446www.tnb365.com糖尿病天地·临床2015年第9卷第9期
名刊速读/ResearchExpress
447www.tnb365.com糖尿病天地·临床2015年第9卷第9期
GuidelineInterpretation/指南解读
PanduruNM,SaraheimoM,ForsblomC,etal.Urinaryadiponectin
isanindependentpredictorofprogressiontoend-stagerenaldiseasein
patientswithtype1diabetesanddiabeticnephropathy.DiabetesCare,
2015,38(5):883-890.
D
iabetesCare杂志发表一篇论著,提出尿脂联
素(uADP)可作为1型糖尿病肾病(diabetic
nephropathy,DN)进展的可靠预测因子。
这项前瞻性随访研究的参与者来自Finnish
DiabeticNephropathyStudy(FinnDiane)研究,
自1998年1月至2002年12月,包括2090名1型糖尿病
患者,对照组为111名无糖尿病者,中位随访期5.8
(4.4~6.9)年。研究中测定受试者uADP水平。肾功能分
期根据尿白蛋白排泄率(albuminexcretionrate,AER),
分为正常AER、微量白蛋白尿期和大量白蛋白尿期。
终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)定义为
患者需要透析或肾移植。以CKD-EPI公式估算肾小
球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,
eGFR)。DN进展定义为AER分期的进展,或从大
量白蛋白尿进展为ESRD。以不同的Cox回归分析和
竞争风险模型评估uADP对DN进展的预测价值。通
过ROC曲线下面积、综合鉴别能力指数(integrated
discriminationimprovement,IDI)、净重新分类指数
(netreclassificationimprovement,NRI)和其它统计指
数评估在AER或eGFR基础上加测uADP的预测价值。
并对uADP的影响因素进行多元回归分析。
在随访期内,AER正常的1451例患者中,101例进
展至微量白蛋白尿,319例微量白蛋白尿阶段的患者,
有42例进展至大量白蛋白尿阶段,320例大量白蛋白尿
吴佩文杨立勇
福建医科大学附属第一医院内分泌科
尿脂联素水平是1型糖尿病肾病进展为终末期肾病
的独立预测因子
doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.004
UrinaryAdiponectinIsanIndependentPredictorofProgression
toEnd-StageRenalDiseaseinPatientsWithType1Diabetesand
DiabeticNephropathy
阶段的患者,有71例进展至ESRD。uADP浓度在AER
正常的糖尿病患者中比无糖尿病对照组高(0.56mg/
gvs.0.34mg/g,P<0.0001),随着DN分期的进展,
uADP浓度也明显增加(P<0.0001),而且,DN有进展
的患者uADP浓度明显高于DN无进展的患者。
结果显示,uADP是DN从大量白蛋白尿阶段进展
为ESRD的独立预测因子(危险比1.60,P<0.001),
比AER的预测能力更强(P=0.04),与eGFR相当
(P=0.79)。研究还发现,uADP与AER(NRI0.794,
P=0.03;IDI0.115,P<0.0001)或eGFR(NRI0.637,
P<0.001;IDI0.087,P<0.0001)联合,比单独检
测AER或eGFR显著增加预测价值。在DN的各个阶
段,uADP的影响因素包括血糖控制、肾小管损伤和
AER。
这项研究提示,对于1型糖尿病患者,uADP是DN
从大量白蛋白尿阶段进展为ESRD的独立预测因子,在
检测AER或eGFR基础上,加测uADP可以显著提高预
测准确性。
专家点评
孙亚东教授:ESRD是1型糖尿病的严重不良结
局,以往主要依靠AER和/或eGFR进行预测,本文的
研究发现uADP亦可作为独立的预测因子,且预测能
力强于AER而与eGFR相当,鉴于uADP的检测方法比
较简单,因此有望成为有效而便捷的ESRD临床评估指
标,同时其与AER和eGFR的联合检测将进一步提高预
测能力。我们期待更多的相关研究面世,尤其是中国
人的资料,以便指导我国的糖尿病临床实践。
糖尿病肾病的诊断和防治
—
中国糖尿病肾病诊断和治疗的专家共识解读
doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.09.005
胡仁明
复旦大学附属华山医院
我
国已是世界第一糖尿病大国,也是糖尿病肾
脏病变大国。近几年我国糖尿病肾脏病研究
论文的数量和质量明显提高:2014年全球发表有关糖
尿病肾病的论文1528篇,其中美国发表733,我国居第
二(303),日本第三(136)。但是我国糖尿病导致
肾功能衰竭而透析的比例还在快速增长。因此,我们还
需加强对糖尿病肾病防治的研究,特别是加强糖尿病早
期肾病的筛查,为此,中华医学会糖尿病学分会微血管
并发症学组组织内分泌和肾脏专家起草“糖尿病肾病诊
断和治疗的专家共识”并在2014年11月中华糖尿病杂
志发表。在起草共识的过程中,不少同行专家提出了建
议和不同的看法,借此机会笔者就有关问题谈谈认识。
糖尿病肾病的定义、筛查和诊断
(一)糖尿病肾病的定义
糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤,以往用
DN(diabeticnephropathy)表示,2007年美国肾
脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南
[1]
