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作者：周水金 导读：本文是周水金老师第二期微信学中医2年班，脉诊讲课的整理稿。主讲：周水金；文字整理：李永福、潘丽勤、尹军；校稿：刘琼、黎世红。 各位学员：大家晚上好！今天进行中医诊断学第十五讲，继续讲脉诊。今天讲的脉要一对一对的讲，刚好是对应的脉。我们讲到浮脉会和沉脉一起讲，迟脉和数脉一起讲，洪脉和细脉一起讲，长脉和短脉一起讲，虚脉和实脉一起讲，滑脉和涩脉一起讲，弦脉和紧脉一起讲，疾脉和代脉放在一起讲…… 在我们课本上有28种脉，这是最有代表性的28种病理状态的脉，事实上疾病千变万化，脉其实肯定不止这28种或者28种杂和出现。上一讲我们讲到《伤寒杂病论》有26种脉，《脉经》里有24种，《景岳全书》有16种，《频湖脉学》是27种，到了《诊家正眼》就有28种脉，到《脉理求真》就有30种，《辩证录》更离谱了，有38种脉，近代有的新的著作里有更离谱的，有超过100种的。中医喜欢把复杂的问题简单化，而不是简单问题复杂化，所以我们掌握最基本的一些脉法，最起码我们今天主讲17种脉我们要搞清楚的。 再提醒大家一下，脉学从嘴巴上讲起来是很简单的，甚至一天的课程就讲完了，但是实际在临床上操作起来需要反复长时间的练习才能真真的去掌握它。讲起来很简单，道理非常清楚，真真的操作起来可能不是一回事，因为现实中比课本上要复杂的多，很多病人几种脉掺合在一起同时出现，就不是单一的浮脉或沉脉就面对你，里面的东西很复杂的。所以说大家要多练习，多练习才能熟悉。还是那句话，多摸正常人的脉，现在正常人在哪里呢？在高中或者大学生，生活很规律的，没有什么不舒服的，这些人群脉比较正常，大家可以多找这些人多摸摸。基本上成年人上班以后或多或少都有这样那样问题，就是说很多人脉并不完全正常，那我们多摸正常人的脉才能体会异常的的脉，就是说脉这个东西大家一定要去熟悉它，就像跟谈恋爱一样，一定要多接触，多摸摸它，实在没地方摸就摸自己的，摸多了自然就摸出手感了。就像读一篇古诗词或文言文，读一遍两遍搞不清楚它是什么意思，读起来也非常吃力，等你读了10遍、20遍、甚至上百遍能够背诵下来了，就能找到感觉了。当时可能你不理解它是什么意思，过了一段时间以后，忽然你就领悟了它的意思，其实摸脉也是一样的历程。所以说一定要去实践多摸，没有人让摸，摸一下自己的，摸一下你子女的，摸一下你夫人的，甚至是你长辈的，这样才能找到感觉。我们还要练习一下指感，就是说你的指腹对你的脉搏搏动的感觉，尽量做到敏感。怎么练习呢？自己用三个手指按压在硬物的上面，比如像家里的桌子上面，然后去感觉我们末梢指端的动脉的搏动，如果你摸到一定时间以后能感觉自己手指末梢的动脉血管搏动，你的手指敏感度就很高了，这样练有利于你的敏感度提高。如果是从事中医行业的尽量不要过量的饮酒、过度的抽烟，这些不利于你的指感。 一、浮脉与沉脉。 一个浮、一个沉，简单的来说：一个就是比较表浅的，一个的位置比较深的。这其实是比较好把握的，就是说你感受的脉管的深浅。 （一）浮脉。浮脉是我们把手指搭上病人的寸口脉的位置，轻轻的放上去就能够摸得到脉，就能感觉的到脉的搏动。就像课本上提到的轻取即得。就是轻轻的放在上面我们就可以摸得到，然后用力重按下去它的搏动感反而会减轻，力度没有那么大了，这称为：举之有余，按之不足。在《崔氏脉诀》里面有一句话：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”就像水上面漂浮木头一样。《诊宗三昧》也讲了：“浮脉者，下指即显浮像，按之稍减而不空。”就是说用力按一下它反而会减，但是下面还是会感觉得到,不是空的。 