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导读：对于饮酒后昏迷的患者，必须引起足够的重视，不要满足于单纯急性酒精中毒的诊断，这位患者饮酒后昏迷、休克及多脏器功能衰竭，最终死亡…… 作者：杨靓 北京大学人民医院急诊科 来源：急诊病例研讨会（xdyybl） 病例摘要 患者，男性，49岁，主因“意识不清半天”于 2009 年 8 月上午入院。与其一起饮酒的同事代述病史：患者于前一日清晨至中午时分曾与其他同事共饮酒，具体酒量及种类不详。晚餐时再次饮白酒后出现醉酒症状，无呕吐。今日晨起无法唤醒。 既往身体健康，职业为装修工人。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认传染病史及其接触史。食物药物过敏史不详。 入院查体：血压 120/80 mmHg ，心率 90 次/分钟，神志不清，全身皮肤巩膜无黄染及瘀点瘀斑，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心律齐，无杂音及额外心音，腹软，因无法配合未查四肢肌力，病理征未引出。 辅助检查：血常规：WBC 12.62 × 109/L，中性百分比 61.5％，HGB 155g/L，PLT 307 × 109/L；DIC全套：PT 10s，APTT 31.5S，FIB 296 mg/dl，FDP 0.4 μg/ml ，D-二聚体 140 ng/ml；急诊八项：BUN、CRE、K+、Na+、Clˉ、Ca2+ 及 CO2 CP均正常，GLU 10.13mmol/L；心电图正常。 初步诊断：急性酒精中毒。入院后给予补液、抑酸等对症治疗。 值班医生于再次查房中看过病人，家属诉患者输液后至目前（大约 4 小时），无尿且叫不醒。 再次查体：血压 90/60 mmHg，心率 110 - 120 次/分钟，点头呼吸，末端指氧 85%，昏迷，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音低，并可闻及湿罗音，心律齐，腹软，双侧巴氏征阴性。 进一步辅助检查：头颅 CT 未见异常；血气分析（面罩吸氧 5 L/min）：pH 7.283，PCCO2 38.5mmHg，PCO2 49.2mmHg，SaCO2% 78.9%，Lac 4.0mmol/L，BE -8.5mmol/L，HCO3- 19.6mmol/L；血常规：WBC 13.29 × 109/L，中性百分比 91.8％，HGB 148g/L，PLT 8 × 109/L；生化：CRE 181 μmol/L，CO2CP 15.1mmol/L，GLU 5.6mmol/L，Ca2+ 2.2mmol/L； ALT 834U/L，AST 2441U/L，ALB 36G/L， GGT 103U/L，TIBL 52.0μmol/L，DBIL 29.0μmol/L，CK 750U/L，LDH 2240U/L，HBD 990U/L；血氨70μmol/L；凝血全套：PT、APTT不凝；床旁超声：腹部未见明显异常。 更正诊断：昏迷原因待查；弥散性血管内凝血。 进一步治疗：给予面罩吸氧、快速补液、多巴胺升压，并进行毒物检测。 从昏迷入手分析 患者中年男性，平素体健，此次急性发病，从单纯意识不清到昏迷并伴有多器官损害，病情进展迅速。那么我们从昏迷入手，结合患者自身特点进行系统分析。 昏迷指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。影响意识的关键器官是大脑，而影响大脑功能的重要器官有心、肺、肝、肾、胰、肾上腺和血液循环系统，快速准确的定位诊断对于明确昏迷病因和确定治疗方案都有十分重要的意义。 1. 心源性：昏迷与心搏骤停同时发生大动脉搏动消失，心音消失口唇发绀，呼吸停止，瞳孔散大，对光反射消失。