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作者：卢兴国 来源：血液病整合诊断 小编在征得卢兴国老师的同意，转载他的文章，发于他的微信平台：血液病整合诊断，血液专业的指南！值得我们认真学习收藏！感谢原作者的辛苦付出！ 更新分类中，肥大细胞增多症不列入骨髓增殖性肿瘤（MPN）这一大类，而独立成为髓系肿瘤的一个别类。除了肥大细胞增多症，MPN分类类型与2008年相同，见表1。但是，在应用中增加了分子指标在病种（类型）定义中的分量和诊断中的权重，如慢性中性粒细胞白血病（CNL）与CSF3R突变，JAK2、MPL和CALR突变与真性红细胞增多症（PV）、特发性血小板增多症（ET）和原发性骨髓纤维化（PMF）等。
表1 骨髓增殖性肿瘤（MPN）类型
一、慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阳性（CML） 大部分CML慢性期病例，可以从外周血细胞形态学所见，加上细胞遗传学检测到t(9;22)(q34.1;q11.2)或者通过分子技术检测到BCR-ABL1而得到诊断。不过，需要做骨髓核型分析和形态学评估确认疾病分期。在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时代，新诊断的患者可以接近正常的寿命，但需要定期监测BCR-ABL1负荷、有无遗传学演变以及TKI治疗抗性的出现，以及时发现疾病进展。
表2 CML-CP诊断*
*诊断需要二项条件都符合
在修订的分类中，CML慢性期（CML-CP）诊断标准见表2。CML加速期（CML-AP）已不太常见，诊断的标准包括血液学、形态学和细胞遗传学参数（表3），通常是由于遗传演变增加和TKI抗性出现所致。
表3 CML-AP诊断标准*
*诊断需要符合任何一项或一项以上的血液学、细胞遗传学标准或者对TKI反应的标准 **在血液或骨髓中发现典型的原始淋巴细胞，即使不到10％，也应及时关注，急淋变可以迅速发生，需要临床进一步关注并检查细胞遗传学 ***完全血液学反应：白细胞计数<>×10 9 / L，血小板计数<>×10 9 / L，分类无幼稚粒细胞和不触及脾肿大 骨髓活检标本中大簇或大片小的异常巨核细胞，伴有显著的网状或胶原纤维化可以认为是AP的证据，尽管这些所见通常与上面所列的一种或多种标准相关
CML急变期（CML-BP）的诊断仍然需要血液或骨髓中原始细胞≥20％，或者髓外存在原始细胞肉瘤（表4）。不过，由于淋系急变发病可能相当突然，在血液或骨髓中发现原始淋巴细胞时，就应注意是否即将发生淋系急变，需要及时进行相关实验室检查以排除这种可能性。
表4 CML-BP诊断标准*
*诊断需要符合三项中的任意1项
二、BCR-ABL1阴性MPN 最近几年在BCR-ABL1阴性MPN中，发现许多具有诊断和（或）预后价值的指标。这些指标有以下几项。 （1）除JAK2和MPL突变外，发现CALR突变可以提供克隆性证据并有诊断价值和影响预后的意义。 （2）CSF3R突变与CNL相关，尽管CSF3R突变也见于骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS-MPN）。 （3）采用第4版的血红蛋白水平诊断PV可能有欠缺，而骨髓形态学作为可以重复性的标准用于PV诊断被得到公认。 （4）有必要通过骨髓活检形态学特征区分“真正”的特发性血小板增多症（ET）与纤维化前期或早期原发性骨髓纤维化（prePMF），且有预后价值。 （5）prePMF次要临床标准，可能对精确诊断，对预后都有重要影响，需要明确界定。 （6）标准化的MPN形态学标准很重要，可以提高观察者之间形态学诊断的重复性（当前，不同研究设计的一致率在76％和88％之间）。 这些发现使BCR-ABL1阴性MPN（CNL、PV、ET、PrePMF和PMF纤维化期，以及嗜酸性粒细胞白血病非特定类型）的诊断标准发生变化（下述）。但是，需要强调的是，在这组疾病中，组织学的准确诊断是预测预后的关键指标。修订BCR-ABL1阴性MPN类型的诊断标准如下。 三、CNL、PV和ET 这三个MPN类型的诊断标准见表5~表7。
表5 慢性中性粒细胞白血病（CNL）诊断标准
表6 真性红细胞增多症（PV）诊断标准
* 红细胞总量大于平均正常预测值25%以上； **绝对红细胞持续增多病例中：男性Hb>185g/L（HCT 55.5％）、女性Hb>165g/L（HCT 49.5％），如果第3条主要标准和次要标准都符合，第2条标准（骨髓活检）可以不作要求。不过，最初的骨髓纤维化（高达20％患者）只有通过骨髓活检评判；若这一检查阳性可以预测患者可能快速进展为明显的骨髓纤维化，即真性红细胞增多症后骨髓纤维化 表7 特发性血小板增多症（ET）诊断标准*
