|
2017版NCCN指南更新了RAS野生型mCRC一线靶向治疗的推荐，将抗EGFR靶向治疗在一线治疗中的使用“仅限于原发瘤位于左侧结肠者”，即根据肿瘤原发部位来限定抗EGFR靶向治疗的应用。?????我个人感觉这是一个里程碑式的更新。 右半结肠：一线靶向药物选择不推荐EGFR抑制剂 抗血管生成抑制剂Bev是作用于微环境的，它的疗效也许与原发肿瘤部位没有关系，即Bev在左、右半肿瘤中的获益均是稳定的。然而，抗EGFR靶向治疗的疗效与部位之间存在很明显的关系。在左半结肠中，抗EGFR靶向治疗能带来显著获益；而在右半结肠，与单纯化疗相比，抗EGFR靶向治疗的获益很微弱或不能获益；Bev在右半结肠的获益显著高于抗EGFR靶向治疗。这些现象提示，即使RAS野生型的右半结肠癌患者也不能从抗EGFR治疗中获益或获益明显减少。因此，在原发瘤部位背后隐藏着的分子通道没有完全明确以前，可以把原发瘤部位作为抗EGFR单抗的替代负性疗效预测标志物。 左半结肠：Bev和Cet都是一线靶向药物选择 2017版NCCN指南对左侧mCRC的靶向药物选择无倾向性。在2016年ASCO年会上Venook教授（CALGB/SWOG 80405研究的PI，NCCN结直肠癌指南专家组主席）曾表示，基于现有研究数据，右侧肿瘤对于EGFR单抗很可能是“无效”，而在左侧两种单抗都是有效的，EGFR单抗的疗效要好于Bev但差别并没有很大；况且一种具体方案的选择，除了疗效，还需要考虑其他很多方面的因素，因此在右半结肠不推荐使用EGFR单抗，而左半也并不优先推荐EGFR单抗。上述也就是现在NCCN指南讨论部分的意思体现。 越来越多的证据表明，肿瘤原发部位很有可能是EGFR抑制剂的疗效预测指标。Cet与Bev的疗效差异（在右半的差异要大于左半的差异）是事实，然而在右侧肿瘤中Bev对于Cet的相对获益要大于左侧肿瘤中Cet对于Bev的相对获益。基于这些数据，Cet与Bev在左侧mCRC的疗效差异还没有大到足以使NCCN专家组优先推荐Cet，再考虑到Bev在美国是被纳入医保的标准治疗药物、耐受性更好等客观因素，NCCN指南在左侧mCRC治疗中对这两种靶向药物作同等级别的推荐，就不足为奇了。 总之在临床实践中，首先应该承认在左侧mCRC中Cet疗效优于Bev这一事实，然后再结合毒性、患者意愿、治疗花费等其他因素来综合考虑药物的选择。 |
|
|