,简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD(diabetic
kidneydisease)取代DN。2014年美国糖尿病协会
(ADA)与NKF达成共识,认为DKD是指由糖尿病
引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率(GFR)
低于60ml·min
-1
·1.73m
-2
或尿白蛋白/肌酐比值
(ACR)高于30mg/g持续超过3个月。
(二)筛查早期糖尿病肾病的方法和指标
1白蛋白尿
虽然微量白蛋白尿的增加不仅反映肾小球和肾小管
功能的损伤,同时也反映全身血管内皮的损害,在其他
代谢性慢性低度炎症疾病(如动脉粥样硬化、肥胖等)
及一些免疫性疾病(风湿性关节炎)者微量白蛋白尿也
增加,笔者认为微量白蛋白尿可能是慢性低度炎症的指
标。但是微量白蛋白尿仍然是糖尿病肾病常用的最早期
的临床监测指标之一,也是糖尿病肾病治疗效果判断的
主要指标。研究结果显示,微量白蛋白尿正常高值也有
临床参考价值。许多因素可增加微量白蛋白尿,如发
热、感染等。
2微量白蛋白尿/肌酐比值(ACR)
除非大量蛋白尿或严重肾功能损伤的患者,通常肌
酐以恒定的速度经肾脏通过尿液排出,所以尿肌酐与尿
量密切相关,采用尿肌酐做校正可去除尿量对尿白蛋白
DiagnosisandManagementofDiabeticNephropathy
胡仁明教授、医学博士、博士
研究生导师,复旦大学内分泌糖尿病
研究所所长,复旦大学附属华山医院
内科资深教授;中华医学会糖尿病学
分会委员、糖尿病微血管并发症学组
组长,亚洲糖尿病微血管并发症研究
学会主席,中国胰岛功能研究组副组
长,上海市医师协会理事,上海市糖
尿病学会微血管并发症学组组长。
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指南解读/GuidelineInterpretation
449www.tnb365.com糖尿病天地·临床2015年第9卷第9期
GuidelineInterpretation/指南解读
排泄量的影响,因此ACR能更正确地反映肾功能的状
态。大多数指南提倡测定ACR。
3肾小球滤过率(GFR)
研究证实GFR与糖尿病肾病的严重程度及肌酐密
切相关,提示GFR反映糖尿病肾病的病变程度优于白
蛋白尿。经典的GFR测定为同位素测定,现多采用血
浆肌酐计算的方法(eGFR),如改良的MDRD。许多国
家的指南都建议每年糖尿病患者检测eGFR。eGFR不
仅应用于CKD的分类,且广泛地作为判断药物对肾脏
毒副作用的指标,因此受到临床医生的青睐。
4病理检查
糖尿病主要引起肾小球病变,表现为肾小球系膜增
生、基底膜增厚和K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节
等,是病理诊断的主要依据。糖尿病还可以引起肾小
管间质、肾微血管病变,如肾间质纤维化、肾小管萎
缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等,这些改变亦
可由其他病因引起,在诊断时仅作为辅助指标。既往2
型糖尿病导致的肾脏损害参考1型糖尿病所致肾损害分
为5期,每期在病理上有一定的特征。Ⅰ期:肾小球高
滤过,肾脏体积增大;Ⅱ期:间断微量白蛋白尿,患
者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常
(男<2.5mg/mmol,女<3.5mg/mmol),病理检
查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质
轻度增宽;Ⅲ期:早期糖尿病肾病期,以持续性微量
白蛋白尿为标志,ACR为2.5~30mg/mmol(男),
3.5~30mg/mmol(女),病理检查GBM增厚及系膜
基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变;Ⅳ期:临床糖
尿病肾病期,显性白蛋白尿,ACR>30mg/mmol,部
分可表现为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,部
分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化;Ⅴ期:
肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾脏病变的一种重要类
型。病理检查在排除非糖尿病性肾病时具有重要参考价
值。以下情况应考虑非糖尿病肾病:糖尿病病程较短;
单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿;短期内肾功能迅速恶
化;不伴视网膜病变;突然出现水肿和大量蛋白尿而肾
功能正常;显著肾小管功能减退;合并明显的异常管
型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别。
(三)糖尿病肾病的诊断
1慢性肾脏病(CKD)
2007年美国肾脏病专家提出了CKD的概念、临
床诊断和分型,ADA随后建议糖尿病者需每年检测
CKD。CKD反映了各种原因导致的肾脏损伤,因此对
于筛查糖尿病肾病具有重要价值。临床华山研究组研
究证明CKD3期病人中20%~30%微量白蛋白尿正常。
CKD1-2期病人可能微量白蛋白尿增加,但是GFR正
常。
[2]
因此可以理解CKD的优势在于综合了微量白蛋白
表1慢性肾病的肾功能分期
CKD分期特点描述GFR(ml·min
-1
·1.73m
-2
)
1期GFR增加或正常伴肾脏损伤
a
≥90
2期GFR轻度降低伴肾脏损伤
a
60~89
3期
3aGFR轻中度降低45~59
3bGFR中重度降低30~44
4期GFR重度降低15~29
5期肾衰竭<15或透析
注:CKD,慢性肾脏病;GFR,肾小球滤过率;a,肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常。
尿和GFR测定的长处。所以糖尿病者每年必须检测白
