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水气病脉证并治第十四

 事不宜急缓则圆 2016-12-17

【水气病】

水气病 辨证 五种水病 风水 其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。
皮水 其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓不渴,当发其汗。
正水 其脉沉迟,外证自喘。
石水 其脉自沉,外证腹满不喘。
黄汗 其脉沉迟,身发热胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
五脏之水 肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。
心水者,其身重,而少气不得卧,烦而燥。
脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,则小便难。
肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。
肾水者,其腹大脐肿,腰痛不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。其人阴肿。
血分之水病 师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,跌阳脉伏,水榖不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿,少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则 为水,名曰血分。
气分之水病 师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足, 则手足逆冷,手足逆冷,则荣卫不利,荣卫不利,则腹满肠鸣,相逐气转膀胱,荣卫俱劳, 阳气不通,即身冷,阴气不通,即骨疼;阳气前通,则恶寒,阴气前通,则痹不仁,阴阳相 得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗溺,名曰气分。桂枝去芍药加麻黄 附子细辛汤主之。
 
治则 师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。
病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之。
 
证治分类 风水诸证 其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。
脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞,气强则为水,难以 俯仰,风气相击,身体浮肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水,不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。
寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,名曰风水。视人之目裹上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时欬,按 其手足上,陷而不起者,风水。
风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄耆汤主之,腹痛加芍药。
太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚,发汗得之。
风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之,恶风加附子。
皮水诸证 其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓不渴,当发其汗。
渴而不恶寒者,此为皮水。
皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
皮水者,蒲灰散主之。
皮水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。
里水诸证 里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤之。
心下坚大如盘边,如旋盘,水饮所作,枳实白术汤主之。
黄汗诸证 里问曰:黄汗之为病,身体肿,发热,汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如蘗汁,脉自沉,何从得之? 
师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜黄耆芍药桂枝苦酒汤主之。
其脉沉迟,身发热胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
身肿而冷,状如周痹,胸中塞不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。
 
预后 问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满阴肿者,何也? 
答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。
脉得诸沉者,当责有水,身体肿重。
水病,脉出者死。
夫水病人,目下有卧蚕而目鲜泽,脉伏,其人消渴。


第22条(论述风水表虚的证治)

 


【原文】 
  风水,脉浮身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。
  防己黄芪汤方方见湿病中

【释义】 
  风邪侵袭肌表,故脉浮;卫气虚不能固表,故汗出恶风;营卫涩滞,水道不利,水留分肉,故身重。治宜防己黄芪汤,疏风益卫,利湿健脾。腹痛者,为肝脾不和,故加芍药调和肝脾。 
【中心思想】 
  本条论述风水表虚的证治。 
【参考】 
  [按语] 风水与风湿,均可用防己黄芪汤。但风水在表,以面目肿,按手足上陷而不起为特征;风湿在表,是以关节疼痛为主症。因同属表虚,病机一致,故同用一方,谓之异病同治。 
  [临床应用] 本方长期服用治疗慢性肾炎,或用作急性肾炎的调理方,效佳。利水退肿者用汉防己,祛风止痛者用木防己。


这个方子已经在第二篇讲过了,一方两治“异病同治”的意思,防己黄耆汤既可以治湿在表表虚证,现在是风水在表表虚证,条文一样,就是一字之差:

“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防已黄耆汤主之。腹痛者加芍药。”(一类)

多出一句“腹痛者加芍药。”防己黄耆汤治疗风水,不管是在第二篇治疗风湿在表,还是在《水气病》篇里面治疗风水在表,一定强调的是表虚证。因为现在有些参考书将表虚证改成气虚证,因为有黄耆,就说成风水在表气虚证了,一定是前后一样的,一个方能够既治风水,又治风湿,因为病机相同,证候相同,治法才相同。因此,一律都是在表而表虚,用防己黄耆汤主之。防己黄耆汤,它是配黄耆,来加强补卫固表的作用。防己是利水除湿的作用,这和我在第二篇讲的道理,是一样的。

