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慢性乙型病毒性肝炎为临床常见病。笔者通过临床观察认识到，在慢性乙型肝炎的发病过程中，湿热毒邪是致病的主要原因，正气虚弱、脾胃功能受损是发病的病机，肝郁血瘀是病理变化的核心。结合临床应用，对慢性乙型肝炎的辨治体会，略述如下。
1 病因病机
正气不足是慢性乙肝的发病基础。素体禀赋不足，或体质虚弱，或重病久病之后，正气亏虚，或气血津液不足，脏腑功能失调等原因，无力抵抗，病邪入侵。正如《素问·遗篇·刺法论》中曰：“邪之所凑，其气必虚”。正气不足主要病位在肝、脾、肾，而以脾肾不足为关键。脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，为生命的原动力，无论先天禀赋不足，还是后天失养，均致机体免疫功能下降，正气无力拒邪，病邪易于入侵。
邪毒感染时本病发生的病理因素，机体阴阳失衡是根本病理变化。病邪侵入人体，损伤正气，导致人体脏腑功能失调，阴阳失衡。乙肝的病理变化在于疫毒、湿热、虚、郁、瘀，并相互胶着，互为因果，相互影响，为本病发生发展的主要病理因素；肝脾肾的亏虚，既是本病的发病基础，又是本病的病变结果；疾病在发展过程中阴虚感邪，阴邪致虚，病理性质为正虚邪实，虚实夹杂；最终邪毒羁留，气血两虚，阴阳失衡，缠绵难愈。本病是由感受湿热疫毒之邪所致，病变部位主要在肝脾肾三脏，临床多表现为以脾肾阳气亏损、肝肾阴虚为本，湿热毒邪、肝郁血瘀为标的本虚标实证。
2 辨证论治
2.1 肝郁脾虚 病机为肝气郁结，肝气横逆，犯脾克胃，导致脾失运化，脾气虚弱。症见胁肋胀痛、纳差、脘痞腹胀、倦怠、便溏，舌淡苔白，脉沉弦。治疗以疏肝解郁、健脾调中。常用中草药有柴胡、党参、白术、砂仁、藿香、川厚朴、当归、白芍、香附、生甘草等。
2.2 肝胆湿热 病机为湿热之邪扰于肝胆，疏泄不利，以致气机失调，湿热中阻。症见胁胀脘闷、厌油腻、恶心、纳呆、身目发黄、尿黄、大便粘滞或先硬后溏、肢体困重、倦怠、舌苔黄腻、脉弦数或弦滑数。治以清热利湿、疏肝健脾。常用中草药有柴胡、茵陈蒿、板蓝根、蒲公英、金钱草、土茯苓、炒白术、车前子、炒栀子、牡丹皮、炒知母、小蓟等。
2.3 脾肾阳虚 病机为湿邪易伤阳气，湿困脾阳则脾湿健运，又脾阳根于肾阳，脾阳虚日久肾阳亦虚，形成脾肾阳虚。症见倦怠、面色无华、四肢不温、畏寒喜暖、腰膝酸软、食少便溏、五更泄泻、小便不利或频数、舌质淡胖、脉沉迟。治疗以健脾补肾为法。常用中草药有党参、白术、茯苓、山药、川续断、桑寄生、枸杞子、女贞子等；阳虚者加仙茅、淫羊藿，重者加附子、肉桂、干姜等；水肿者加猪苓、大腹皮、冬瓜皮、生黄芪、生薏苡仁、车前子等。
2.4 肝肾阴虚 病机多为湿热久蕴，耗伤气阴，或失血、劳伤，或过用辛温香燥、渗湿利尿之剂，导致肝阴虚和肾阴虚并见。症见右胁隐痛、腰酸腿软、头晕目涩、乏力懒言、口燥咽干、失眠多梦，舌体瘦、质红，花剥苔或少苔，脉细数无力。治疗以滋肾柔肝、健脾益气为主。常用中草药有北沙参、麦门冬、五味子、当归、生地黄、白芍、枸杞子、木楝子、木瓜、何首乌、山萸肉、生甘草等。