蛋白尿及EGFR并评估CKD。表1为CKD分期。
2糖尿病肾脏病(DKD,表2)
2007美国肾病专家基于白蛋白尿和视网膜病变是否
存在提出了DKD的临床诊断,即2型糖尿病者大量白蛋
白尿或微量白蛋白尿并发视网膜病变者可诊断DKD,
美国糖尿病协会(ADA)于2014年发布专家共识
[3]
认同上
述DKD的概念和诊断。中国专家经过多次研讨,基于
慢性肾病CKDG3a-5期的2型糖尿病患者中正常白蛋
白尿者占20%~50%,GFR与2型糖尿病肾病病理分级
(2010年Tervaert分级标准)呈线性负相关,认为GFR
联合糖尿病视网膜病变可增加诊断效能,其诊断的患者
中部分为尿白蛋白正常。GFR是CKD分期诊断的主要
依据,因此我们在编写共识时提出了DKD诊断的新方
案:2型糖尿病并发视网膜病变及任何一期CKD即可考
虑DKD的诊断。新诊断方案鼓励加强eGFR和CKD的筛
查,有利于早期糖尿病肾病的诊断和防治。
3DKD是否应该替代DN
两者均反映糖尿病所导致的肾脏病变。依据1型糖
尿病的白蛋白尿的状况,提出DN的分型和诊断并一直
延用至今。DN的主要不足之处是仅依赖白蛋白的排量
来诊断和分型,而忽略了GFR及其它微血管并发症的
参考价值。因此笔者认为DKD应该替代DN,当然在此
之前需探讨和完善DKD诊断的标准,要排除其他原因
导致肾损伤。
糖尿病肾病的生活方式干预
近期研究证明控制多种危险因素(降糖、降脂、降
压并注意生活干预后)糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的
比例明显下降,生存率明显增加。因此,在糖尿病肾病
早期对患者饮食、运动、用药进行指导,使患者掌握糖
尿病肾病的相关知识,自觉采取健康生活行为能明显地
减少和延缓糖尿病肾病的发生。体育锻炼和饮食疗法是
糖尿病肾病治疗的两大基石。忽视这两样,仅使用任何
药物那么不可能成功控制住病情。
(一)医学营养
合理计划饮食低盐、低蛋白、低胆固醇、低脂肪
饮食是糖尿病肾病的饮食原则。
(1)总能量和碳水化合物的摄入:总能量控制
在每天每公斤体重125.5~146.5kJ,但肥胖的2型糖
尿病患者需适当限制热能(总热量摄入可比上述推荐
量减少1046~2092kJ/d),直到达到标准体重。在控
制总热能的基础上,合理分配糖、脂肪和蛋白质的比
例。糖类应占总能量60%~70%;限制脂肪(包括植物
油),使其占总热能的20%~25%;蛋白质占总热能的
15%~20%。适当增加一定量的膳食纤维,能增加食
物的黏稠度,有助于延缓胃排空速度,延缓葡萄糖的吸
收,有利于改善餐后血糖浓度,减少高胰岛素血症。
(2)蛋白质摄入:高蛋白摄入(超过总热量20%)
与轻度肾损伤糖尿病患者中肾功能的下降
[4]
、糖尿病合
表2糖尿病肾病临床诊断
糖尿病肾病临床诊断线索
NKF-K/DOQI指南标准
在大部分糖尿病患者中,出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的:
(1)大量白蛋白尿
(2)糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿
(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿
中华医学会糖尿病学分会
微血管并发症学组工作建议
(1)大量白蛋白尿
(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期CKD
(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿
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指南解读/GuidelineInterpretation
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GuidelineInterpretation/指南解读
排泄量的影响,因此ACR能更正确地反映肾功能的状
态。大多数指南提倡测定ACR。
3肾小球滤过率(GFR)
研究证实GFR与糖尿病肾病的严重程度及肌酐密
切相关,提示GFR反映糖尿病肾病的病变程度优于白
蛋白尿。经典的GFR测定为同位素测定,现多采用血
浆肌酐计算的方法(eGFR),如改良的MDRD。许多国
家的指南都建议每年糖尿病患者检测eGFR。eGFR不
仅应用于CKD的分类,且广泛地作为判断药物对肾脏
毒副作用的指标,因此受到临床医生的青睐。
4病理检查
糖尿病主要引起肾小球病变,表现为肾小球系膜增
生、基底膜增厚和K-W(Kimmelstiel-Wilson)结节
等,是病理诊断的主要依据。糖尿病还可以引起肾小
管间质、肾微血管病变,如肾间质纤维化、肾小管萎
缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等,这些改变亦
可由其他病因引起,在诊断时仅作为辅助指标。既往2
型糖尿病导致的肾脏损害参考1型糖尿病所致肾损害分
为5期,每期在病理上有一定的特征。Ⅰ期:肾小球高
滤过,肾脏体积增大;Ⅱ期:间断微量白蛋白尿,患
者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常
(男<2.5mg/mmol,女<3.5mg/mmol),病理检
查可发现肾小球基底膜(GBM)轻度增厚及系膜基质
轻度增宽;Ⅲ期:早期糖尿病肾病期,以持续性微量
白蛋白尿为标志,ACR为2.5~30mg/mmol(男),
3.5~30mg/mmol(女),病理检查GBM增厚及系膜
基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变;Ⅳ期:临床糖
尿病肾病期,显性白蛋白尿,ACR>30mg/mmol,部
分可表现为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,部
分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化;Ⅴ期:
