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整理：666 来源：医学界临床药学频道 （原创文章，转载须经授权） 处方1 患者刘某，女，65岁，右下肢出现红斑伴肿痛3天就诊。右踝部红斑3天来逐渐扩大至右侧膝部，1天前出现发热，T 38℃。查右下肢皮肤发红、明显肿胀，表面紧张发亮，质偏硬，压痛（+），可见大片水肿性鲜红斑片，境界明显，有多个水疱。血常规示WBC 16.4×109/L，N 78%。 诊断：右下肢丹毒 治疗：氨曲南 2g IV Qd 点评： 首先，氨曲南属于单环β内酰胺菌素类抗菌药，是一个窄谱抗菌药物。氨曲南具有如下特点： 1、对革兰阴性需氧菌具有强大抗菌作用，但可被超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）水解。 2、对厌氧菌作用弱，对革兰阳性菌无作用。 3、对多种β-内酰胺酶稳定。 4、分子量小，抗原性弱，较少引起变态反应。 丹毒是一种累及真皮浅层淋巴管的感染，主要致病菌为溶血性链球菌。而溶血性链球菌属于格兰仕阳性菌，氨曲南对于革兰阳性菌是无效的，因此氨曲南治疗丹毒，显然是不合理的，值得临床医生重视。 处方2 患者王某，女，56岁，反复尿急、尿频、尿痛10年余，症状加重3天。无发热。2型糖尿病5年。查尿常规：WBC满视野。尿培养：大肠埃希菌，ESBL +，大于105CFU/ml。 诊断：泌尿道感染，2型糖尿病 治疗：美罗培南+头孢吡肟 点评： 该处方中美罗培南联合头孢吡肟不合理。 从患者尿培养结果来看，泌尿道感染主要病原菌为产ESBLs的大肠埃希菌，属于格兰阴性菌。因此不应使用包括三代头孢菌素在内的β-内酰胺类抗生素，对于第四代头孢菌素如头孢吡肟等抗生素也不提倡用于治疗ESBLs的感染，体外实验也表明临床产ESBLs菌株对头孢吡肟耐药比较严重。头孢吡肟的耐药率达到了20.51%。 对产ESBLs肠杆菌科细菌（主要是大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌），应结合药敏试验结果和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案： 1、轻至中度感染患者，首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 (药物包括阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、替卡西林 /克拉维酸等 ) 。 2、次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗 (药物包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁等 ) 。治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物（药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南）。 3、对严重的产 ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产 ESBLs肠杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。 美罗培南属于碳青霉烯类抗菌药物，具有如下特点：①超广谱（G＋、G－、厌氧菌、多重耐药菌、产超广谱酶细菌）；②抗菌作用很强；③对β-内酰胺酶高度稳定；④较易引起二重感染；⑤嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药。 碳青霉烯类药物临床主要用于： 1、肠杆菌科多重耐药菌感染、不动杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌重症感染。 2、复数菌所致严重医院内感染。 3、需氧和厌氧菌混合感染。 4、病原不明的重症感染，特别是医院获得性重症感染。 5、中性粒细胞减少免疫缺陷者重症感染。 6、包括腹腔感染、妇产科深部感染、败血症、脓毒症、医院获得性肺炎、尿路感染、术后感染等。 7、亚胺培南避免用于中枢神经系统疾病，美罗培南用于中枢神经系统感染。 8、不宜作为一线用药，更不应作为预防用药。 |
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