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尿蛋白的角色转化之旅

 汝州中医王国营 2016-12-10
我们化验出来的尿蛋白绝大多数是体内排出来的白蛋白。 一提起白蛋白,许多人就想到了医院里卖300多块钱一瓶的玩意儿,老百姓总认为这个东西大补,有条件的住院病人总想着打上一瓶。其实,医生用它也只是抢救休克,治疗肝硬化腹水,偶尔,在肾病里消肿也会用到,有些人把它当做营养药,并没有什么道理——效果没有氨基酸注射液来的快,价钱却贵了许多。

  医院里白蛋白宝贝似的卖的俏,血里的白蛋白却是一幅无所事事的懒人嘴脸,在血管中漫无目的地四处游走,主要的任务就是维持渗透压,不让水份跑到血管外面去。白蛋白来源于肝脏,如果营养好的话,一天可以产生10克左右,相当于医院里一瓶白蛋白的量。当然,相应的,也有8克白蛋白被血管内皮细胞吞吃掉,那么,还有2克去了那里呢?

  白蛋白流过肾小球毛细血管袢的时候,多多少少,总要有点漏出来,这个量大概一天一夜2克左右。讲到此处,不免感叹人体如钟表般的准确,为什么不多不少就是2克呢?奥妙就在于肾小球滤过膜的神奇和白蛋白的分子量。

  人体要保证血里的废物排出去而又不让有用的东西跑出来,主要的屏障就是肾小球滤过膜,这层膜7万道尔顿以上的物质是根本漏不出去的,白蛋白分子量是68000道尔顿,所以,白蛋白就象刚上线的高考生,大学能上,但是比较难。

  一个白蛋白要想跑出去,必须过三关——首先是要挤过肾小球内皮细胞之间的缝隙,接下来是一堵糖蛋白组成篱笆墙,医学称之为“基底膜”,密集,带着和白蛋白同性相斥的电荷,但是仍有空可钻。最后是肾小球上皮细胞组成的第三层防线,上皮细胞的身体伸出许多突起附着在基底膜外面,突起之间有裂隙膜连接在一起,裂隙膜定期打开,白蛋白终于可以跑到肾小管里去了。

  过程如此艰难,白蛋白何必如此呢?

  其实,这两克白蛋白并没有顺流而下跑到马桶里,在流过近曲肾小管的时侯,被肾小管当成不义之财回吸收了——近曲肾小管平时的新陈代谢就*这个过日子呢。到最后,真正漏出来的不超过150mg,如果是运动或者发热的时间,血流的快相应地漏出来的也多点,但是也超不过300mg。这个剂量用试纸法是测不到的,只有用非常敏感放射免疫的方法才能测出来。

  以上只是正常状态下白蛋白流动的情况,如果是有肾病的话,比如急性肾炎影响内皮细胞,膜性肾病影响基底膜,微小病变影响上皮细胞。这些结构一旦受损,白蛋白一股脑地挤出来,超过了肾小管的回收能力,跑到体外。IgA肾病的问题一般在系膜细胞,所以,大多数人只是血尿,如果严重点,也可以影响到滤过膜,蛋白尿也会出现。更极端的例子是新月体性肾炎,三层结构一起打穿,尿蛋白红细胞,连大块头巨噬细胞也一起跑出来,病情自然是异常凶险。

  还有一种情况,和炎症反应无关,比如慢性肾炎晚期和糖尿病的病人,肾小球内血压高血流量大,即使滤过膜没有问题,尿蛋白也明显增加。 从上面的情况看,白蛋白无疑是个受害者,为什么反倒认为尿蛋白是肾病的危险分子呢?问题的关键恰恰出肾小管的回吸收上。每天2克的白蛋白本来是供近曲肾小管新陈代谢用的,如果白蛋白供过于求,肾小管似乎不知道节制饮食,大量吞饮白蛋白造成的恶果是一系列炎症反应,生长因子、炎症因子和纤维化因子明显增加,"长此以往",转为慢性,我们肾穿刺结果里看到的肾小管萎缩和间质纤维化大多来源于此。

  大量的研究发现间质纤维化的面积是肾衰独立的危险因素,所以,为什么蛋白尿在肾脏病里非常危险,为什么IgA肾病蛋白尿比血尿重要,为什么我们非要控制蛋白尿,为什么蛋白尿减少代表肾病好转,就是这个道理。

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