叶天士治胃痛案

 姚 胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。老年气衰，病发日重，乃邪正势不两立也。今纳物呕吐甚多，味带酸苦，脉得左大右小。盖肝木必侮胃土，胃阳虚，完谷而出，且呃逆沃以热汤不减。其胃气掀腾如沸，不嗜汤饮，饮浊弥留脘底，用药之理，远柔用刚。嘉言谓能变胃而不受胃变，开得上关，再商治法（肝犯胃兼痰饮痹阻）。

紫金丹含化一丸，日三次。

又 议以辛润苦滑，通胸中之阳，开涤浊涎结聚。古人谓通则不痛，胸中部位最高。治在气分。

鲜薤白（去白衣三钱） 栝蒌实（三钱炒焦） 熟半夏（三钱） 茯苓（三钱）

川桂枝（一钱）       生姜汁（四分调入）

古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留，其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛，栝蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结，半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所，姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。

刘按：“胃痛久而屡发，必有凝痰或者聚瘀”一语点破本案核心。年老胃痛反复发作，日久不愈，必为病久伤正，正气不足，兼有邪实，或痰或瘀。其表现为呕吐甚多，味带酸苦，呃逆沃以热汤不减，且不嗜汤饮，脉得左大右小。引嘉言谓“能变胃而不受胃变”，乃胃阳不足，肝木侮土，痰浊停留脘底，胃气夹痰浊上逆，故呕吐味酸苦，且不嗜汤饮，治疗当通阳化浊降逆，先用紫金丹以治标。“紫金丹”在中医书中有十余方，如《扁鹊心书》由代赭石(烧红，醋淬七次) 、赤石脂(制法同上) 、禹余粮(制法同上)组成；《普济本事方》由信砒 (研飞如粉)、 豆豉(好者) (用水略润，少时，以纸沮干，研成膏)组成，方中信砒辛酸大热，逐寒劫痰，豆豉善能宣通胸中郁气，兼能解信砒之毒，二药合力，劫寒痰；《素问病机气宜保命集》卷下由代赭石、磋砺石各等分组成；《医方类聚》卷二三八引《医林方》由代赭石30克(烧红，醋淬七遍，研细) 、桃仁(去皮、尖，炒) 、大黄组成；《张氏医通》卷十四由琥珀屑、降真香末、血竭各等分组成，外用；《博济》卷一由黑附子半两（炮，去皮脐）、丁香半两、硇砂半两、缩砂半两（去皮）、当归半两、天南星半两（炮）、半夏半两、肉豆蔻5个、自然铜1两（火煅，于醋内淬7遍）、木香半两、防葵半两、青葙子半两、朱砂半两、水银1分组成；《丹溪心法》卷二由精猪肉20两（切作骰子块）、信1两（明者，研极细末，拌在肉上令匀，分作6份，用纸筋黄泥包之，用火烘令泥干，却用白炭火于无人处煅，青烟出尽为度，取放地上一宿，出火毒）。叶天士所用紫金丹为何方不清，余推测为《普济本事方》紫金丹，以攻逐痰浊，因叶氏有《类证普济本事方》一书。再改用辛润苦滑，通阳散结，鲜薤白、栝蒌实、熟半夏、茯苓、川桂枝、生姜汁，叶氏解释“薤最滑，露不能留，其气辛则通，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛，栝蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结，半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所，姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去秽恶也。”对其处方解释可谓清新别致，丝丝入扣。吐止再予健脾和胃化痰以扶正。