肾衰竭期。糖尿病肾病为慢性肾脏病变的一种重要类
型。病理检查在排除非糖尿病性肾病时具有重要参考价
值。以下情况应考虑非糖尿病肾病:糖尿病病程较短;
单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿;短期内肾功能迅速恶
化;不伴视网膜病变;突然出现水肿和大量蛋白尿而肾
功能正常;显著肾小管功能减退;合并明显的异常管
型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别。
(三)糖尿病肾病的诊断
1慢性肾脏病(CKD)
2007年美国肾脏病专家提出了CKD的概念、临
床诊断和分型,ADA随后建议糖尿病者需每年检测
CKD。CKD反映了各种原因导致的肾脏损伤,因此对
于筛查糖尿病肾病具有重要价值。临床华山研究组研
究证明CKD3期病人中20%~30%微量白蛋白尿正常。
CKD1-2期病人可能微量白蛋白尿增加,但是GFR正
常。
[2]
因此可以理解CKD的优势在于综合了微量白蛋白
表1慢性肾病的肾功能分期
CKD分期特点描述GFR(ml·min
-1
·1.73m
-2
)
1期GFR增加或正常伴肾脏损伤
a
≥90
2期GFR轻度降低伴肾脏损伤
a
60~89
3期
3aGFR轻中度降低45~59
3bGFR中重度降低30~44
4期GFR重度降低15~29
5期肾衰竭<15或透析
注:CKD,慢性肾脏病;GFR,肾小球滤过率;a,肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常。
尿和GFR测定的长处。所以糖尿病者每年必须检测白
蛋白尿及EGFR并评估CKD。表1为CKD分期。
2糖尿病肾脏病(DKD,表2)
2007美国肾病专家基于白蛋白尿和视网膜病变是否
存在提出了DKD的临床诊断,即2型糖尿病者大量白蛋
白尿或微量白蛋白尿并发视网膜病变者可诊断DKD,
美国糖尿病协会(ADA)于2014年发布专家共识
[3]
认同上
述DKD的概念和诊断。中国专家经过多次研讨,基于
慢性肾病CKDG3a-5期的2型糖尿病患者中正常白蛋
白尿者占20%~50%,GFR与2型糖尿病肾病病理分级
(2010年Tervaert分级标准)呈线性负相关,认为GFR
联合糖尿病视网膜病变可增加诊断效能,其诊断的患者
中部分为尿白蛋白正常。GFR是CKD分期诊断的主要
依据,因此我们在编写共识时提出了DKD诊断的新方
案:2型糖尿病并发视网膜病变及任何一期CKD即可考
虑DKD的诊断。新诊断方案鼓励加强eGFR和CKD的筛
查,有利于早期糖尿病肾病的诊断和防治。
3DKD是否应该替代DN
两者均反映糖尿病所导致的肾脏病变。依据1型糖
尿病的白蛋白尿的状况,提出DN的分型和诊断并一直
延用至今。DN的主要不足之处是仅依赖白蛋白的排量
来诊断和分型,而忽略了GFR及其它微血管并发症的
参考价值。因此笔者认为DKD应该替代DN,当然在此
之前需探讨和完善DKD诊断的标准,要排除其他原因
导致肾损伤。
糖尿病肾病的生活方式干预
近期研究证明控制多种危险因素(降糖、降脂、降
压并注意生活干预后)糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的
比例明显下降,生存率明显增加。因此,在糖尿病肾病
早期对患者饮食、运动、用药进行指导,使患者掌握糖
尿病肾病的相关知识,自觉采取健康生活行为能明显地
减少和延缓糖尿病肾病的发生。体育锻炼和饮食疗法是
糖尿病肾病治疗的两大基石。忽视这两样,仅使用任何
药物那么不可能成功控制住病情。
(一)医学营养
合理计划饮食低盐、低蛋白、低胆固醇、低脂肪
饮食是糖尿病肾病的饮食原则。
(1)总能量和碳水化合物的摄入:总能量控制
在每天每公斤体重125.5~146.5kJ,但肥胖的2型糖
尿病患者需适当限制热能(总热量摄入可比上述推荐
量减少1046~2092kJ/d),直到达到标准体重。在控
制总热能的基础上,合理分配糖、脂肪和蛋白质的比
例。糖类应占总能量60%~70%;限制脂肪(包括植物
油),使其占总热能的20%~25%;蛋白质占总热能的
15%~20%。适当增加一定量的膳食纤维,能增加食
物的黏稠度,有助于延缓胃排空速度,延缓葡萄糖的吸
收,有利于改善餐后血糖浓度,减少高胰岛素血症。
(2)蛋白质摄入:高蛋白摄入(超过总热量20%)
与轻度肾损伤糖尿病患者中肾功能的下降
[4]
、糖尿病合
表2糖尿病肾病临床诊断
糖尿病肾病临床诊断线索
NKF-K/DOQI指南标准
在大部分糖尿病患者中,出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的:
(1)大量白蛋白尿
(2)糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿
(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿
中华医学会糖尿病学分会
微血管并发症学组工作建议
(1)大量白蛋白尿
(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期CKD
(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿
guide.medlive.cn
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指南解读/GuidelineInterpretation
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GuidelineInterpretation/指南解读
并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。因此糖
尿病肾病患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日
摄入量,不超过总热量的15%。微量白蛋白尿者每千
