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腹腔镜辅助直肠癌根治性前切除手术总结湖北省第三人民医院普外科刘胜新 1、 如何找到Toldt间隙？ 2、 肠系膜下血管的处理 3、 背侧直肠系膜的分离 4、 侧韧带的分离 5、 前方Denonvillier筋膜的分离 6、 自主神经的保护 7、 直肠肿瘤远端的离断 8、 术中意外情况的处理 1如何在腹腔镜下找到Toldt间隙？ 腹腔镜TME关键的第一步就是找到Toldt间隙，找到了Toldt间隙，后面的操作就会很顺利。助手向天花板方向提起乙状结肠，这时可以看到乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，即可找到此处可以看到黄白相间疏松的toldt间隙，沿着这个间隙上下分离将这个间隙打开，可以看到髂骨岬上面的肾前筋膜和髂骨岬以下的壁层筋膜，这两个筋膜其实都是一个层面，沿着这个层面分离，输尿管在肾前筋膜下面，所以不会损伤输尿管。 2、肠系膜下血管的处理 在乙状结肠内侧打开toldt筋膜以后，沿腹主动脉前筋膜向上走就会发现肠系膜下动脉根部，将乙状结肠向天花板方向牵引，使得肠系膜下动脉根部与腹主动脉形成三角形，分离动脉血管周围的淋巴脂肪组织，使IMA骨骼化，这时可以根据病情需要选择是在肠系膜下动脉根部或者在左结肠动脉根部上hemo-lock，处理完动脉血管以后，在处理动脉血管左侧的肠系膜下静脉，注意肠系膜下动脉与肠系膜下静脉的走向是不一致的，IMA是腹主动脉发出，而IMV是汇入脾静脉。 3、背侧直肠系膜的分离 处理好肠系膜血管以后，再回头向下，分离直肠，直肠癌手术最关键是如何做到直肠系膜切除。先在直肠背侧（也就是后系膜）分离，这时要注意腹下神经的保护，腹下神经在腹腔镜下呈白色，比较容易辨认，腹下神经究竟是在直肠系膜里面还是在直肠系膜外面尚有争论，我们在临床上见到腹下神经都是紧贴系膜，在找到toldt间隙后就要注意辨认腹下神经予以保护。在壁层系膜和脏层系膜之间隧道式分离到最深处，能达到尾骨尖最好。腹腔镜下右侧输尿管很容易辨认，左侧输尿管在肾前筋膜膜后面，有时有蠕动，也容易辨认。做好乙状结肠内侧的游离以后就可以转向乙状结肠左侧的游离，注意：这时可以讲一块小纱布至于乙状结肠内侧游离好的直肠系膜背侧，这样在游离乙状结肠左侧时就容易辨认层次，容易会师而避免分离过深。打开乙状结肠左侧与侧腹壁的生理性粘连，沿盆壁弧度向下分离逐渐到直肠侧方。 4、 侧韧带的分离 分离侧方系膜（也就是侧韧带）要点：注意眼睛看着直肠正前方，顺着盆壁的弧形向下分离，尤其小心不要太靠近直肠而进去直肠系膜里面去了，一旦进入直肠系膜里面就会出现出血，解剖就不清晰了，所以术者一定要熟悉直肠侧面的解剖结构。这里再次提醒处理侧韧带不要太靠近盆壁！太靠近盆壁就容易伤及下腹下丛。术后患者会有性功能损伤和排尿困难。 直肠侧面的侧韧带是外科名词，解剖学上并没有这个结构。详细讲解可以看这本书。在侧面分离时就是要注意，沿盆壁弧度，离盆壁稍微一点距离最好，侧韧带这里稍靠近直肠侧，有利于保护骨盆内脏神经，腹腔镜下其实可以清楚看到骨盆内脏神经，注意保护。 5、前方Denonvillier筋膜的分离 在腹膜返折上1cm－2cm处，切开腹膜进行直肠前游离，如果癌肿位于直肠前壁，则在Denonvilliers筋膜前游离，如果癌肿位于直肠后壁，可在Denonvilliers筋膜后游离。男性游离到前列腺尖。女性患者，可以先将子宫悬吊以免影响手术视野，可以让助手将手指伸入阴道指引，以免将阴道分破，女性尽量向下游离到耻骨直肠肌。张策提到………我们临床实际操作中发现想在Denonvillier筋膜两层之间分离比较苦难。在Denonvillier筋膜之前分离相对较容易。这一阶段特别注意避免损伤前列腺后方的神经血管束（walsh束）。 