*诊断需要满足4条主要标准，或前3条主要标准和次要标准
四、prePMF和PMF纤维化期 修订的prePMF和PMF纤维化期诊断标准见表8和表9。表10为稍有修正的骨髓网状纤维和胶原纤维化分级。
表8 原发性骨髓纤维化前期（prePMF）诊断标准※
※诊断需要满足所有3个主要标准和至少一个次要标准； *见表9；**检测到最常见的伴随突变（例如ASXL1，EZH2，TET2，IDH1 / IDH2，SRSF2，SF3B1）有助于确定疾病是否为克隆性质；***较轻的网状纤维化（1级）继发于感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎症，多毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、转移性恶性肿瘤，中毒性（慢性）骨髓病变 表9 原发性骨髓纤维化，纤维化期诊断标准※
※诊断PMF，纤维化期需要满足所有3个主要标准和至少一个次要标准； *见表9；**检测到最常见的伴随突变（例如ASXL1，EZH2，TET2，IDH1 / IDH2，SRSF2，SF3B1）可以帮助确定疾病的克隆性质；***骨髓纤维化继发于感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎症，多毛细胞白血病或其他淋系肿瘤，转移性恶性肿瘤，中毒性（慢性）骨髓病变
表10 骨髓纤维化分级
五、慢性嗜酸粒细胞性白血病，非特定类型 慢性嗜酸粒细胞性白血病，NOS（非特定类型）的诊断标准见表11。
表11 慢性嗜酸粒细胞性白血病，NOS诊断标准*
*如果患者有嗜酸粒细胞增多但不符合这些标准，可以诊断为反应性嗜酸细胞增多症或特发性嗜酸粒细胞过多症（特发性高嗜酸粒细胞综合征）。**PV为真性红细胞增多症；ET为特发性血小板增多症；PMF为原发性骨髓纤维化；MDS-MPN为骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤；CMML为慢性粒单细胞白血病；aCML为不典型慢性粒细胞白血病
MDS-MPN类型及其诊断（WHO，2016）解读 上上篇——AML类型及其诊断（WHO，2016）解读 表1更正 因下载Blood文章版本问题，导致误认为“原始浆细胞样树突细胞肿瘤”未列入2016年更新的WHO髓系肿瘤分类中。在此表示歉意！完整的表1分类类型如下，供参考。 表1 AML和相关肿瘤分类类型 AML伴重现性遗传学异常 AML伴 t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 AML伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 APL伴 PML-RARA AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A AML伴t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM* AML(原始巨核细胞)伴t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 暂定类型: AML伴BCR-ABL1 AML伴NPM1突变 AML伴CEBPA双等位基因突变 暂定类型: AML 伴RUNX1突变 AML伴骨髓增生异常相关改变 治疗相关髓系肿瘤 AML，非特定类型（NOS） AML微分化型 AML不伴成熟型 AML伴成熟型 急性粒单细胞白血病 急性原始单核细胞白血病/急性单核细胞白血病 纯红系细胞白血病 急性原始巨核细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓增殖伴骨髓纤维化 髓系肉瘤 唐氏综合征相关髓系增殖 短暂性髓系造血异常 唐氏综合征相关髓系白血病 原始浆细胞样树突细胞肿瘤 系列未明急性白血病 急性未分化型白血病 混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);KMT2A重排 混合表型急性白血病，B与髓混合，NOS 混合表型急性白血病，T与髓混合，NOS 注：暂定类型为临时病种，红色为基因或病名更改或其他修订的类型，紫色为新增病种（类型） 责任编辑：潘静 第三军医大学检验系 |
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