在临床意义来说浮脉在表位,比较浅，我们理解为就是病邪来了,现在身体所有的力量聚结在体表，在体表这里发生斗争，我们身体里的气血全部调动在这里，所以脉的反应就是浮的情况，就是比较表浅，一般主表证，像外感风寒、外感风热表证。另外也主里虚证，这类里虚证是什么呢？是因为我们体内的阳气比较虚，阳气虚浮在上面来了，浮到我们的体表来，这种阳虚外越的时候也可以摸得到浮脉，但是一般的人我们看到的浮脉一般见于表证。《频湖脉学》里面主病诗是这么说的：“浮脉为阳表病居”。浮脉是阳脉，它主表病；“迟风数热紧寒拘”，如果是兼有浮而迟，所谓的迟就是脉跳得比较慢，我们正常人一呼一吸脉要跳动4~5次，如果一呼一吸脉达不到4次，这称之为迟脉，脉跳得比较慢，后面我们还要讲到迟脉的。如果摸到浮脉然后又有迟脉，就是跳动慢，浮脉比较表浮浅，然后脉跳动慢的就表示受了风邪；如果跳得比较快，我们称之为数脉，也就是一呼一吸脉跳动超过正常人，这表示风热；如果是浮紧的就表示有寒。 我把全诗全部念一遍啊，这一定要背下来的，不知道《频湖脉学》大家买了吗？建议大家买一本并背下来，我给大家念一下：“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。浮而有力多风热，无力而浮是血虚。”“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。”这是什么意思呢？刚刚我们讲了浮而迟的表示风邪；浮而数的表示有热邪；浮而紧的是表示寒邪；浮而有力的一般是风热；浮而没有力的是血虚，就是说血气不够脉就屈服在外。无力而浮是血虚，有没有力很好感觉摸上去有没有劲道。 从部位来说“寸浮头痛眩生风”，寸的地方脉是浮的，会有头痛、眩晕的症状，这表示有风邪。“或有风痰聚在胸”，也就是说寸浮的脉还有可能有风痰在我们的胸部，也可以摸到浮脉。“关上土衰兼木旺”，如果关位摸到浮脉表示脾胃虚弱，然后肝气肝火比较旺，肝木克伐脾土，也就是说在中间的位置关部摸到浮脉是表示肝木乘脾的情况。“尺中溲便不流通”，如果是在尺部都摸到了浮脉，病人就会有小便不流畅、不利的症状。 总的来说浮脉主表，有力就是表实证，无力就是表虚证，而浮迟是中风，就是有风邪；浮数是风热；浮紧是风寒；浮缓就是风湿；浮虚就是伤暑；浮芤就是失血；浮洪是虚热；浮散就是痨疾。这一讲大家觉得更复杂了，不像课本上那么简单，对吧。也就是把相关的全部讲了。这东西这么去理解，首先来说脉是不是浮的，脉是浮的大家想到的就是任何原因造成的身体里面的气血充于在表的情况都是浮脉，外邪进攻，在身体体表进行斗争，肯定是浮的；体内如果是有虚证，然后阳气浮越到体表来了，这种情况也会出现浮。根据相兼的东西，我们配合在一起就知道相关的意义了，等我们把所有的脉讲完，拼在一起就容易更好的理解了。 浮脉是躯体向外驱邪的表现。当外邪侵入我们的肌表，会抗邪于外，人体的气血会趋向肤表，脉气就会鼓动在表，脉和身体是相应的，这时候就会看到浮脉。跟浮脉相类似的脉有散脉、芤脉、革脉。这些又有什么特色呢？ 1、散脉。是浮取得到，但是散的，中取就取不到了，好像没有了，再用力往下按就根本摸不到了。就是这脉散在我们的表层，当你去按的时候就找不到了。这就是散脉，这是非常难摸的。本身在临床上也很少见的。一般散脉常伴有脉动的不规则的，时快时慢，不均匀；而且脉的力度往来不一致。这脉是浮而无根的脉。它不像我们刚才讲的浮脉，浮脉底下也能摸得到，有一句话是这样形容的：“散似杨花无定踪”，这个很抽象，这比喻大家也不知道什么意思，只可意会不可言传。但是大家要知道它的特点是轻轻摸可以摸得到，似有似无，再用力就没有了或根本摸不到了。这种脉是重症的病人才可以发现，这是一种元气离散，脏腑精气衰败，尤其心、肾之气将绝的情况，也就是身体到了快不行的时候，最后的一点能量被逼出来。