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16岁男孩，全身皮肤散在牛奶咖啡斑，皮下大小不等的软组织团块，有神经纤维瘤病家族史，这提示了什么？6年前发现血压升高，四联降压药物治疗效果欠佳，这暗示了什么？患者皮肤病变和血压升高是否会存在某种联系？ 病史 16岁男性，9年前出现全身皮肤雀斑，且逐渐增多、增大，以腋下为主，面颊、胸部、背部、大腿等处出现皮下团块，软、无痛。6年前体检时发现血压中度升高，服用苯磺酸氨氯地平 赖诺普利后，血压控制可达标。4年前曾在我院内分泌科住院，查3甲氧基肾上腺素（MN）、3甲氧基去甲肾上腺素（NMN）及肾上腺CT均正常，排除嗜铬细胞瘤。双侧肾小球滤过率及肾脏大小正常、对称，腹主动脉CTA检查排除了肾动脉狭窄，提示腹腔干起始部轻度狭窄。半年前起，血压重度升高，服用四联降压药物（托拉塞米 苯磺酸氨氯地平 美托洛尔 可乐定），血压控制在140/90 mmHg左右。 家族史：祖父、父亲均有神经纤维瘤病，均在40岁之后发现高血压。 体格检查 身高166 cm，体重66 kg，全身皮肤散在牛奶咖啡斑，皮下有大小不等的软组织团块，最大3 cm×4 cm，质软、无压痛（图1）。 图1 左上肢血压148/98 mmHg，右上肢血压150/96 mmHg，左下肢血压158/106 mmHg，右下肢血压156/104 mmHg。颈侧、脐周未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，心律齐。双侧下肢无浮肿，足背动脉搏动对称。无视野缺损。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。 实验室检查 血尿常规正常。 肾功能：尿素4.6 mmol/L，肌酐66 μmol/L，尿酸336 mmol/L。 尿醛固酮：16.55 μg/1000 ml尿。 血醛固酮：基础143.62 pg/ml（正常值29.4～161.5 pg/ml），立位468.34 pg/ml（正常值38.1～313.3 pg/ml）。 血浆肾素：基础2.43 ng/（ml×h）[正常值0.10～5.50 ng/（ml×h）]，立位3.92 ng/（ml×h）[正常值0.73～17.40 ng/（ml×h）]。血变肾上腺素、去甲变肾上腺素及尿儿茶酚胺均正常。 尿皮质醇：74.40 μg/1000 ml尿（正常值20～90 μg/24 h）。 肾小球滤过率：左侧25.1 ml/min，右侧 60.2 ml/min。 辅助检查 动态血压监测 24小时平均血压156/97 mmHg，白天平均血压161/101 mmHg，夜间平均血压147/89 mmHg。 双侧胫腓骨正位片 未见明显异常。 双肾上腺CT（平扫和增强） 未见明显异常。 脑核磁共振 未见占位性病变及血管瘤。 眼底检查 高血压眼底改变2级，虹膜表面有多个小结节。 肾脏超声 肾脏大小：左侧98 mm×48 mm，右侧109 mm×49 mm。 肾动脉CTA 左肾动脉主干远段局部（黄色箭头）、左肾动脉前支一级分支起始部（红色箭头）重度狭窄（图2）。 图2 诊断 初步诊断 神经纤维瘤病（I型） 继发性高血压 左肾动脉狭窄 诊疗经过 进一步行肾动脉数字减影血管造影（DSA）检查，术中见左肾动脉中段80%狭窄，多支一级分支开口处狭窄。行左肾动脉狭窄球囊扩张术，术后左肾动脉残余狭窄小于30%，血流通畅。 术后血压明显改善：24小时平均血压136/78 mmHg，白天平均血压142/83 mmHg，夜间平均血压125/67 mmHg。 讨论 本例患者考虑为神经纤维瘤病致肾动脉狭窄合并继发性高血压。 神经纤维瘤病是一种渐进性、可侵害全身各系统的常染色体显性遗传病，分为4种类型。神经纤维瘤病I型最多见，约占90%，致病基因位于常染色体17q11.2；II型以双侧的听神经或中枢神经纤维瘤为主要表现，基因位于常染色体22q长臂上；其他两型很罕见，为不典型的神经纤维瘤病。其发病率约为1/3000，该病在遗传学上有较大可变性，约有20%～50%的家属成员可患有相同疾患，也有不少散发病例，性别间无明显差异，恶变率为2%。 美国国立卫生研究院（NIH）关于神经纤维瘤病I型的诊断标准：①6个或以上的牛奶咖啡斑，直径大于5 mm（青春期前）或15 mm（青春期后）；②2个或以上任何类型神经纤维瘤或1个丛状神经纤维瘤；③腋下或腹股沟区雀斑；④视神经胶质瘤；⑤2个或2个以上Lisch小体；⑥明显的骨损害，如蝶骨缺损。长骨骨皮质变薄，伴有或不伴有假性关节的形成；⑦有一级亲属符合上述神经纤维瘤病I型诊断标准者。至少符合以上2条。 神经纤维瘤病引起血管病变的发生率约为2%。其可引起全身血管病变，包括腹主动脉、髂动脉以及肠系膜上动脉、肾动脉等内脏动脉。其中肾动脉最常见，近段肾动脉狭窄往往最先出现，并可引起其他动脉的狭窄，可同时发现肾动脉狭窄和腹主动脉、甲状腺动脉狭窄；其次是脑动脉的狭窄和阻塞；此外，还可引起冠状动脉、脾动脉、回结肠动脉和内分泌器官（如胰腺）动脉的病变。 神经纤维瘤病引起的血管病变病程缓慢，呈进行性损害。早期症状隐匿，患者可无不适症状。随着病情的发展，患者出现的临床症状可根据病变累及血管的部位和损伤程度不同而不同。病变累及肾动脉最多见，由于肾动脉狭窄，患者会出现肾血管性高血压，如本例所示。 病例提供：上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 高平进 病例连载介绍 病例征稿啦！ 攻克疑难患者，您是否想传授经验、分享喜悦？遇到罕见病例，您是否想找“高手”指点，听取多方见解？那么，机会来了! “心在线”现面向全国征集心血管疾病相关病例啦！我们将为您提供传授经验、切磋技艺的平台，您不仅可以拓宽思路、丰富视角，还可获得丰厚稿酬！ |
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