克体重应控制在0.8~1.0g,显性蛋白尿者及肾功能损
害者应控制在0.6~0.8g,但大量蛋白尿(>3g/d)患
者,则要适度增加蛋白的摄入量,每千克体重应控制在
1.0~1.5g或以上,以免发生营养不良,加速肾损害进
展。透析患者由于透析时丢失一部分氨基酸、多肽和
少量血液,所以透析患者的蛋白摄入量要比非透析患者
多,一般以每日每千克体重1.2~1.5g左右为好,并应
选择50%以上的高级蛋白食物,如鱼、瘦肉、牛奶、
鸡蛋等。低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代
谢,降低肾脏高灌注、高滤过代谢的病理损害,减少胍
类物质的形成,减轻微血管损伤,减轻胰岛素抵抗,改
善脂肪代谢等,对糖尿病肾病患者产生较好的预后。
(3)脂肪摄入:长期高脂饮食可导致肾小球胶原
纤维的增生,促进炎症的发生、发展以及全身脏器的
损伤。当糖尿病并发肾病时,由于脂代谢紊乱,血脂
水平升高,加速肾动脉硬化的发生和发展,因此,必
须严格控制脂肪的摄入量,一般控制在每天每公斤体
重0.6g,约占每日总热量的20%~25%(包括烹调用
油和食物中所含的脂肪)或更低。尽可能选用花生油、
大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含不饱和脂肪酸的植
物油,但每日植物油的摄入也应控制在50g以下。美国
胆固醇教育计划推荐由脂肪提供的能量不超过总量的
30%,其中饱和脂肪与多聚不饱和脂肪分别提供的能量
不超过10%,剩余的由单不饱和脂肪提供,同时每日
饮食摄入胆固醇不超过0.3g,血清低密度脂蛋白升高
时,饱和脂肪酸小于总能量的7%,避免进食胆固醇及
饱和脂肪酸含量高的食物,如硬果类(花生、瓜子、核
桃、开心果等),胆固醇摄入少于0.2g。
(4)钠盐摄入:WHO在正常人群推荐的食盐摄
入量为6g/d,糖尿病肾病时,每日食盐的摄入量应在
3g以下,同时酱油也不能摄入过多,6ml酱油约等于1g
盐的量。不但要限制烹调用盐,同时还应避免所有含盐
量高的食物,如腌制品、熏干制品、咸菜等。
(5)维生素、微量元素摄入:糖尿病肾病患者
应注意补充水溶性维生素,如维生素C、维生素B等,
尤其是有周围神经病变者应多食含B族维生素的食
物。同时应多摄入牛奶等含钙丰富的食物,以防肾脏
损伤时维生素D3的合成能力减退,影响钙的吸收。
根据化验结果对待含钾食物,每日尿量大于1500ml
和血钾正常时,不必限制钾的摄入,可以随意选择蔬
菜。高血钾时,适当限制含钾高的食物,每日低于
1500~2000mg。慢性肾衰患者的肾功能受损,引起血
磷升高,高磷血症进一步损害肾脏,并继发低血钙、甲
状旁腺功能亢进。所以,应避免摄入含磷丰富的食物。
低磷有助于延缓肾衰的进展,防止甲状旁腺功能亢进,
饮食中应避免含磷较高的食物,如动物内脏、坚果等。
(二)科学规律运动
长期以来对肾病患者多倾向于限制其运动,这是因
为急性运动会导致肾血流量和肾小球滤过率下降,使肾
病患者的肾脏病变进一步恶化。但是近年来许多研究证
明运动训练对改善慢性肾病患者的心血管功能、高血
压、高脂血症及贫血有一定的好处,而且还能增加这些
患者的最大耗氧量,增强体力,提高其营养状况和生活
质量。流行病学研究显示缺乏体育锻炼是慢性肾脏疾病
和有关并发症发生发展的独立危险因素。在对糖尿病、
高血压、心血管疾病患者的研究中,缺乏运动的人患
慢性肾脏疾病的风险比对照组高10倍。早期的研究表
明,长期游泳运动训练能减轻肾损害模型的尿蛋白排泄
量,从而延缓肾损害的进展。通常,在肾脏疾病的早
期,血生化异常出现之前,身体适应性就已经下降,而
到了透析阶段达到最低点。慢性肾病(CKD)2~3期
的65岁以上患者,增加运动可以使肾损害降低37%。
慢性肾病3~5期的患者,长期缺乏运动,以及血透期间
要求保持休息的姿态,大约占据500~800h/年,这种
不运动状态使得患者的运动能力进一步降低,肾功能也
更加低下,导致这类患者,尤其是终末期肾衰竭患者生
活质量的下降和病死率增加。研究表明,在透析期间,
进行适当的锻炼可以提高生活质量,增加睡眠质量,减
轻身体疼痛或厌食症,产生积极有益的效果并且减少抑
郁症状的发生。
糖尿病肾脏疾病患者运动干预的主要目标是提高生
理储备能力,增强肌肉力量和减少身体功能的局限性
(或尽可能长时间阻止病情恶化),减少慢性肾病症状出
现的次数以及降低慢性肾病症状的严重程度,预防心血
管并发症。许多临床研究显示运动训练对于降低终末期
肾衰竭患者的心血管危险事件发生,改善炎症及内皮功
能都有好处。同时,运动训练有利于提高这些患者的体
力及生活质量,改善糖脂质代谢。运动训练使慢性肾脏
病患者骨骼肌纤维数量显著增加,肌肉力量和强度呈现
不同程度的改善。在终末期肾脏病患者,有氧运动能有
效改善肌肉萎缩及肌纤维肥大,从而改变终末期肾脏病
患者的肌肉耐力及最大运动能力。
由于大多数慢性肾病患者都伴随有心血管和代谢性
疾病,在开始运动之前,首先应该常规评估患者的运动
能力、心血管危险因子及身体机能等,必要时需进行运
动试验和心肺功能试验,检测心电图、心率、血压、最
大耗氧量和血乳酸水平,这样有利于设定适于不同患者
的个体化的运动训练方案。每周3次或3次以上的长期低
至中等度运动强度的有氧运动训练对慢性肾病患者是安
全有效的,方式应以步行和踏车等为主。开始时以相对
低运动强度持续10~20min,逐步根据耐受性增加运动
强度和持续时间,以免运动导致受伤及训练中断。
总之,慢性肾脏病患者运动康复训练首先旨在恢复
进行日常活动的能力,然后逐渐增加功能容量使得慢性
肾脏病患者在日常活动中不过早感到疲劳。建议终末期
肾脏病患者在透析前进行康复训练,选择个体化的运动
模式、运动强度和时间,持之以恒的进行,才能获得最
大、最持久的临床益处。关于长期运动的肾保护作用的
机制还不是很明确,可能是通过改善系统高血压及肾小
球内高血压,改善糖脂质代谢等从而对抑制肾功能的恶
化起到了重要的作用。
综上所述,对于糖尿病肾脏病患者给予必要的饮食
运动干预,能延缓糖尿病肾病的发展。但如何在实施饮
食疗法的同时避免营养不良的发生,实施运动干预的同
时避免引起骨骼肌肉的损伤、心律失常、心肌缺血等不