它没有根，没有了源泉，所以漂浮不定的。这种脉大家平时能见到的机会也比较少，一般也见不着；就算你见着了也不一定能摸得准，这种脉确实是很难摸的，只有重症的病人在最后才能摸得到的。 2、芤脉。浮大中空，如按葱管。什么意思呢？这个脉浮取可以摸得到，但是按着像按在葱管，葱管是空的。它的特点是什么呢？浮、大，但是很柔软，按的时候可以感觉得到上面、下面和两边是实的，中间是空的，就像按在葱管上感觉一样。这只是一种感觉，大家去体会。这脉位是偏浮的、脉的形状是比较大的，脉比较软的中空的。这种情况一般是大出血，突然血没了，脉管的形状还没来得及收缩，脉管的形状还保持在那里，没有血的支持，所以像空的一样。这一般是急性的大出血或者是急性的伤阴的情况，才能看到这种芤脉。 3、革脉。什么意思呢？书本描述是浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。这是革脉的特点，它和芤脉很形似的，但是它的质感非常的硬。刚才我们说如按在葱管上是芤脉，如按在鼓皮上是革脉，非常的硬，但是一重按就没力了，中间又有空的感觉。这脉在临床上的意义是亡血、失精、半产、漏下的病证。因为精血耗伤，脉管不充，正气不固，气无所恋而浮越于外，以至脉来浮大搏指，外急中空。这也是偏重的状况。其实芤脉与革脉非常难区分，它们代表的意义也很相似的，主要是血液的成分不够，按起来感觉就是中空的。若以水管来打比方的话，外面有一层皮，中间有水，有血在脉管中流过；芤脉与革脉的是皮还有，中间的水特别的少，感觉不到了；芤脉与革脉的区别在于一个是软皮管，一个是硬皮管。简单就是这样区别，这真的是只可意会不可言传的，只能是用手去感受。 （二）沉脉。沉脉与浮脉是相对的，它轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。什么意思呢？就是你轻轻搭上去是摸不到的，比正常的脉的位置要深很多。它的特点是你要用力重按下去才能摸到这个脉，这称之为沉脉。在《濒湖脉学》是这样描述的：“如石投水，必极其底。”石头投到水里面，会沉到很深得地方。《脉决汇辩》是这样写的：“有深深下沉之势”《脉诀刊误》是这样写的：（这个描述详细一点）“轻手与皮肤之间不可得”，也就是轻轻放上去是摸不到的；“徐徐按在肌肉中间应指”，慢慢的按到肌肉中间才能感觉得到；“又按至筋骨下部乃有力”，在重按沉取，按到筋骨的地方才感觉到有力度，这就是沉脉。这描述就比较详细具体。刚才说的浮脉是主表的，沉脉是主里的。常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞的一些病证。 总的来说，沉而有力的是里实证，沉而无力的是里虚证。里实证是气血内困在里，多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁），就会表现出沉而有力。感受寒邪，寒主收引；水性沉潜，有水肿，水是往下走的；积滞则阳气伏郁，无论寒还是水会导致阳气会伏郁在里面。沉而无力是里虚证，阳气虚不能升举。阳主升，阳气虚了，没有力度往上升，这也是沉，是沉而无力的。当你去找这个脉，摸到最后有力的是里实证，摸到没有力的是里虚证。 我们再来看一下《濒湖脉学》关于沉脉的“主病诗”“沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰，无力而沉虚与气，沉而有力积并寒，寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通，尺部浊遗并泻痢，肾虚腰及下元痌”。沉脉主里，有力里实，无力里虚。沉迟证明体内有寒；沉数证明体内有热；沉滑痰实，沉涩气郁，沉弱寒热，沉缓寒湿，沉紧冷痛,沉牢冷积。