炙紫菀 15g 、 款冬花 15g ， 又服 7 剂， 诸症 明显减轻 ， 继用上方加减治疗月余 ， 患者病情明显缓解而出院。 |
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