显然在我们这个病例中，患者心电图正常，且并未发生恶性心律失常及心脏骤停。 2. 肺源性：肺部慢性疾病史合并急性感染，出现胸闷、紫绀、咳嗽、呼吸急促、泡沫痰等症状，注意力分散、淡漠、迟钝、烦躁不安等精神症状，后转入嗜睡、昏迷。血气分析有低氧血症、高碳酸血症。此患者既往无肺病病史，血气分析无二氧化碳潴留，可排除肺源性的昏迷。 3. 肝源性：慢性肝病史、症状和体征，如肝掌、腹水、蜘蛛痣等，发作性或持续性精神症状（尤其是扑翼样震颤）之后逐渐出现昏迷。昏迷时有肝臭、多脏器功能衰竭的表现，肝功能严重损害，白/球倒置，血氨升高，脑电图为双侧对称性高波幅的θ 波或δ波。此例患者在病情进展后出现肝功能损害及多器官的衰竭，但原发病因并不在此。因此导致肝脏急性损伤的因素还有待追寻。 4. 肾源性：慢性肾病史晚期，合并多脏器功能衰竭前有精神症状如情感淡漠、注意力不集中、谵妄等，瞳孔缩小，对光反射存在，眼前庭反射存在尿蛋白阳性，血清BUN、CRE增高等尿毒症症状。患者既往无肾病病史，此次肌酐轻度升高，可排除。 5. 胰源性：胰腺炎病史、症状和体征，发病 3～5 天后，出现谵妄、精神错乱等后逐渐昏迷，血中淀粉酶升高，血钙浓度降低等重症胰腺炎表现。患者有饮酒史，入院后未查淀粉酶，虽然床旁超声未提示异常结果，但由于床旁进行检查声窗条件不佳，因此对于此患者应注意监测淀粉酶的情况，并注意复查血气。患者是否由于饮酒造成急性胰腺炎，并导致代谢性脑病，以至于接踵而来的多器官功能衰竭，目前不能排除，但患者血钙正常，似乎又不支持此诊断。 6. 血液系统：贫血或失血性血液病史。重度贫血等可导致脑血流量和营养物质匮乏的因素。白血病晚期，全身衰竭，其他疾病继发的弥漫性血管内凝血。患者三系正常，暂不考虑。 导致昏迷的另一重要因素未排除！ 到目前为止进行以上分析后，急性胰腺炎的诊断不能完全明确。那么还有一类重要的导致昏迷的因素我们还没有进行排除，那就是中毒造成的意识障碍！因此，我们进行了毒物检测，结果发现了 2 种稀料的成分： 三氯丙烷（血）：8200 ng/ml 二氯丙醇（血）：7560 ng/ml 这 2 种毒物的浓度，已经超过了致死量！至此为止我们已经明确了诊断，但遗憾的是患者在当晚死亡。 稀料中毒，病死率可达100% 稀料的主要成分为苯及苯的化合物，急性中毒是因苯的亲脂性，抑制神经细胞氧化还原功能，影响神经递质，麻醉人的神经系统，引发心脏、肝脏、肾脏、造血系统、生殖系统等多器官系统损害，最终死于多脏器衰竭。急性中毒主要影响中枢神经系统和呼吸系统；亚急性中毒主要引起肝脏损害。 稀料可经由呼吸道、皮肤、消化道吸收，无特效解毒药。喝稀料后，患者 48 小时内症状较轻，主要为头痛头晕、上腹部烧灼样疼痛、恶心呕吐，但如不及时就医，72 小时以后可突然出现死亡，病死率高达 100 % 。 化验检查可以出现心肌酶升高，胆红素及转氨酶升高，BUN、CRE 升高，凝血酶原时间延长，白细胞、血小板下降。患者可以出现恶性心律失常，血压下降，少尿甚至无尿，胃肠道出血等等。并发症出现迅猛，呈瀑布式连锁反应，多于 24～48 小时出现，如不及时救治，可迅速导致死亡，死亡者尤多见于服药量大及未能及时就医者。 洗胃导泻仍然是早期清除毒物、防止吸收的最好办法，最好在 6 小时之内洗胃。洗胃导泻后，予以牛奶蛋清保护胃黏膜。对于三氯丙烷中毒，主要通过血浆置换进行清除。 酒后昏迷，必须重视
1. 不要满足于单纯急性酒精中毒的诊断； 2. 除了要警惕严重并发症的存在外，还要想到合并其他物质中毒的可能； 3. 由于酒精中毒病人病史资料的不可靠性，对每例患者都应当以昏迷为主要症状进行鉴别诊断，细致全面地进行体检，进行必要的化验检查，及早明确诊断。 |
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