这些相间就变得复杂，简单的就非常容易把控。我们把所有的脉诊学完了，知道每个脉诊的特点，间杂在一起的时候才了解它所代表大的含义。与沉脉相似的脉有伏脉、牢脉。 1、伏脉。有重按推筋着骨才摸得到，甚至还摸不到，也就是比较深的沉的脉，称之为伏脉。一般见于里邪闭、厥病和痛极的病人。 2、牢脉。沉取实大弦长，坚牢不移。所谓牢，就是坐牢的牢，监牢，深居与内，坚固牢实之意。脉象特点是脉位沉长，脉势实大而弦。牢脉轻取和中取都取不到，一定要沉取才能取得到。但是搏动是有力度的，势大型长，为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉。临床意义是多见于阴寒内盛，疝气癥积之实证。无论伏脉也好，牢脉也好，是沉脉的更进一步一种脉。 二、迟脉与数脉。这是通过跳动次数来判断的。 （一）迟脉。刚才我们已经讲了，一呼一吸脉动四到五次，如果一呼一吸才脉动三到四次，这就比较慢了节拍了，一分钟不满六十次跳动，我们称之为迟脉。即是迟到了，太慢了。在《脉诀汇辨》是这样描述的：“往来迟缓，三至一息”。也就是一息只有三次跳动；《诊家枢要》“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”。在呼吸之间脉才跳动三次，这就称之为迟脉了。也就是说比正常人的脉要跳的慢一些，这就称之为迟脉了一呼一吸之间跳动三次，我们说迟了。还有在后面还有讲更迟的脉。 迟脉跳得慢，身体的阳相对不够，脉博正常跳动鼓动是靠气来推动的，气主要是阳主动的，所以说跳的不快一般来说是寒证。还有其他的原因导致脉跳的时候有阻滞，脉也会变的慢。又见于邪热积结在里面的实证。脉的跳动有力是实寒，无力就是虚寒。实寒就是寒邪凝滞，阳失于宣通，虚寒是阳气虚弱失于温运。都会导致脉出现迟的情况。主热证就是邪热结聚经遂阻滞，脉管被阻滞了，多见于里实热证，包括阳明腑实证、肠伤寒以及脑膜炎这样的一些病症。那么到底是寒还是热呢？我们就可以舌象及其他的症状进行鉴别。当然大部分的迟脉都是主寒的，主热的还是非常少见的。其实就有这样的情况下叫物极必反，就是说热得很厉害，热盛了，也会出现迟脉，寒盛有时脉也会跳的很快。所以说物极必反。《濒湖脉学》中是这样表述的：“有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。寸迟必是上焦寒，关主中寒痛不堪。尺是肾虚腰脚重，溲便不禁疝牵丸“。迟脉有力就是冷痛，无力是虚寒。浮迟是表寒，沉迟是里寒，迟主要是主寒证。在寸部看到迟脉主要是上焦的寒，在关部看到迟脉是中焦的寒，在尺部看到是下焦的寒。事实上，迟脉不可能寸关尺还有区别，不可能在寸部跳三次，在尺部跳四次。因为整个搏动是一致的，整个脉跳是一致的。 跟迟脉相类似的脉就是缓脉，缓脉一是脉来和缓，一息四至，应指均匀，是脉有胃气的一种表现，称之为平缓，多见于正常人；二是脉来怠缓无力，弛纵不鼓的病脉。缓脉的脉象特点是脉搏的跳动不疾不徐，从容和缓稍慢于正常或者是稍微快于迟脉。多见于湿病，脾胃虚弱，也可见于正常人。 （二）数脉。数脉脉来急促，一息五至以上而不满七至，就是一息五到六至。《濒湖脉学》说：“一息六至，脉流薄疾”。《脉诀启悟》中讲：“不似滑脉之往来流利。动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾”。就是数脉和滑脉、动脉、疾脉的区别。迟脉主寒，数脉主热，也主虚证。主热证是因为热迫血旺行，阳相对旺了，把脉推的跳动，它就很快。虚证是津血耗损、元气亏虚，脉来虚数，多见于虚劳日久之人。张景岳讲过：“愈虚则脉愈数”，就是说越虚脉反而越数，跳的越快。《濒湖脉学》主病诗：“数脉为阳热可知，只将君相火来医。