小宋学冠脉II旋磨真是个好东西，宋杰教授前降支迂曲钙化一例

LAD旋磨一例

声明

       我从来没有现场观摩过一次完整的旋磨病例，因为认识了南京鼓楼医院的宋杰哥哥和大庆石油总医院孙志奇哥哥，才对旋磨有了些兴趣。文中所有的见解均为听课及看书理解，肯定有很多不对的地方，大家看后可以多多批评，不可盲目的相信和模仿，如出现不良后果，本人概不负责。

小宋

病历提供：宋杰 南京鼓楼医院

大宋和小宋

      南京大学医学院附属南京鼓楼医院心脏科行政副主任、主任医师，海峡两岸医学交流学会心血管病专业委员会委员，江苏省中西医结合学会心血管分会常务委员，南京医学会心血管分会常委，卫生部冠状动脉介入治疗指导老师，著名的大魔头

病历简介

男性，76岁，ACS，HTN，先期处理了RCA，采用无鞘技术置入7F EBU3.5指引导管

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天不怕，地不怕，钙化病变是介入医生很头疼的事，CTO是堡垒，咱可以绕着走不招惹它啊，但是钙化就不同了，他若隐若现是个隐形杀手。如何识别通常的技术有几种，最准确的就是OCT了，其次就是IVUS，再次是CTA，最差是冠脉造影了，所有我们一定要注意很多时候钙化可能不显影的。所以对闭塞病变，常规做CTA是必须的，因为一个冠脉CT才一个导丝的钱，却可能给你的手术起到关键指导作用。宋哥这个病变没有争议，很迂曲很钙化。而且在转折部，哪儿偏下是肌桥的多发地，是冠脉百慕大之一。

MC Sion Blue通过病变至LAD远端，换旋磨导丝，IVUS过不去

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      因为旋磨导丝很柔软如图，前端22cm直径0.014中间较头端细小，旋磨头在中间来回运动可以，是不会从导丝前端出去的。头端粗中间细，所有导丝的操控性很差，需要MC协助才可到达远端，另外远端尽可能的在较大分支，防止转动时带动远端造成穿孔，另外尽可能保护旋磨轨道的平滑，不可导丝折弯儿；虽然血管迂曲不是旋磨的绝对禁忌症，但也要小心，因为钙化病变不都是向心性的，所有旋磨前IVUS看一下是为的安全吧，不过超声导管过不去就没办法了

第一次

第二次

第三次

宋杰教授：1.25磨头容易坎顿，直接上1.5

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听会时听到的印象好像现在主张小磨头了，大磨头好像增加并发症的机会，具体什么原因就忘了。宋大哥说小的容易坎顿我感觉也不是特别对，根据我的想象如果进出的够快是不容易卡住的，只有你进去停顿后才容易卡住吧，小的应该安全些。磨头的运行轨迹好多专家个人爱好不同，有喜欢“小鸡啄米”或叫“啄木鸟”动作的逗楞。有的喜欢坦克式的，这两种好像是啄木鸟的动作更合理性，因为钻头会产热，长时间的呆在那就会产生大量的热，导致细胞的破坏和聚集，导致慢血流的发生。我感觉如果是我我会模仿，咚咚锵，咚咚锵，咚咚锵的节奏去磨，不知道对不对

宋杰主任：磨了三次，做好近端平台，旋磨导丝远端在病变处还是引起了夹层？我考虑是原有的病变

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经过3次旋磨后，效果明显好转，就行宋大哥说的那样，一定要注意旋磨导丝的远端，好些穿孔就是这样造成的，高速旋磨钻头如果因为这样那样的原因引起连带导丝的旋转或震动，导丝远端就会像针一样穿刺出去，有的也会造成远端导丝的断裂，所以尽量将远端导丝放在大血管，避免成U畔，规范细心的操作是减少并发症的根本原因，我们要努力学习避免并发症，减少低级失误。

换1.25磨头继续，反复磨最狭窄处然后顺利通过

宋杰主任：因无名动脉扭曲，导管弹开，重新来过

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    看点之一，我最喜欢看大腕在成功即将到来，突起波澜的一幕，如逆向导丝被拉出、大力造影制造夹层、器械脱出等，真正的高手多会微笑面对这尴尬的一切，即使心里可能骂街，很少有大发雷霆的，只有些冒牌的高手责怪助手。原则上来讲，台上的一切靠术者去指挥，并且你要正确的估测助手的水平，准确提示，比如叫助手造影，难道助手还要提醒术者GC位置么？或许真是助手的责任，发脾气也是没用的，长出一口气，从新来过，这才是准确的心态，宋大哥一句从新来过叫人深思

宋杰主任：1.5mm再磨一次，然后2.5mm球囊扩张，第一个支架3.0*15mm，第二个3.5*21mm，明显一段没起来

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几次旋磨后效果明显，可能处于担心长支架不好通过吧，选择了短支架，不过我感觉既然已经有IVUS在台上了，可以爱一下看看，如果可能的话，尽可能支架跨过夹角处，钙化比较硬，如果高压支架是否容易翘起来呢？

宋杰主任：3.25*12mm NC，3.5*15mm NC 24atm ,终于扩起来了

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真的好硬好硬，如果不旋磨 难道不可想象，我们没有旋磨，只有切割和后扩，感觉也不是不可能，但是估计要损失好多的球囊才会达成这样的效果，如何用最简洁的方法去处理相同的困难才是最成功的。也有人会说我成功了就可以啊，同样的成功，如果道路曲折，风险的机会就会加大，人家做10分钟，你做两小时，能一样么？

最后结果

四个字，灰常的完美

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    看到这才发现刚才错怪宋哥啦，旋磨后查过超声，效果明显，钙化明显的不连续，断裂，如果有旋磨前的超声就更完美了

小宋读图

     一直认为旋磨是个很危险的家伙，一直感觉旋磨的目的是为了放支架，通过学习相关知识 才发现旋磨遭受了太多的误解，充分的旋磨不光减少了放支架的难度，最主要的是可能为支架良好的贴壁提供了很好的帮助，为支架远期效果做出了贡献。当然学习旋磨需要一个过程，需要踏踏实实的规范操作，如果对于一个熟练掌握旋磨的家伙，并发症并不是太多，而且并发症多可及时处理。但如果不旋磨盲目增加支撑的话，可能出现的并发症更多，如冠脉开口夹层、支架损伤、支架脱载等。如果您想成为一个预防并发症的高手，就好好学习一下旋磨吧

7F无鞘技术

已征得宋杰主任同意

旋磨知识点

一、旋磨适应症：

1. 球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化）2. 不适合支架术的血管（直径≤2.0 mm）

3. 支架内再狭窄病变 4. 分叉病变 5. 静脉桥吻合处狭窄病变

二、旋磨禁忌症：

1. 血栓2. 内膜撕裂3. 静脉桥病变4. 钢丝无法通过的全堵病变5. 左心功能不全

       第一次见宋杰大哥是在北京CMIT上，这辈子也就见过这么一次。短短的几分钟时间一见如故，感谢宋大哥对我们年轻人的指导和厚爱，有机会一定去您那观摩您的旋磨大法，谢谢您的分享。

小宋

2016.12.14