良心血管事件的发生,这需要医生、护士、营养师、患
者及患者家属的共同参与。
(三)戒烟
吸烟不仅是糖尿病发生的危险因素,也是糖尿病肾
病发生和发展的独立危险因素,所以糖尿病肾病患者必
须戒烟。
糖尿病肾病的药物防治
糖尿病肾病的防治分为三个阶段:第一阶段为糖尿
病肾病的预防,对重点人群进行糖尿病筛查,发现糖耐
量受损或空腹血糖受损的患者,采取改变生活方式、控
制血糖等措施,预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二
阶段为糖尿病肾病早期治疗,出现微量白蛋白尿的糖尿
病患者,予以糖尿病肾病治疗,减少或延缓大量蛋白尿
的发生。第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进
展,治疗并发症,出现肾功能不全者考虑肾脏替代。在
糖尿病肾病防治过程中需要降糖、降脂、降压等。
(一)控制血糖
糖尿病肾病患者的血糖控制目标应遵循个体化原
则。
糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7%,对中老年患
者,HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。由
于慢性肾病患者的红细胞寿命缩短,HbA1c可能被低
估。在CKD4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白
蛋白反映血糖控制水平更可靠。另外各种降糖药应根
据eGFR调整用量(表3)。一般而言,大部分降糖药
在CKD3a之前应用是安全的,少数降糖药(如那格列
奈、瑞格列奈、利格利汀等)在CKD5病人应用无需减
量。
(二)控制血压
糖尿病患者血压控制目标为140/90mmHg,对年
轻患者或合并肾病者血压控制目标为130/80mmHg。
本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预
防,也不推荐联合使用ACEI和ARB。降血压药物调整
剂量参考见表4。
(三)血脂控制
糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血LDL-C
>3.38mmol/L(130mg/dl),甘油三酯(TG)>
guide.medlive.cn
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指南解读/GuidelineInterpretation
451www.tnb365.com糖尿病天地·临床2015年第9卷第9期
GuidelineInterpretation/指南解读
并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。因此糖
尿病肾病患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日
摄入量,不超过总热量的15%。微量白蛋白尿者每千
克体重应控制在0.8~1.0g,显性蛋白尿者及肾功能损
害者应控制在0.6~0.8g,但大量蛋白尿(>3g/d)患
者,则要适度增加蛋白的摄入量,每千克体重应控制在
1.0~1.5g或以上,以免发生营养不良,加速肾损害进
展。透析患者由于透析时丢失一部分氨基酸、多肽和
少量血液,所以透析患者的蛋白摄入量要比非透析患者
多,一般以每日每千克体重1.2~1.5g左右为好,并应
选择50%以上的高级蛋白食物,如鱼、瘦肉、牛奶、
鸡蛋等。低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代
谢,降低肾脏高灌注、高滤过代谢的病理损害,减少胍
类物质的形成,减轻微血管损伤,减轻胰岛素抵抗,改
善脂肪代谢等,对糖尿病肾病患者产生较好的预后。
(3)脂肪摄入:长期高脂饮食可导致肾小球胶原
纤维的增生,促进炎症的发生、发展以及全身脏器的
损伤。当糖尿病并发肾病时,由于脂代谢紊乱,血脂
水平升高,加速肾动脉硬化的发生和发展,因此,必
须严格控制脂肪的摄入量,一般控制在每天每公斤体
重0.6g,约占每日总热量的20%~25%(包括烹调用
油和食物中所含的脂肪)或更低。尽可能选用花生油、
大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含不饱和脂肪酸的植
物油,但每日植物油的摄入也应控制在50g以下。美国
胆固醇教育计划推荐由脂肪提供的能量不超过总量的
30%,其中饱和脂肪与多聚不饱和脂肪分别提供的能量
不超过10%,剩余的由单不饱和脂肪提供,同时每日
饮食摄入胆固醇不超过0.3g,血清低密度脂蛋白升高
时,饱和脂肪酸小于总能量的7%,避免进食胆固醇及
饱和脂肪酸含量高的食物,如硬果类(花生、瓜子、核
桃、开心果等),胆固醇摄入少于0.2g。
(4)钠盐摄入:WHO在正常人群推荐的食盐摄
入量为6g/d,糖尿病肾病时,每日食盐的摄入量应在
3g以下,同时酱油也不能摄入过多,6ml酱油约等于1g
盐的量。不但要限制烹调用盐,同时还应避免所有含盐
量高的食物,如腌制品、熏干制品、咸菜等。
(5)维生素、微量元素摄入:糖尿病肾病患者
应注意补充水溶性维生素,如维生素C、维生素B等,
尤其是有周围神经病变者应多食含B族维生素的食
物。同时应多摄入牛奶等含钙丰富的食物,以防肾脏
损伤时维生素D3的合成能力减退,影响钙的吸收。
根据化验结果对待含钾食物,每日尿量大于1500ml
和血钾正常时,不必限制钾的摄入,可以随意选择蔬
菜。高血钾时,适当限制含钾高的食物,每日低于
1500~2000mg。慢性肾衰患者的肾功能受损,引起血
磷升高,高磷血症进一步损害肾脏,并继发低血钙、甲
状旁腺功能亢进。所以,应避免摄入含磷丰富的食物。
低磷有助于延缓肾衰的进展,防止甲状旁腺功能亢进,
饮食中应避免含磷较高的食物,如动物内脏、坚果等。
(二)科学规律运动
长期以来对肾病患者多倾向于限制其运动,这是因
为急性运动会导致肾血流量和肾小球滤过率下降,使肾
病患者的肾脏病变进一步恶化。但是近年来许多研究证