2.5 肝脾血瘀 病机为痰瘀互结，肝脾肾三脏损伤和气血失调。症见面色晦暗，肝脾肿大且质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，胁痛，女子经行腹痛，舌质暗或有瘀斑，脉沉细涩。治疗以活血化瘀，健脾和胃为主。常用中草药有旋覆花、生代赭石、杏仁、橘红、赤芍、白芍、丹参、泽兰、山楂、藕节、鳖甲、生牡蛎、草决明等。
3 治法治则
3.1 补益正气 慢性乙肝患者因素体正气亏虚，导致疫毒感染而发病，因此治疗时首先考虑的就是补益正气。正气不足主要为脾肾不足，所以治疗时着重脾肾的调节。但补益正气应分期而治，即根据正气亏乏的程度，合理运用补法。发病伊始，邪盛正虚不甚，补正气宜用平补清补之法，可选用党参、山药、太子参、西洋参、旱莲草、女贞子等，且用量宜轻，贵在平补清补。随着病情的发展，正气益亏，可适当调节补益之品的用量和种类，如可选用人参、黄芪、冬虫夏草之类。总之以“补正不助邪”为原则。
3.2 驱除疫毒 疫毒感染是引起慢性乙型肝炎的重要原因，祛除乙肝毒邪是治疗本病的重要一环。对于疫毒的祛除，可通过清热解毒之法，也可以通过补益正气，提高患者的自身免疫功能以除之。一方面通过中医辨证论治组方，也可借助现代药理实验筛选直接针对乙肝病毒和恢复肝功能的单位药，在临证组方时随证用于其中，以加强疗效。清热解毒药物中具有抗乙肝病毒的药物有连翘、贯众、金银花、重楼、山豆根、蒲公英、大黄、地耳草、过路黄、马齿苋等；清热燥湿类中药有黄柏等；芳香化湿类中药有佩兰等；活血化瘀类中药有丹参等；补益类药物有黄芪、甘草、冬虫夏草、何首乌、桑寄生等。
3.3 调阴阳、实脾胃贯穿治疗的整个始终 乙肝病毒的感染是由于正气不足，疫毒侵入人体，使邪毒、湿热、虚、郁、瘀相互胶结，终致机体阴阳失衡。治疗时在补正气和清除疫毒的同时，要注重清热祛湿、疏肝解郁、活血化瘀、调节阴阳平衡。清热燥湿之剂不可过寒，以免苦寒太过伤阳而寒化；活血化瘀之剂应用宜早，因气虚无力助血行、湿性粘滞碍血行、火热伤阴涩血行、气机瘀滞壅血腥。实脾胃是乙肝治疗的又一原则，乙肝患者往往素体脾肾亏虚，致“土虚木乘”；另一方面肝气郁结，气机不畅致“木旺乘土”，所以当“步步固胃气”，勿使之传变，即“见肝之病，知肝传脾，故先实tu脾”。
4 存在的问题及难点
慢性乙型肝炎的中医研究虽然取得了一些成绩，但仍存在许多问题。首先，由于研究的角度及思路不同，故缺乏规范统一的研究方法；其次，慢性乙型肝炎病机复杂，辩证标准尚未统一，不利于临床应用和研究；再者，目前研究来自文献和经验多，但缺乏大样本、多中心的临床研究，而目前的中医辨证尚不能反映慢性乙型肝炎的疾病本质及演变规律。
确立规范的中医证型、建立公认的辨证体系是中医治疗慢性乙型肝炎研究的难点。慢性乙型肝炎辩证体系的建立，应在中医传统理论的基础上，密切结合中医临床，建立规范的临床采集系统，实现症状和体征的标准化，并应用多元回归分析等方法从多层次、多角度来予以研究，集思广益，大胆探索以得到更符合客观规律的慢性乙型肝炎的中医辨证体系。
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