6、 自主神经的保护 自主神经的保护包括腹主动脉丛、上腹下丛、腹下神经、下腹下丛。腹主动脉丛在腹主动脉表面，由于它在肠系膜下动脉根部有一个天窗，所以不宜损伤，比较容易损伤的是腹下神经核下腹下丛，关于腹下神经的保护前面已经提及，不再重复，下腹下丛是2、3、4骶孔发出的骨盆内脏神经与腹下神经一起形成的腹腔镜镜下可以看到骨盆内脏神经，在分离直肠侧面的时候注意看清骨盆的弧度，靠近直肠这边游离，避免损伤前列腺后方的神经血管束（walsh束） 7、 直肠肿瘤远端的离断 分离完侧韧带下面就是肛提肌上腔，此时如何确定直肠系膜分离到位？直肠系膜分离到位后应该可以看到肛提肌，这里可见直肠明显变细进入肛提肌裂隙，至此才是完整的直肠系膜切除术。如何确定直肠癌的远端切缘？目前一般来说有四种方法：1、目测法，对于肿瘤比较大的，侵犯到浆膜层的，腹腔镜下可以看见肿瘤的，这样判断远端切缘就比较简单。2、术中联系结肠镜检。对于肿瘤在直肠7cm以上的肿瘤，腹腔镜下不能直视看见肿瘤时，及时联系结肠镜，通过结肠镜指导确定切缘是一个很好的办法。3、反托出肛门外确定切缘。在肠系膜下动脉根部切断系膜血管，游离乙状结肠和直肠上端后，在直肠的上端或乙状结肠下部将肠管横断，经腹部将直肠完全游离至肿瘤下方的肛提肌平面，切断肛尾韧带，将直肠游离至直肠和肛管交界处。（肛尾韧带是在处理完直肠骶骨韧带以后尾骨与肛管间的膜状结构，腹腔镜手术可以显露比较清楚），充分游离以后可以用长组织钳夹住直肠残端的顶部，将肠管连同系膜一起经直肠腔内从肛门完全拖出，用闭合器在肿瘤与齿状线之间的合适部位将肠管闭合、切断，管状吻合器经闭合线与近端肠管进行结肛吻合。 对于中下段直肠癌，我们常用第三种方法确定切缘，这种方法相对于腹腔镜下的Endo-GIA或者Endo-CUT来说比较省钱，而且操作可靠，不会发生切缘不够的情况。但是对于T4肿瘤，肿瘤过大，侵犯范围超过直肠半圈的肿瘤无法反拖出肛门外。 8，术中意外情况的处理 腹腔镜TME手术中常见意外情况如下：1）肠系膜下动脉出血;2)没有认清层次，游离时进入系膜里面；3）骶前出血；4）切割直肠远端时，断端没有钉合。 1） 肠系膜下动脉出血。在游离肠系膜下动脉时，不要太靠近根部，现在有文献显示直肠癌手术无需肠系膜血管根部结扎。在分离IMA时一旦血管不小心分破，这时左手钳应立即夹住IMA的近心端，如果尽心端血管上有足够距离，可以上hemo-lock，如果距离不够应立即中转开腹止血。 2） 没有认清直肠系膜的层次，游离时进入系膜里面。这种情况好发于两种时候，一个是开始手术时在骶骨岬这里没有找到比较疏松的Toldt间隙，尤其是太胖和太瘦的病人不容易找到层次。需要手术者的耐心和对手术解剖层次的熟悉。另一种容易进入系膜里面的地方是在处理侧方系膜时，术者担心损伤盆壁而过于偏内侧分离。处理这里要注意眼睛盯住直肠前壁正下方处，看清盆壁的弧度。 3） 骶前出血。骶前出血的情况很少见，本组没有遇到骶前出血，腹腔镜下由于腹腔镜的放大效应，可以很清晰看到壁层筋膜和waldeyer筋膜，所以很少报道出现骶前出血。一旦出现，应立即中转开腹。 4） 切割直肠远端时，断端没有钉合。腹腔镜直肠癌手术中这种情况并不鲜见，一点出现这种情况，直肠远端由于较短，无法再次钉合，术者可能会慌乱。我们遇到3例此情况。处理方法：1、如果直肠远端离肛门很近，小于4cm，可以经肛门将断端用组织钳拖出来，然后间断缝合，再用管状吻合器吻合；2如果直肠断端离肛门较远，可以在腹腔镜下间断缝合断端，再用管状吻合器吻合。经上述方法处理以后行回肠末端预防性造瘘。
直肠反拖出肛门外
骶前间隙
肾前筋膜
下腹下神经
骨盆内脏神经
Denonvilliers筋膜
直肠肛管交界处
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