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(2)名中医运用四逆散治疗脾胃病的临床经验

 中医缘的图书馆 2016-12-09

 薛伯寿先生为中国中医科学院广安门医院内科主任医师、全国著名临床学家,20世纪70年代师从全国中医大家蒲辅周,深得真传。薛老具有扎实的理论基础和丰富的临床经验,精于辨证,善用经方,用药轻灵,以擅治热病及内、妇、儿疑难杂症而著称。笔者作为第三批全国优秀中医临床人才研修人员,有幸跟师侍诊1年,获益匪浅。现将薛老以四逆散为底方治疗脾胃病经验初步总结如下。

 1 病因病机

薛老认为,凡病之发生与转归莫不与脾胃有关,故治病者,必先顾脾胃之盛衰。如防治外感须助胃气,因卫气来源中焦,胃气强者,卫气始固,玉屏风散用白术健脾即本于此。凡治内伤杂病尤应重视胃气。脾胃为后天之本,五脏六腑皆禀气于胃,胃气受戕,则内伤难复,故治疗内伤杂病须时刻不忘胃气。调理脾胃,则讲究升降润燥通补,权宜而施。用药上,四逆散为疏肝和胃、升清降浊、以通为补的效方。

五脏之中,脾胃居中央,为后天之本,素有“中州”之称。脾主运化,胃主受纳,一纳一化,完成后天的纳化功能。脾属脏,为阴土,喜燥恶湿、主升,以上升为顺;胃属腑,为阳土,喜润恶燥,主降,以下降为和。脾胃一脏一腑、一阴一阳、一升一降、一纳一化、一表一里,形成制约、互用、协调、和合的平衡关系,共同完成后天的受纳、运化、培育、濡养功能。脾胃居于中焦,是精气升降运动的枢纽,升则上输于心肺,降则下归肝肾。故脾胃健运才能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍……清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降运动。倘若升降失调,出入障碍,必会产生病理现象,《素问·六微旨大论篇》所谓“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。由此可见,脾胃行使的特殊功能主要是通过升降出入运动体现。

薛老认为,脾胃病的病因不外乎饮食失节、劳逸过度、情志内伤、外感时邪,这四种因素相互影响、综合作用而损伤脾胃,导致脾胃病变。但情志失调的先导作用尤其重要,现代临床许多消化系统疾病都与情志失调有关,被称为“心身疾病”,如功能性消化不良、肠易激综合征、胃食管反流病及慢性胃炎、消化性溃疡甚至肿瘤等均与情志失常有关。脾胃升降有序和协调统一,维持着人体气机调畅和五脏六腑功能的正常运行,机体宜阴阳平衡、阳升阴降。脾胃内伤主要因气机失调、升降失司,脾胃升降失常,纳运失司,清浊不分,相干于中而为病。故调和阴阳、去其偏盛、补其不足,使脾升胃降、气机调畅,乃治疗大法。调畅脾胃气机,是顺应阴阳的自然规律,其目的是使脾之清阳上升、胃之浊气下降,同时还应协调其他脏腑。另外,六腑以通为用,胃肠正常的受纳、吸收、传导和排泄,需要由“胃实而肠虚,肠实而胃虚”,虚实交替完成。各种原因作用于脾胃、大小肠,都可导致气机阻滞,使正常的虚实交替运动失常。气滞日久,可形成湿阻、食积、痰结、血瘀等复杂病变。胃肠病的疼痛胀满等都与气机不通有关。

  2 治疗

四逆散原方药仅4味:柴胡、白芍、枳实、甘草,但组方精妙,配伍奇绝,其中包涵4个方根——柴胡-甘草、白芍-甘草、枳实-白芍、柴胡-枳实-白芍,此4个方根巧妙组合是四逆散临床疗效显著的基础。

柴胡配甘草,即为小柴胡汤之雏形,此二味乃四逆散最重要的配伍。柴胡味苦平,甘草味甘平,二药配伍,实为助肝用、补脾体、舒肝气、畅脾道。

甘草配白芍,即为《伤寒论》芍药甘草汤,白芍甘草相伍酸甘化阴,以生津血,降泄郁结,宣畅道路。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方。

枳实配白芍来源于《金匮要略》枳实白芍散。枳实苦寒,《本经逢原》总结其功用为“入肝脾血分,消食泻痰,滑窍破气”;白芍,《本草求真》谓其“敛肝之液,收肝之气”。两药合用,共奏祛痰、宣畅气机之功。

柴胡配枳实、白芍,此三味则是大柴胡汤的重要组成部分,其配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之。

四逆散全方四药相合,可疏升肝木、理通脾滞、和解枢机、条畅道路、宣布阳气。

薛老治疗脾胃病以四逆散为基本方,根据病变不同阶段和病情寒热虚实,配合不同的方药。若肝经火郁、肝胃不和者,症见胁痛胃痛、呕吐吞酸,常配合左金丸加减;若痰热郁结、按之心下疼痛者,合用小陷胸汤;若痛如针刺、痛有定处、伴口干不欲饮、唇舌紫黯者,合用失笑散;若虚证明显者,则以健脾益气为主,合用小建中汤或六君子汤;若脾胃虚寒者,合用吴茱萸汤或理中汤;若寒热错杂、心下痞满者,合用半夏泻心汤;若湿浊较重者,合用平胃散;若阴虚肝郁胃痛者,常配伍一贯煎;若阴虚气滞较重者,则合用一贯煎加百合乌药汤;若五脏三焦不和、冷热壅结肠胃之间而致便秘者,合用升降散。