腹痛加芍药的作用,芍药是一味酸敛的药,在这里面强调它缓急止痛的作用,更主要的是通血痹而止腹痛。防己黄耆汤在第二篇“方后注”里面也讲了这个,黄耆益气固表,防己和白术配合除风湿,甘草和姜、枣调和营卫,在“方后注”里面,第一,是“喘者加麻黄半两”,第二,是“胃中不和者加芍药三分”。所以,这里直接在条文里面,写出“腹痛加芍药”,就是通血痹,而缓急止痛,防己黄耆汤,益气固表,利水消肿之功,治疗风水,就是这两张方子。

       腹痛者加芍药,这个就不要了,这是后人添的。风水,虽然他是提个风水,这里其实不是风水,后头你看看这个方剂就知道了。主要就是表虚,身重、汗出、恶风,就是表虚恶风,是这个黄耆的主治了。黄耆这个药啊,它是实表的,表虚到极点了,那恶风非常敏感,这个在临床上要注意。特别恶风的,大概是黄耆证,那个汗出明显,表示他表不固。身重,你看他没说身肿,事实上后边也肿的,但是以重为主,重者多湿,就是皮肤肌肉多湿,身上觉着沉。所用这个方。

       为什么脉浮,表示他这个水在表,湿在表,在风湿篇里头也提过这个方子了。病在外,脉就浮,并不是就是一般说的外感表症,它纯粹有表虚。表虚,它这个水气都在外表,聚于皮肤而不去了,就得实表救治,这个方子纯粹是实表。

       这个防己黄耆汤啊,就是就是利尿实表,它主要是用黄耆实表,加上姜、枣还是健中补胃而外以实表,是补中益气的一个办法。那么另外,它用白朮、防己去水,它是这么一种治疗,这没有表证。到后头它说得非常好,后头附方里头,我们再详细解释。所以虽然这个说是风水,症候像风水一样,也恶风,脉浮,汗出,与风水的症候是相同,但实际上他不是风水,因为风水是要发汗的,所以这个要注意。


第23条(论述风水挟热的证治)

 


【原文】 
  风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。 
  越婢汤方: 
  麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十五枚) 甘草(二两)
  上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加附子一枚炮。风水加术四两。 

【词解】 
  一身悉肿:全身浮肿。 
【释义】 
  风邪侵袭肌表,故恶风;肺的治节不利,决渎失司,水溢皮肤,故一身都肿;风客于表,正邪相争,气血向外,故脉浮;病在表,故不渴;风性疏泄,汗出则阳郁不甚,故无大热。治以越婢汤,发散风湿,清解郁热。方中麻黄、生姜发越阳气,宣散水湿;石膏清解郁热;甘草、不枣调和荣卫。恶风者加附子,因为汗多伤阳,而附子有温经化气,复阳止汗之力;水湿过盛,再加白术健脾除湿,表里同治,以增强消退水肿的作用。 
【中心思想】 
  本条论述风水挟热的证治。 
【参考】 
  [按语] 方后所注“恶风者加附子”,当与第二条“恶风则虚”互参。服用越婢汤后,若恶风加剧,为肾阳不足之征,故宜加附子,否则将出现“恶寒者,此为极虚发汗得之”的后果。此亦反证风水“本之于肾”的病机。 
  本方与防己黄芪汤均治脉浮汗出恶风的风水病,但本方治风水表实而挟郁热,后方治风水表虚兼水湿滞于肌肤。故本方重在发汗散水,兼清郁热,后方重在补卫固表,利水散湿,两者不难鉴别。 
  [临床应用] 越婢汤加减以宣肺利水,对急性肾炎有较好疗效。

越婢汤:发越水气,兼清郁热

挟热  麻黄六两,石膏半斤(八两),生姜

“风水恶风,一身悉肿,脉浮”,原文写的是“不渴”,〔校勘〕《心典》说“脉浮而渴”,“不渴”和“而渴”是两回事,这得有根据。越婢汤里用了半斤八两的石膏,一定是有郁热的,所以一定有渴症,若不渴,就等于方和证不符了,这不能死记,原文说“脉浮不渴”,应该记住“脉浮而渴”,“续自汗出,无大热,赵婢汤主之”。