明运动训练对改善慢性肾病患者的心血管功能、高血
压、高脂血症及贫血有一定的好处,而且还能增加这些
患者的最大耗氧量,增强体力,提高其营养状况和生活
质量。流行病学研究显示缺乏体育锻炼是慢性肾脏疾病
和有关并发症发生发展的独立危险因素。在对糖尿病、
高血压、心血管疾病患者的研究中,缺乏运动的人患
慢性肾脏疾病的风险比对照组高10倍。早期的研究表
明,长期游泳运动训练能减轻肾损害模型的尿蛋白排泄
量,从而延缓肾损害的进展。通常,在肾脏疾病的早
期,血生化异常出现之前,身体适应性就已经下降,而
到了透析阶段达到最低点。慢性肾病(CKD)2~3期
的65岁以上患者,增加运动可以使肾损害降低37%。
慢性肾病3~5期的患者,长期缺乏运动,以及血透期间
要求保持休息的姿态,大约占据500~800h/年,这种
不运动状态使得患者的运动能力进一步降低,肾功能也
更加低下,导致这类患者,尤其是终末期肾衰竭患者生
活质量的下降和病死率增加。研究表明,在透析期间,
进行适当的锻炼可以提高生活质量,增加睡眠质量,减
轻身体疼痛或厌食症,产生积极有益的效果并且减少抑
郁症状的发生。
糖尿病肾脏疾病患者运动干预的主要目标是提高生
理储备能力,增强肌肉力量和减少身体功能的局限性
(或尽可能长时间阻止病情恶化),减少慢性肾病症状出
现的次数以及降低慢性肾病症状的严重程度,预防心血
管并发症。许多临床研究显示运动训练对于降低终末期
肾衰竭患者的心血管危险事件发生,改善炎症及内皮功
能都有好处。同时,运动训练有利于提高这些患者的体
力及生活质量,改善糖脂质代谢。运动训练使慢性肾脏
病患者骨骼肌纤维数量显著增加,肌肉力量和强度呈现
不同程度的改善。在终末期肾脏病患者,有氧运动能有
效改善肌肉萎缩及肌纤维肥大,从而改变终末期肾脏病
患者的肌肉耐力及最大运动能力。
由于大多数慢性肾病患者都伴随有心血管和代谢性
疾病,在开始运动之前,首先应该常规评估患者的运动
能力、心血管危险因子及身体机能等,必要时需进行运
动试验和心肺功能试验,检测心电图、心率、血压、最
大耗氧量和血乳酸水平,这样有利于设定适于不同患者
的个体化的运动训练方案。每周3次或3次以上的长期低
至中等度运动强度的有氧运动训练对慢性肾病患者是安
全有效的,方式应以步行和踏车等为主。开始时以相对
低运动强度持续10~20min,逐步根据耐受性增加运动
强度和持续时间,以免运动导致受伤及训练中断。
总之,慢性肾脏病患者运动康复训练首先旨在恢复
进行日常活动的能力,然后逐渐增加功能容量使得慢性
肾脏病患者在日常活动中不过早感到疲劳。建议终末期
肾脏病患者在透析前进行康复训练,选择个体化的运动
模式、运动强度和时间,持之以恒的进行,才能获得最
大、最持久的临床益处。关于长期运动的肾保护作用的
机制还不是很明确,可能是通过改善系统高血压及肾小
球内高血压,改善糖脂质代谢等从而对抑制肾功能的恶
化起到了重要的作用。
综上所述,对于糖尿病肾脏病患者给予必要的饮食
运动干预,能延缓糖尿病肾病的发展。但如何在实施饮
食疗法的同时避免营养不良的发生,实施运动干预的同
时避免引起骨骼肌肉的损伤、心律失常、心肌缺血等不
良心血管事件的发生,这需要医生、护士、营养师、患
者及患者家属的共同参与。
(三)戒烟
吸烟不仅是糖尿病发生的危险因素,也是糖尿病肾
病发生和发展的独立危险因素,所以糖尿病肾病患者必
须戒烟。
糖尿病肾病的药物防治
糖尿病肾病的防治分为三个阶段:第一阶段为糖尿
病肾病的预防,对重点人群进行糖尿病筛查,发现糖耐
量受损或空腹血糖受损的患者,采取改变生活方式、控
制血糖等措施,预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二
阶段为糖尿病肾病早期治疗,出现微量白蛋白尿的糖尿
病患者,予以糖尿病肾病治疗,减少或延缓大量蛋白尿
的发生。第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进
展,治疗并发症,出现肾功能不全者考虑肾脏替代。在
糖尿病肾病防治过程中需要降糖、降脂、降压等。
(一)控制血糖
糖尿病肾病患者的血糖控制目标应遵循个体化原
则。
糖化血红蛋白(HbA1c)不超过7%,对中老年患
者,HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。由
于慢性肾病患者的红细胞寿命缩短,HbA1c可能被低
估。在CKD4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白
蛋白反映血糖控制水平更可靠。另外各种降糖药应根
据eGFR调整用量(表3)。一般而言,大部分降糖药
在CKD3a之前应用是安全的,少数降糖药(如那格列
奈、瑞格列奈、利格利汀等)在CKD5病人应用无需减
量。
(二)控制血压
糖尿病患者血压控制目标为140/90mmHg,对年
轻患者或合并肾病者血压控制目标为130/80mmHg。
本共识暂不推荐应用该类药物作为糖尿病肾病的一级预
防,也不推荐联合使用ACEI和ARB。降血压药物调整
剂量参考见表4。
(三)血脂控制
糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点:血LDL-C
>3.38mmol/L(130mg/dl),甘油三酯(TG)>
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指南解读/GuidelineInterpretation
453www.tnb365.com糖尿病天地·临床2015年第9卷第9期
GuidelineInterpretation/指南解读
2.26mmol/L(200mg/dl)。治疗目标:LDL-C水平
降至2.6mmol/L以下(并发冠心病将至1.86mmol/L
以下),TG降至1.5mmol/L以下。尽管目前有证据表
明两药合理联用是安全的,但除非特别严重的混合性血
表4降血压药物调整剂量参考
脂异常,一般应单药治疗;必要时谨慎联合,但剂量应
小;两药分开时间服用;他汀类和贝特类联用时,首选
非诺贝特。安全应用降血脂药物参见表5.