  3 善用经方,用药轻灵纯正

薛老临证善用经方,不但擅长轻灵,且力求纯正,常于清淡处见神奇,从简练里收疗效。既不死守古人成方去治病,又不弃古法标新立异以制方。用药注重分寸,灵活之中有法度,稳妥之下寓变化。薛老认为,一病有一病之特征,尤要辨药,才能药与证合。大凡用药,贵精不贵多,用药简练,反对杂乱无章,甚至相互抵消;处方用量宜轻,常谓治病犹轻舟荡桨,尤其脾胃虚弱之病,药量宜轻,宁可再剂,不可重剂;强调病愈杂、药愈精,关键是抓住重点、击中要害。

薛老认为,用药关键在善于配伍,要明一药多用之理,如黄连配吴茱萸、肉桂、木香、干姜、黄芩,其主治就有嘈杂、失眠、痢、痞、毒之异;另外,还要明补泻对立统一之理、阴阳互根之理、寒热兼施之理等,且用药应纯正。

  4 典型病例

案例1:患者,女,43岁,2013年12月4日就诊。主诉:胃脘隐痛反复发作1年余。现病史:近年来胃脘隐痛,反复发作,时有脘腹胀满,四肢发凉,夜尿多,受凉后时有遗尿,大便稍溏,失眠多梦,时头痛,月经提前,经期乳房胀痛,经期和量正常,舌尖红,苔薄白,脉细稍弦。中医辨证:肝胃不和,阳虚气滞。治以疏肝理气、温中健脾。方用四逆散合小建中汤加味:柴胡10 g,枳实10 g,白芍18 g,炙甘草10 g,桂枝10 g,党参10 g,鸡内金8 g,炙吴茱萸6 g,生姜4片,大枣30枚,炒谷芽、炒麦芽各12g。每日1剂,水煎服。服药14剂后,患者症状明显减轻,守方继服调理月余而愈。

按:本案乃肝胃不和、中虚气滞所致,故从疏肝调气、温中健脾入手取得佳效。

案例2:患者,女,41岁,2013年10月9日初诊。主诉:胃痛反复发作2年余,加重1个月。现病史:患者形体消瘦,面色晦黯,经胃镜检查诊为“慢性胃炎,反流性食管炎”,经多次治疗,每短期症状略有改善,病情迁延,近期又因工作劳累、饮食不节而病情加重,胃脘胀满、疼痛,喜温喜按,每于食后2 h较重,嘈杂吞酸,胁胀,时有口泛清涎,口苦而黏,胸闷善太息,纳呆乏力,大便干,睡眠差,经量多,舌黯红,苔黄腻,脉弦细。中医辨证:肝气犯胃,寒热错杂。治法:疏肝理气、调和脾胃。方用四逆散合左金丸、良附丸加减:柴胡12 g,枳壳10 g,白芍15 g,浙贝母10 g,高良姜9 g,黄连6 g,吴茱萸3 g,甘草8 g,乌贼骨10 g,香橼10 g,延胡索12 g,珍珠母30 g,蒲公英12 g。每日1剂,水煎服。服药7剂后,症状明显好转,原方继服7剂后胃痛基本消除。

按:本案患者胃痛日久,证属肝气郁结,横逆犯胃,寒热错杂。薛师从肝论治,以四逆散合左金丸、良附丸,数方相合,效如桴鼓。

案例3:患者,女,36岁,2013年10月23日初诊。患者3年来大便干结难下、四五日一行,常需开塞露、番泻叶等取效一时,停药复旧,伴头晕头胀、胸中憋闷,时有恶心欲吐,胃中怕凉,纳少腹胀,四肢发凉,平素月经量少、有块、色鲜红,面色少华,舌尖红,苔薄黄,脉沉细。中医辨证:津血亏虚,传导失常。治以养血润燥、行气通腑。方用四逆散合升降散加减:蝉蜕4 g,僵蚕8 g,酒大黄6 g,姜黄8 g,柴胡10 g,枳实10 g,白芍15 g,肉苁蓉15 g,当归10 g,苦杏仁10 g,桃仁12 g,厚朴8 g。每日1剂,水煎服。服药5剂后,患者可自行排便,腹胀减轻,四肢转温。守方继服5剂后,大便日一行、质软,腹不胀,余症基本消失。

按:本证为五脏三焦不和、冷热壅结肠胃之间而致便秘。辛宣上焦肺气,则下焦自通;同时疏理中焦气机,振奋脾气畅达四肢;兼有津血亏虚证候,故佐以当归、白芍、肉苁蓉、苦杏仁、桃仁以达润肠通腑之功。

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