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患者59岁，男性，吸烟有30余年历史，每天吸一包到一包半；2型糖尿病史8年，5年前无任何症状，之前去过省内某大学附属医院体检，做冠状动脉CT时发现左前降支中远段有70%狭窄，右冠状动脉血管中段80%狭窄。做造影的医生对患者及家属说需要植入两个支架，预防患者出现心肌梗死和猝死，如果不及时手术治疗，危险随时可能发生。当时患者表示自己不懂医学，尊重医生的建议。 患者问医生：“我没有任何症状，是否真的需要植入支架？”医生答：“你患有糖尿病，发生心肌梗死时也可能没有症状。”最后患者接受了支架植入手术。 术后他继续吸烟，但是喝酒少了，每天散步，但不敢“大动”。3年后，复查冠状动脉CT，医生看完片子，顺口说出，你的冠状动脉弥漫钙化，很糟糕啊，将来需要搭桥时都没地方搭！ 患者开始不时出现左侧胸痛，但是与运动无关。他多次到医院做心电图，结果都正常。 患者服用黛立新（氟哌噻吨美利曲辛片）药物后胸痛症状有所缓解。患者支架手术后服用阿托伐他汀（阿乐）药物，低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）降至1.0毫摩尔/升以下，药物减少为每次5毫克后一个半月复查，LDL-C为0.8毫摩尔/升。患者找医生咨询，医生让他暂停服用他汀药物，现在已经停药3周。 3周前，患者脚踝部皮下出血，他自己决定停用阿司匹林，现在瘀斑已经消失，但是仍未恢复服用阿司匹林。 从上述情况来看，这位患者5年前真需要放置支架吗？为什么放置支架前不做一个运动负荷心电图试验或运动核素检查评估呢？ 放置支架能在无症状的临界病变或稳定型心绞痛预防心肌梗死或猝死吗？显然不能！支架是血管内金属异物，在植入过程中和放置后的早期、远期都存在支架内血栓的危险，不但不能预防心肌梗死或猝死，反而是上述事件的危险因素。 医生不经意地讲血管糟糕，不能进行搭桥手术，又讲糖尿病患者得了心肌梗死也无症状，对患者造成了极大心理阴影。患者对自己的病和放置支架的后果心中完全无数，备感纠结，因而产生一些焦虑情绪，从而导致躯体出现症状——胸痛。用抗焦虑药物治疗后，症状缓解。这又是一个需要“双心”服务的典型病例，也表明“双心”服务的现状与模式已经走进了县级医院。 不能只卖汽车，不办4S 店！ 这位患者显然迫切需要放置支架后的康复、二级预防的管理服务以及关爱，他需要药物处方。踝部瘀斑并无风险，患者却停服了3周的阿司匹林，这明显增大了支架内血栓的风险。服用他汀药物后LDL-C降至小于1.0毫摩尔/升，根据美国心脏病学会/美国心脏协会新指南指出，应减少药物或停药，但是美国国家脂质协会（NLA）的指南却指出，即使服用他汀后LDL-C小于1.0毫摩尔/升，如果患者耐受性良好，不一定需要将他汀减量或停用。 患者需要“双心”服务，即心理处方。 患者需要运动处方，他不知道自己应该做什么类型、什么强度的运动。 营养评估诊断与处方也必不可少。患者需要戒烟处方。 如果没有全面全程的康复或 二级预防的跟进，植入支架的治疗效果难以持久，危险也会随时发生。焦虑也会使患者对支架治疗效果产生疑问与不满意。 这位患者的就医经历折射出当前心血管医学中的两大问题： 1.规范医疗行为，不要在患者身上做得过多！ 2.要大办“4S”店，建立以患者为中心，以全新团队服务为模式，对患者提供全面全程管理、 服务以及关爱，大力推动中国的心脏病学和二级预防事业。 心脏康复的理念已有近百年的历史，在西方国家正规开展也有50多年的历史，已构建起比较完整的理论和实践体系。心脏康复及二级预防已经与心血管疾病临床医疗连为一体。 但在中国，心脏康复虽经历了20余年的发展，仍处于起步阶段。心脏康复对大多数心血管医生还是一个相对陌生的领域，他们还不完全了解心脏康复能给心血管病患者带来的益处，且开展心脏康复的医疗机构相对很少。 我国人口快速老龄化，心血管疾病预防基础薄弱，患病年龄年轻化，心血管病患者急剧增多，面对的是中国心血管疾病的“堰塞湖”。如何让心血管病患者得到更好的治疗、康复和二级预防，延缓疾病进展，减少心血管事件的急性发作，延长患者生命，让生活质量变得更好，减少反复住院和不必要的手术，合理控制医疗卫生资源经费，是广大学者和公众都关注的问题。然而，对心血管疾病的预防和患病后的管理和康复，目前我们投入的力度非常不够。 现在大家把心血管疾病治疗过多地看成是一种生物技术的研发、推广、传播，出现病前不防，病后不管，发生急性心肌梗死救治为时已晚的尴尬局面。在新一轮医药卫生体制改革和推动健康中国2020中远期规划这一历史进程中，我们应充分重视预防和康复。没有康复的心脏治疗是残缺的。有康复与没有康复的心脏治疗比较，死亡率降低20%，再次住院率降低30%。目前的医疗模式是对患者“大修”，而不是维护健康和预防疾病。对保健的重视程度还不如汽车保养，因为缺乏“保养”机制，患者面临术后需要不断返诊的尴尬局面。因此，建立符合中国国情的心脏康复体系势在必行。 ”51好心脏”-中国心脏康复产业研究院是心脏康复领域内服务平台，致力于推动中国心脏康复产业发展，提供心脏康复前沿资讯传播，心脏康复健康教育，心脏病患社群建设，心脏康复产业研究，心脏康复创新技术研究等。 微信号：51好心脏（haoxinzang） 欢迎订阅今日头条：51好心脏 |
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