(四)其他治疗
(1)微循环扩张剂
胰激肽原酶肠溶片有改善微循环作用,主要用于微
循环障碍性疾病,如糖尿病引起的肾病、周围神经病、
视网膜病,脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。
(2)羟苯磺酸钙可用于糖尿病性微血管病变:视
网膜病及肾小球硬化症(基-威氏综合症),严重肾功
能不全需透析的患者应减量。
(五)探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病
(1)中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素等)
(2)中成药(如血栓通胶囊、金水宝等)
上述制剂在临床应用过程中已获得较好的疗效,并
在获取更强的循证医学依据。
(六)开发针对糖尿病肾病发病机制的药物
(1)抗AGE药物Pyridorin
(2)抗纤维化类药物舒洛地昔
(3)内皮受体拮抗剂阿曲生坦。
表5降血脂药物调整参考表3降糖药物剂量调整参考
参考文献
1KDOQI.KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPractice
RecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease[J].AmJ
KidneyDis,2007,49(2Suppl2):S12-154.
2LuB,GongW,YangZ,etal.Anevaluationofthediabetickidney
diseasedefinitioninchinesepatientsdiagnosedwithtype2diabetes
mellitus[J].JIntMedRes,2009,37:1493-1500.
3TuttleKR,BakrisGL,BilousRW,etal.DiabeticKidneyDisease:
AReportFromanADAConsensusConference[J].AmJKidney
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4中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华内分泌代谢
杂志,2014,30(lO):893-942.
5胡仁明,等.糖尿病肾病防治专家共识,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学
组,(2014年版).中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-801.
6NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuidelinefor
DiabetesandCKD:2012Update.AmJKidneyDis,2012,60(5):850-886.
7InkerLA,AstorBC,FoxCH,etal.KDOQIUScommentaryonthe
2012KDIGOclinicalpracticeguidelinefortheevaluationandmanagement
ofCKD.AmJKidneyDis,2014,63(5):713-735.
8中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药
用药原则中国专家共识.中国糖尿病杂志,2013,21(10):865-870.
guide.medlive.cn
452www.tnb365.com糖尿病天地·临床2015年第9卷第9期
指南解读/GuidelineInterpretation
453www.tnb365.com糖尿病天地·临床2015年第9卷第9期
GuidelineInterpretation/指南解读
2.26mmol/L(200mg/dl)。治疗目标:LDL-C水平
降至2.6mmol/L以下(并发冠心病将至1.86mmol/L
以下),TG降至1.5mmol/L以下。尽管目前有证据表
明两药合理联用是安全的,但除非特别严重的混合性血
表4降血压药物调整剂量参考
脂异常,一般应单药治疗;必要时谨慎联合,但剂量应
小;两药分开时间服用;他汀类和贝特类联用时,首选
非诺贝特。安全应用降血脂药物参见表5.
(四)其他治疗
(1)微循环扩张剂
胰激肽原酶肠溶片有改善微循环作用,主要用于微
循环障碍性疾病,如糖尿病引起的肾病、周围神经病、
视网膜病,脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。
(2)羟苯磺酸钙可用于糖尿病性微血管病变:视
网膜病及肾小球硬化症(基-威氏综合症),严重肾功
能不全需透析的患者应减量。
(五)探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病
(1)中药抽提物(如大黄酸、雷公藤甲素等)
(2)中成药(如血栓通胶囊、金水宝等)
上述制剂在临床应用过程中已获得较好的疗效,并
在获取更强的循证医学依据。
(六)开发针对糖尿病肾病发病机制的药物
(1)抗AGE药物Pyridorin
(2)抗纤维化类药物舒洛地昔
(3)内皮受体拮抗剂阿曲生坦。
表5降血脂药物调整参考表3降糖药物剂量调整参考
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2012KDIGOclinicalpracticeguidelinefortheevaluationandmanagement
ofCKD.AmJKidneyDis,2014,63(5):713-735.
8中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药
用药原则中国专家共识.中国糖尿病杂志,2013,21(10):865-870.
guide.medlive.cn
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