实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡。当关胃炎并肝火，尺属滋阴降火汤。”数脉是主腑的，有力就是实火，无力就是虚火，浮数是表热，沉数是里热，寸部的数就是肺痈。 跟数脉相类的脉是疾脉，它的脉象特征是脉来疾疾，一息七、八次，比数脉更快。急脉的脉象特点是脉力比数脉更快，相当于脉搏每分钟一百二十次以上。多见于阳极阴竭、元气欲脱症，是比较危险的，但小孩子的脉跳到这个数是正常的。 三、洪脉和细脉。 （一）洪脉。洪脉的脉形宽大，涛涛满指，来盛去衰。洪脉的特点是：脉搏显现的部位、形态和气势三个方面，脉体是宽大的，搏动部位是比较浅表的，指下有力度，脉来的时候感觉波峰高大陡峻的，波涛汹涌盛满、充实有力，就是所谓的来盛。脉去的时候落下的波涛较来的时候缓一些，称之为去衰。这是脉势比较正常，更明显的脉势。《濒湖脉学》是这样讲的：洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。其实大家听起来可能也是糊涂的，洪脉有点像什么呢？就有点像我们苏北所谓的河里面发大水了、发洪水了，这样的一个脉，看起来来势汹汹的。这也是主热盛，主热证，气分的热盛、阳明气分热盛。其实也有主虚证的，就是洪大无力的。洪脉在《濒湖脉学》里是这么讲的：“脉洪阳盛血应虚，相火炎炎热病居。胀满胃翻须早治，阴虚泄痢可踌躇。寸洪心火上焦炎，肺脉洪时金不堪。肝火胃虚关内察，肾虚阴火尺中看。”洪主阳盛阴虚之病，也就是说洪脉是主阳有余的，阳热多的。这个就是说，洪脉的主病就是热盛，除了热证也有主虚证，就是洪但是没有力度。洪是体内的邪热非常的亢盛，正气也不衰，两边打起来，邪正剧烈的交争，气盛血涌，脉管就扩大，所以说脉大而充实有力。脉洪大家想一下涨洪水的感觉，这就是所说的洪脉。 跟洪脉相类似的是大脉，脉体宽大但无脉来汹涌之势。大脉的特点是寸口三部都大而和缓从容，多见于健康人或者是疾病在发展的情况。 （二）细脉。细脉脉细如线，但是应指明显。它的特点是脉道狭小，指下寻之往来如线，但是按到还是有力度的，它和洪脉是刚好对应的，表示气血两虚或湿邪为病，身体里面阴血亏虚不能充盈脉管，气虚无力鼓动血行，导致脉管的充盈度减小，所以说脉来的细小无力；另外，湿浊、重浊、粘腻，脉管受湿邪阻遏气血运行不利，也会导致脉体细小而缓。跟它相似的有濡脉、弱脉和微脉。 濡脉是浮细无力而软，浮的、而且是细的、而且没有力度，而且感觉比较软。这个脉的特点，表示临床意义是虚证，是湿困。 弱脉是沉细无力，多见于阳气衰微、气血俱虚。 微脉是极细极软、按之欲绝，若有若无。见于气血大虚、阳气衰微。 大家注意了，不管是细脉也好、濡脉也好、弱脉也好、微脉也好，它们虽然都有区别，但它们都表示的是虚的情况，有可能是湿困、或者是湿阻，这是它们的共性。它们还是有一些区别的，大家再看看课本。 脉是比较难讲的。讲了那么多大家不知道听的懂不？觉得有收获不？其实脉就要手把手的教，这样才比较有收获。这样讲的话真是太枯燥，讲起来也不生动形象，没有视频所以说没办法跟大家画图。 今天今天要不就先讲到这里吧？明天星期一我们接着讲。下周是正常时间一、四、六讲课。 今天就讲到这里，今天感觉讲的不是很好、不是很成功，感觉对大家的帮助不大，大家如果有什么好的想法可以提出来，我们是不是可以？找一个什么平台，就是说某些特殊的课程我们可以通过视频的方式和大家见面。就是现场直播的那种可以直接看到的，或者是我直接录好，然后再直接发给大家也行。大家有什么意见可以提出来。今天的课就讲到这里，感谢大家的收听。 |
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