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病例来源： 2016.12.14 杨华光宫颈环扎医师交流（二）群  导语 辛苦怀孕6个月，宝宝突然流产没了，罪魁祸首竟是“宫颈机能不全”！事实上，这个许多人闻所未闻的名词，是导致许多孕妈妈反复流产和早产的重要原因，需要引起重视。为什么有些孕妇会宫颈机能不全？应该如何处理呢？ 13 经阴道择期环扎明显优于经阴道紧急环扎，作为患者的我们怎样才能避免紧急环扎呢？ 答：经阴道择期环扎明显优于紧急环扎，但相当一部分患者往往就诊时病情已经发展到宫口开大3-4cm，羊膜囊突出在阴道内。作为患者，你们需要注意以下几点：①无论是否有过流产、早产史，孕14周后或在上次流产前4周开始应该不定期通过B超监测宫颈长度、内口开大情况，B超是最早和最可靠的早期诊断宫颈机能不全的方法之一。②妊娠任何时期如果出现骨盆压迫感或下坠感等不适时，尤其是阴道内有“鼻涕样”分泌物时，甚至阴道内有“清水样”分泌物时，往往说明宫口已经开始开大，甚至可能有羊膜囊突出现象，应该及时去医院就诊。并一定要让大夫做一个简单的妇科检查。③再次B超（最好是经阴道B超）检查。 14 如果孕妇的宫颈外口扩张2公分以上才发现，还有办法挽救吗？ 答：有些医生认为，如果患者就诊时宫颈外口已经扩张到3-4公分，伴有羊膜囊鼓出到阴道内，保住胎儿的希望已经不大了，往往只能采取“倒控”（平卧甚至头低臀高位）的方式被动保胎。事实上，经我们数十例临床处理和观察，只要掌握好手术的技巧，紧急环扎手术的成功率也能有60%。如果不做处理，羊膜囊长时间暴露在阴道里面会导致破水早产，希望大家不要放弃机会。 15 择期经阴道环扎不需要麻醉吗？ 答：不需要。因为宫颈本身没有感觉神经，在宫颈上的操作不会给患者带来疼痛感觉。导致患者术中不适的因素有：①暴露手术视野时窥阴器撑开阴道可能带来不适感。②手术中缝合针不小心刺到阴道壁可能带来疼痛感。③手术打结刺激迷走神经时可能带来不适感。不需要麻醉不但避免了麻醉的风险，也减轻了患者的经济负担，同时也利于患者术后早期下床活动。 16 有患者问“低位环扎”是否比“高位环扎”成功率低？ 答：环扎分为经阴道环扎和经腹环扎。经腹环扎的部位在宫颈内口水平，经阴道环扎在宫颈阴道段水平。我理解的所谓“高位环扎”可能有两种情况：①环扎在宫颈内口水平的。这种情况的话，“低位环扎”与“高位环扎”的区别就是经阴道环扎和经腹环扎的区别。还有一种可能就是所谓“高位环扎”，其实就是指经阴道环扎的部位尽可能接近宫颈阴道段的最高位置（接近阴道穹隆部）。所谓“低位环扎”就是指经阴道环扎的部位可能接近宫颈阴道段的最低位置（接近宫颈远端）。其实，无论是择期还是紧急经阴道环扎，都有一个基本的原则，那就是所有的经阴道环扎的部位都应该尽可能接近宫颈阴道段的最高位置，只有这样环扎效果才好，也只有这样才能有效地避免环扎线滑脱。这样理解的话，自然“低位环扎”比“高位环扎”的成功率低一些了。但这正是我们手术过程中最需要注意的手术技巧之一，我们不是经常这么说吗：“环扎手术虽小，但技巧性极强”！手术中的技巧决定手术的成败。 17 环扎后如何控制宫缩？ 答：无论是经阴道环扎还是经腹环扎，手术后出现不同程度的宫缩（不规律甚至规律宫缩）是必然的，几乎可以说是100%的患者都会出现宫缩的。但术后宫缩的强弱、持续时间、频率以及是否带来危害等与多种因素有关，主要的影响因素有：术前宫缩的控制好坏，手术刺激的程度和手术时间，打结技巧，宫腔压力，先露等压迫宫颈，术后过度的活动，患者是否紧张等有关，其中以手术技巧最为关键。一般来说，术后15-30分钟开始出现宫缩，2-3小时达高峰，持续1-2天。 术后规范控制宫缩显得尤关重要，但这是一个更加专业的问题。就患者而言，首先应该保持一个乐观和良好的心态，缓解精神压力，其次是要密切配合医疗。事实证明，只要合理、规范地治疗，98%以上的患者在术后都能很好地控制住宫缩。 18 环扎线滑脱是经阴道环扎最常见的并发症吗？什么原因可能导致环扎线滑脱？它带来的危害是什么？ 答：是的。导致环扎线滑脱的原因主要有以下几个方面：①术后宫缩控制不理想；②宫颈条件不好（宫颈过短、宫颈壁过薄；③手术操作技巧把握不到位；④术前宫缩控制不理想；⑤术后过度活动（尤其是坐车颠簸）。带来的危害可能是宫颈局部出血和宫口再次开大、羊膜囊突出，甚至导致流产或早产。但只要及时发现并及时采取补救措施（二次环扎），一般能避免流产或早产的发生。所以，手术后严密观察和及时诊治是避免发生流产或早产的重要因素。 19 环扎线滑脱前有什么症候？ 答：滑脱后宫口开大前，可能有盆腔下坠和压迫感；滑脱后宫口开大后，可能有“鼻涕样”分泌物；滑脱后羊膜囊突出前，可能有“清水样”分泌物；滑脱后羊膜囊突出后，可能有不同程度的宫缩。 