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脑静脉和静脉窦血栓形成（cerebral vein and sinus thrombosis，CVST），是一种相对少见的卒中类型，占所有卒中的0.5%。CVST 好发于上矢状窦，其次为横窦。随着影像学诊断特别是磁共振技术的发展，早期诊断CVST成为现实。抗凝治疗成为首选治疗，颅内出血不再是抗凝治疗的禁忌，因此CVST预后较好，死亡率＜10%。尽管如此，由于CVST的临床表现、起病形式和影像学特征变化多样，误诊、漏诊和诊断延误非常常见。目前治疗仍以抗凝为主，大部分患者疗效肯定; 对于抗凝无效甚至危重CVST 患者近年来有报道予以血管内治疗，效果显著但缺乏大样临床验证; 早诊断、早治疗是影响CVST 预后的关键。 病因 大部分CVST 患者可找到致病相关危险因素，且临床上常常多个危险因素并存。常见的危险因素有血液高凝状态、感染、肿瘤、血液病、自身免疫性疾病、药物、血管损伤等。欧美国家一组CVST 确诊患者的大样本数据分析显示: 54% 的患者长期服用避孕药，34% 存在遗传性或获得性血栓形成前状态， 21%处在孕期或处于产褥期。其他诱因包括感染( 12%) 、药物( 8%) 、癌症( 7%) 以及血液系统疾病( 12%) ，部分患者存在不止一种以上的诱因。值得关注的是，国内外两组研究分析均未显示育龄妇女有高发趋势。尽管如此，仍有15%～ 20%的患者病因不明。 临床表现 CVST 各年龄段均可发病，以中青年女性多见。起病呈急性或亚急性，亦可慢性起病。急性起病常见于感染、怀孕、产褥期。临床症状因静脉窦闭塞程度、血栓形成速度、受累静脉的部位、范围以及侧枝循环的建立情况等因素不同而各异。临床表现多样，缺乏特征性症状及体征，故早期极易误诊、漏诊。常见症状有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、意识障碍、精神障碍、局灶性神经功能缺损、视乳头水肿等。其中头痛为最常见症状，占所有病例的70%～ 90%。所有CVST 患者中癫痫发作约为40%，明显高于动脉性脑卒中患者，特别是产褥期患者中，发病率可高达76%。局灶性神经体征( 如局灶性癫痫发作、中枢性运动和感觉缺失症、失语症、偏盲等) 亦较为常见，占所有病例的40%～ 60%。单纯颅内高压症状，即头痛、呕吐、视乳头水肿所致的视物模糊占CVST 患者的20% ～ 40%。住院患者中出现昏迷为15% ～ 19%，常见于广泛血栓形成或深静脉血栓形成、双侧丘脑受累者。 诊断 CVST 临床诊断需综合病史、临床症状、体征、腰椎穿刺、影像学改变确立。大部分CVST 患者脑脊液检查提示颅内压增高，蛋白和白细胞数正常或轻度增高，感染性原因导致的患者脑脊液白细胞和蛋白可明显增高; 约46% 的CVST 患者血液D-二聚体检测阳性，D-二聚体阴性并不能排除CVST 存在。急诊疑似CVST 病例首选颅脑CT 检查，虽缺乏特异性，但可排除部分脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑肿瘤等疾病; 核磁共振( MRI) 结合磁共振静脉成像( MRV) 检查是目前CVST 最常用和适用的诊断与随诊手段，特异性较高; 数字减影血管造影( DSA) 认为CVST 诊断金标准。 影像学表现
1、CT CT 临床普遍认为CT 检查诊断CVST 缺乏特异性。CT扫描异常包括直接征像和间接征像。直接征象为病灶区“索带”征和“高密度三角”征，增强扫描可见“空三角”征等。对于急性期和亚急性期的患者，以上征象意义较大，而慢性期病例由于血栓机化出现率较低，漏诊率高。CT 直接征象据国外研究报道仅在1 /3 的CVST 患者中出现。间接征像常见有: 弥漫性脑水肿并导致脑室变小，约20% ～ 50%，常见于CVST 的中晚期; 静脉性脑梗死，分为出血性梗死和非出血性梗死，以出血性梗死最常见; 大脑镰和小脑幕强化多出现于CT 增强扫描后，出现率约为20%，直窦血栓或累及上矢窦后部血栓多出现此征象。以上表现缺乏特异性，20% 以上最终确诊CVST患者CT 扫描可完全正常。 2、MRI 目前MRI 结合MRV 被认为是诊断和随诊CVST 的最佳方案，临床上亦普遍被采用。MＲI 平扫显示血栓信号因时间不同而异，早期静脉窦内正常血液流空现象消失，急性期( 1 周内) 表现为T1WI 呈等信号，T2WI 呈极低信号; 在亚急性期( 1 ～ 2 周) ，T1WI 和T2WI 均表现为高信号; 在慢性期( 2 周以后) ，血管出现不同程度的再通，流空信号重新出现，T1WI 表现为不均匀的等信号，T2WI 显示为高信号或等信号。另外MRI 可显示特征性的静脉脑梗死或脑出血。MRI增强扫描: 可发现静脉窦内充盈缺陷，静脉窦边缘强化，脑表面静脉扩张淤血，硬脑膜强化，脑实质内血管扩张，侧支循环等。