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糖尿病眼部并发症是糖尿病的严重并发症之一，也是世界上四大致盲疾病之一。中医理论认为，此证多属阴虚津亏液少，虚火内灼，煎熬营血，血流瘀缓。血行不畅．不能上濡于目，终致视物模糊、眼目干涩等眼部症状。 患者女，74岁。因双目干涩、视物模糊2年，加重2个月，于2007年11月8日初诊。症见口干多饮，神疲乏力，腰膝酸软，五心烦热，面色暗红，小便频数，大便干。患者有糖尿病史6年，长期口服降糖药物。5年前患左脑轻度梗死，未留后遗症。左眼白内障史2年，因身体状况不宜手术，长期用白内障眼药水滴眼。入院查体：患者舌质暗淡，舌边有瘀斑，脉 弦细数，血压140／90m mH g 。实验室检 查：空腹血糖14．3m m ol ／L，尿糖+++，血清胆固醇4．8m m ol ／L。 三酰甘油3．8m m 01]L，纤维蛋白原4．6m m ol ／L。眼科检查：左眼视力4．5，右眼视力4．7。视乳头边界清，左眼颞侧有小血管增生。动脉较细，静脉纡曲。双眼视网膜上均可见散在的点、片状渗出性出血。诊断：糖尿病合并白内障，证属肝肾阴虚、瘀血阻络型。杞菊地黄汤加减：枸杞子15g，菊花15g，熟地黄10g，生地黄10g。山药10g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓10g，蝉蜕12g，决明子15g，青葙子12g，天冬10g，麦冬10g，花粉10g，知母10g，黄连10g，石斛10g，阿胶10g，当归15g，黄芪30g，水煎300m L分早晚2次服用。 二诊：服药14剂后，大便干明显缓解．视物模糊及腰膝酸软、神疲乏力等症状仅有轻微缓解。考虑仍为肝肾阴虚，瘀血阻络。在上方基础上加大青葙子、枸杞子和蝉蜕等改善视物模糊药用量，决明子量不变( 青葙子20g，枸杞子20g，蝉蜕15g，决明子15g) 。三诊：继服2周，自述视物模糊、双目干涩有所改善，且五心烦热、口干口渴、神疲乏力、腰膝酸软等症状均好转。原方继服2个月后改服杞菊地黄丸合清障明目胶囊，并嘱患者控制饮食。门诊随访，患者病情稳定。 本例属中医消渴病范畴。本病虽有上、中、下三消之分，肺燥、胃热、肾虚之别，实际上三多症状，往往同时存在，仅表现程度轻重不同。本例此次就诊的主要原因为视物模糊，两目干涩。《河问六书· 宣明方论· 消渴总论》篇说：消渴一证，可变为雀目或内障。肝开窍于目，肝血虚，肾阴虚，不能濡养双目，可见视物不清，眼睛干涩。阴虚失润，虚火内炽，煎熬营血，瘀血阻络。表现为五心烦热，舌质暗淡．舌边有瘀斑，脉弦细数。消渴久病终必归肾，肾阴不足可见腰膝酸软。因此本例属消渴中的下消，但同时有口渴和便干等上消和中消症状，在治疗时应以兼证对待，以治疗除选用适当的降糖药物之外，还须结合患者症状。以补肝肾．益气养阴清热为主，辅以行气活血通络。方用杞菊地黄汤随证加减。方中熟地滋阴补血，益肾填精，为治本之药。枸杞子、山茱萸补肝肾，养肝明目，固涩止血；茯苓、山药健脾益气，助运化，利湿浊；泽泻淡泄肾浊；丹皮清泄肝火，菊花清肝明目，诸药合用，补泻兼施，有的放矢，益肾养肝、清热明目。本方将青葙子、蝉蜕、决明子合用。青葙子清肝热，治目赤翳障；蝉蜕褪翳明目；决明子清肝明目，主治青盲、赤眼。三药合用可清除翳障明目，同时决明子润肠通便可缓解糖尿病患者大便干燥症状。 麦冬天冬合用既治胃阴虚之口渴，又治肾阴亏虚之消渴。现代药理研究表明黄芪可提高机体免疫功能，同时具有双向调节血糖的作用。根据患者具体情况，黄芪用量最大可达60g。患者第二诊时便干好转，因此决明子量不变，以防患者年老体虚增量后导致泄泻，但眼睛干涩症状缓解不明显，故加大蝉蜕、青葙子和枸杞子等祛翳明目药用量。患者第三诊时视物模糊虽有所改善，但消渴为慢性疾病，需要长期服药，因此原方继服2个月后改服杞菊地黄丸合清障明目胶囊。 糖尿病眼部病变继发于难以控制和治愈的糖尿病，治疗上应抓住本病阴津亏虚之本、燥热瘀血之标，根据患者的血糖、血压、眼科检查等仔细辨证，采取滋阴清热、益气养血、活血通络之法。用杞菊地黄汤补益肝肾、养阴护目。有研究表明该方能协同降糖、降脂，改善胰岛素抵抗、抗氧自由基损伤等效应，从而使产生和加重胰岛素受体缺陷的病理因素得以祛除或减轻，进而增加机体对胰岛素敏感性的胰外作用途径，达到减轻外周胰岛素抵抗的目的，从而降低血糖。同时在本病临证治疗中应标本兼治，对于患者的血糖控制．应积极采用降糖药物，中西医相结合，充分体现现代医疗之优势。 |
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