病例报道：胸椎小关节病表现为腹部疼痛

【据《Journal of Recent Advances of Pain》2016 年 4 月报道】题：胸椎小关节病表现为腹部疼痛：一例少见病例报道（作者 Shane Meraj 等）

印度孟加拉邦加尔各答疼痛门诊的 Shane Meraj 等报道了一例少见的病例，一位患有胸椎小关节病的患者表现为腹部疼痛，接受了众多与腹部内脏疾病相关的检查和治疗，但疼痛均未缓解。

男性，29 岁，主因腹部疼痛 4 年就诊于疼痛门诊。疼痛部位为左上腹及后背中部，发作性疼痛，疼痛程度为视觉模拟评分（VAS）8/10 分，伴烧灼感。每次疼痛发作持续 15 ～ 30 天，随后疼痛消失数日。患者坐位疼痛缓解，躯干伸展加重疼痛。疼痛伴腹部向背部放射，不伴躯体右侧放射疼痛。2012 年 2 月患者最初服用质子泵抑制剂治疗，无缓解。其后患者按慢性胰腺炎治疗并进行多种相关检查。腹部 B 超（USG）及 CT 示肠系膜淋巴结增大，余大致正常。腹腔镜下行增大的肠系膜淋巴结活检、阑尾切除术，疼痛无缓解。进一步行上消化道内镜及结肠镜检查，未见异常。组织谷氨酰胺转移酶水平正常。行胸部 CT 及腹部 MRI 检查，未见异常。行结核菌素皮内试验（Mantoux test），腺苷脱氨酶水平正常。血淀粉酶和脂肪酶水平正常。脊椎 MRI 未见明显异常。2014 年患者被诊断为肋间神经痛或 12 肋综合征，给予奥卡西平、普瑞巴林、阿米替林治疗。行肋间神经阻滞及超声射频治疗，部分缓解。

后经过细致查体，患者在T10、11、12 水平右侧胸椎小关节存在压痛。行诊断性胸部神经中干神经阻滞，患者疼痛缓解 90%。

腹部疼痛的常见原因是胃空肠疾病，腹部脏器引起的疼痛很难定位，通常位于中线部位，特点不明。腹壁疼痛可以准确定位并准确描述，内脏疼痛的患者在检查时表现为广泛的不适。多种疾病都以腹部疼痛为症状表现，除胃空肠疾病外，其他肠外病变，包括泌尿系统疾病、腹壁、胸壁、脊柱相关的疼痛也可能存在腹痛症状。因此对于一例腹痛患者，如果体格检查和各项检查未发现明显的腹部病变，则需要考虑仔细检查脊椎病变。

胸部小关节病可能由小关节的炎症变性或创伤损害导致。症状的程度与小关节受影响程度相关。疼痛的表现从钝痛到锐痛和刺痛均有可能。典型疼痛部位通常为椎旁区域。也可表现为病变同侧的胸壁或上腹部疼痛，旋转或拉伸躯干时症状加重，弯腰时可缓解。一般根据患者病史和体格检查，旋转或拉伸时症状加重等特征可以诊断。触诊时关节面的最显著压痛区域可以辅助诊断，一般压痛最剧烈区域位于责任关节的下一节段外侧，并且压痛区域不超过中线。研究显示，脊柱小关节病变约占所有脊柱疼痛的 6%，由于 X 线、CT 和 MRI 均不能明确指示与临床症状相对应的病变，因此诊断性神经阻滞具有重要诊断价值。

脊椎病变造成的疼痛区域包括病变部位向下向外侧，具有典型分布，向身体前部可涉及前胸部及腹部。疼痛通常为深部的钝痛。脊椎病变的患者可能表现出不典型的脊椎外症状，因此引起误诊，造成疾病进展，造成不必要的有创检查和昂贵的诊断检查，造成过度的诊疗和手术。虽然胸部小关节病变引起的腹部疼痛较为少见，但临床医生需要知晓相关知识以帮助诊断。

（北京大学人民医院 郭云观 报道）