磁共振静脉成像( MRV) : 不受血栓信号时间变化的影响，显示静脉窦内血流高信号消失，及病变以外静脉侧支的形成，从而了解静脉血栓的部位、范围，但在静脉窦发育不良时，可出现假阳性，鉴别有一定困难。在MRI 的检查序列中，以DWI GRE －T2* WI 的诊断价值高。 3、DSA 一直以来DSA 被认为是诊断CVST 的金标准，一般认为准确度达到75% ～ 100%。能清晰地显示各个静脉窦的充盈缺损、中断，同时可以显示侧枝循环状况及小静脉与深部静脉的变化。但有时DSA 亦难以与静脉窦发育不良或缺如相鉴别。因存在有创侵入、辐射、造影剂肾功能损害及费用高等问题，随着影像技术的发展，MRI 结合MRV 诊断CVST 已达很高的准确度，诊断CVST 时DSA 已不作为首选检查。目前主要用于MRI、MRV 不能确诊或考虑进行血管内治疗的患者。 治疗 目前临床上治疗措施主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、血管内治疗及对症治疗。 1．抗凝治疗目前对于CVST 公认的一线治疗仍是肝素抗凝，早期、及时的肝素抗凝治疗能有效地阻止血栓进展、减少肺栓塞的发生、促进闭塞的血管再通。抗凝治疗可使CVST死亡或致残的绝对危险率下降13%，相对危险率减少54%。2010 年欧洲神经病学联盟关于成人CVST 治疗指南以及2011年由美国心脏/卒中协会发表的脑静脉血栓形成的诊断与治疗声明，一致建议对无抗凝禁忌证的CVST 患者，无论治疗前是否存在脑出血均可采用抗凝治疗。国内通常采用静脉给予普通肝素或皮下注射低分子肝素治疗CVST。有研究显示，相比普通肝素，皮下注射低分子肝素疗效更佳，且极少引起出血，同时有给药方便、不需检测凝血时间等优势。可减少血栓性并发症的发生率、初始治疗出血的发生率及整体病死率。口服华法林被用于急性期过后的持续性抗凝治疗，控制国际标准化比值( INR) 维持在2. 0 ～ 3. 0。口服抗凝治疗的疗程尚无定论，需考虑个体遗传性、潜在的出血风险以及对抗凝药物的耐受程度等因素。欧洲神经病学联盟指南建议: 如果CVST 继发于短暂的危险因素，口服抗凝治疗3 个月; 对于自发的CVST及轻度的血栓形成倾向( 如凝血因子Ⅷ增高、凝血酶原G20210A 和凝血因子V 的Leiden 杂合子突变等) 维持6 ～ 12个月; 而对于反复发生的CVST 及重度的血栓形成倾向( 如抗凝血酶和蛋白C、S 缺乏，凝血酶原G20210A 和凝血因子VLeiden 纯合子基因突变) 的患者建议长期服用。尽管经规范抗凝治疗大部分CVST 患者可以治愈或明显好转，但仍有10% ～ 15%的患者预后不良。 2．全身溶栓治疗一般采用静脉滴注尿激酶或rt － PA 溶栓。虽然多个小样本随机对照研究指出，静脉溶栓CVST血管再通率优于抗凝治疗，但是颅内出血发生率亦显著升高。目前尚缺少大样本的随机对照研究。一般认为，由于系统性静脉溶栓治疗体内药物浓度低，继发出血风险大，尤其对于合并有脑出血的患者风险更大，故目前临床较少应用。 3．血管内治疗近年来快速发展的血管内治疗技术为CVST 带来了新的治疗手段，血管内治疗CVST 包括局部接触性溶栓治疗、机械碎栓术、狭窄静脉窦内支架置入术等方法。国内外多个小样本临床研究均取得了较好的临床效果，但目前尚缺乏大样本的随机对照研究，且潜在的风险比较大，技术要求较高，其安全性备受争议。目前，国内血管内治疗CVST主要在部分神经介入发展较好的医院开展并用于肝素治疗无效或病情危重的难治性CVST 患者。 4．对症治疗 （1）控制癫痫发作: 约30% ～ 40% 的CVST 患者发病2 周内可并发癫痫发作。虽然有研究表明癫痫发作与CVST 预后没有直接关系，但因癫痫发作可加重脑水肿，并增加吸入性肺炎、窒息等风险，故早期伴发癫痫发作患者应予以积极抗癫痫治疗。而2 周后癫痫发作仅为9. 5%，故是否进行预防性抗癫痫治疗目前尚无统一意见。 （2）颅内高压治疗: 抗凝治疗可使用回流静脉再通而减轻颅内高压，故对于部分轻、中度脑水肿患者，无需其他降颅压药物治疗。而颅内压增高伴视力受损的患者，可行腰穿放脑脊液治疗( 每次缓慢放出8 ～ 12 ml) ，待颅内压力接近正常后再进行抗凝治疗，且抗凝治疗应在最后一次腰穿24h 后进行为妥。对经反复腰穿和( 或) 口服碳酸酐酶抑制剂视力仍继续恶化的患者，可以考虑行椎管—腹腔分流术、脑室—腹腔分流术或视神经开窗术等治疗。有研究表明类固醇激素可促进血栓形成而对CVST 的预后无益，故不推荐使用。 预后 CVST 于20 世纪中期，病死率高达30% ～ 50%，随着诊疗水平的提高，近年来病死率已降至10% 以下。影响CVST预后的因素包括年龄、病变部位和范围及治疗是否及时规范等，早期确诊并进行规范治疗是关键。起病后昏迷、并发颅内出血往往提示预后不良。 |
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