20 如何区分生理性宫缩和病理性宫缩？ 答：生理性宫缩指的是强度不大、时间不长、频率不高的宫缩，它最大的特点是不至于导致宫颈展平、宫口开大。其实，正常孕妇在妊娠中晚期都存在有不同程度的生理性宫缩。病理性宫缩指的是强度较大、时间较长、频率较高的宫缩，它最大的特点是能导致宫颈展平、宫口开大。但临床上往往难以鉴别，这也是患者和大夫都最为纠结的地方。宫颈机能不全的患者可能经历了数次巨大的流产或早产的打击，精神非常紧张，此时生理性宫缩容易转化为病理性宫缩。在宫颈条件不好的情况下，生理性宫缩也可能导致宫颈撕裂、环扎线滑脱现象。 21 如何区分胎动和宫缩？ 答：胎动往往是局部的、游走的感觉，强度不大，时间不长，没有肚子发紧感，更不至于导致宫颈展平、宫口开大。而宫缩往往是整个子宫发紧感，有一定的强度，持续一段时间，可能导致宫颈展平、宫口开大。 22 经阴道环扎术后能否下床活动？ 答：平躺时子宫对宫颈的压力变小，尤其是屁股抬高一点，压力就更小，因此很多大夫建议宫颈机能不全的患者卧床休养。只要能把握好手术时机，掌握好手术技巧，加强术后的观察和管理，宫颈能在2-4周左右恢复到正常形态，这样，下床活动是完全可能的，甚至可以考虑做一些轻微的体力活动，更不建议长期卧床。单纯的所谓“倒控”不但没有意义，反而带来精神压力过大、血液循环不良、消化功能不佳、四肢肌肉萎缩、睡眠状态不良等并发症，尤其是便秘可能导致腹压过大等。 23 手术后如何观察？ 答：再次强调术后观察的重要性。与经腹环扎相比，经阴道环扎有一个比较明显的不利之处，那就是容易出现环扎线滑脱现象。滑脱的原因固然与宫颈的自身条件如长度、厚度有关，但也与环扎手术的时机、手术技巧以及手术的后宫缩控制是否良好等有关。一旦环扎线滑脱，就失去了环扎的作用，也意味着本次环扎手术失败，但只要能及时发现并及时再次手术，还是能避免流产和早产的。一句话：“滑脱”不要紧，关键在于能否及时发现和处理。环扎手术一般在妊娠中期，术后还有漫长的10-25周。手术即使做得再好，没有良好的术后管理最终还是会失败（手术成功的标准为胎儿安全降生）。完成环扎的过程手术只是万里长征走完第一步，后面还有9999步需要行走。 观察的内容：除了常规产检内容外，环扎术后的患者更需要通过简单的妇科检查（窥阴器检查）密切观察环扎线是否滑脱、宫颈外口是否开大。观察周期基本同常规产检周期：24周前每4周一次，24-36周每2周一次，必要时随时观察。同时可以结合B超观察宫颈长度和内口开大的程度（只要环扎线没有滑脱、外口没有开大，B超检查的意义不大）。 24 宫颈机能不全的孕妇可以顺产吗？ 答：当然可以顺产，只要在临产前拆线，宫口很快就开全了，其实反而比一般孕妇更容易顺产。宫颈机能不全不是剖宫产的手术指征，相反更加促进了经引道分娩的速度。 25 最理想的手术模式 答：对于明确诊断宫颈机能不全，尤其是宫颈外口有开大的趋势者，大家不要抱有侥幸心理，该手术治疗的一定要手术治疗，所谓的“倒控”等只能是治标不治本，只适应于宫口开大进展缓慢的患者，宫颈环扎才是治疗的根本。经有丰富经验的妇产科大夫所做的手诊，视诊再结合B超情况来决定是否需要手术以及何时手术。环扎手术的唯一目的就是为你们保住孩子，在能保住孩子的基础上，手术方式越简单越好。需要手术治疗者，应尽可能实施择期环扎。择期环扎成功率在95%以上，紧急环扎虽然也能挽救一部分胎儿，但其成功率只能在50%-60%之间。做好充分的术前准备，强调手术技巧，加强术后管理（最理想的是能随时找手术者做术后观察和管理），及时发现和处理环扎的并发症。 强调一点：环扎手术虽小，但技巧性极强。俗话说，台上三分钟，台下十年功。环扎手术看起来简单，但也确实存在有许多的手术技巧。手术当中以及手术后期管理稍有不慎就可能导致手术失败。手术唯一的目的是保住孩子，并非只是完成手术过程。保障孩子安全降生才是硬道理。建议大家找有一定经验的大夫更能提高成功率。 最后，让我们妇产科大夫们把宫颈环扎成这朵特殊的“玫瑰花”（红色妖姬），献给那些特殊的女人。    从事妇产科临床、教学及科研工作30余年，对妇产科常见病、多发病及各种疑难病症，尤其是对宫颈机能不全、妊娠期高血压、妊娠合并心脏病等高危妊娠及异位妊娠、妇科肿瘤等有独特的见解。具有丰富的临床诊治和教学经验，在各类核心期刊发表科研、临床和教学论文60余篇，曾多次做客于中央电视台《讲述》、《心理访谈》等节目。 尤其擅长于自创的经阴道宫颈环扎术，其术式具有花费低、操作简单、创伤小、不需要长期卧床，可以顺产等特点，择期宫颈环扎术的成功率在95%以上，紧急宫颈环扎术的成功率也在50%-60%，挽救胎儿1000余例，深受患者及同行敬佩。 |
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