汗出是有郁热的问题,这从23条也得到印证。说“风水恶风”,因为它和外感风邪相关,风主疏泄,风为阳邪,所以因风而致水,病在表。作为风水,它一定是表现为恶风,有一系列的表证。

“一身悉肿”,“一身面目洪肿”皮水里有,形容肿势非常的快,突然地就肿起来了。这写的是“一身悉肿”,全都肿了,也来说风水面目肿大,“视人目窠上微拥,如新卧起状”,“按其手足上,陷而不起”,都是来证明它的肿势,程度和它的迅急,具有风邪的特点。

“脉浮”,也是水邪和风邪在表,为什么“渴”?从方测证来说,它应有热,是和风邪化热有关,肌表虽无大热,但是内里有热。因此还是要涉及到,不仅要给水邪以出路,采取发汗法,而且要兼清郁热,这种郁热,从石膏半斤八两的量上,也能看出来是肺、胃的郁热,出现了口渴,才可以用越婢汤。

这个“自汗”坚决不能理解成表虚自汗,是肺、胃郁热薰蒸的结果,迫汗而出,是连续不断地有汗出,。“无大热”来表示肌肤无大热,总出汗肌肤不热。但是,里热并不能随着汗解,用越婢汤治疗。一定是用发汗法“开鬼门”,因为风水是表中之表,邪气“在表者,汗而发之”。因此符合“开鬼门”的办法,这是越婢汤原方。

第七篇的时候侧重讲越婢加半夏汤,和小青龙加石膏汤都是饮热互结的情况。越婢汤,石膏用八两。现在作一下比较和分析,第七篇的越婢加半夏汤,麻黄用了六两,石膏是半斤、八两,生姜三两,大枣十五枚,甘草二两,就是越婢汤加上了半夏。越婢汤的主方的含义叫做“发越水气,兼清郁热”,发越水气靠麻黄,石膏重于麻黄,这样的配伍,就是越婢汤的重点,石膏半斤八两多于麻黄,发越水气。要兼清郁热,若肺、胃的郁热不清,它就是要薰蒸迫汗,所以“续自汗出”,肌肤无大热,但是口渴,至于甘草、大枣,这都是补中益气的作用,生姜是配合麻黄,加强辛散温通之力,发越水气。半斤八两的辛、甘、寒之药,量是比较大的,取其兼清郁热的作用,重点要发越水气,靠麻黄和生姜相伍为用,宣散发越水湿,一定是辛、温,辛散温通,因为从肺来发越,因此它是一种宣散水湿的作用,配合石膏,兼清郁热,除其口渴止其汗,这是越婢汤的方义。

“方后注”“恶风者加炮附子一枚”,附子是辛、热之品,是温经复阳的作用。“恶风者”他汗出,汗多伤阳,通过附子来温阳、复阳来达到止汗作用,不是用白术、黄耆,像玉屏散的那种止汗法。首先把“续自汗出”理解了,它不是表虚自汗出,而是肺胃郁热迫汗而出,汗出过多以后伤阳气,因此用炮附子辛、热之品,来温阳、复阳,达到止汗之力,这是加炮附子一枚的道理。“风水加术四两”,在张仲景时代“术”都是白术,不是苍术,加白术显而易见,麻黄配生姜,宣散水湿,如果加上白术,就能更好地健脾祛湿了,等于表里同治。因此说风水的主方是越婢汤,但从“方后注”又两个加法,一个是“恶风”,如果是阳气被伤的话,加一枚炮附子,达到温经、复阳的作用,以止汗,如果觉得宣散水湿,仅用汗法也容易伤表气,加上白术,健脾除湿表里同治,尽管主张用汗法,但是它时时要顾护阳气,散水祛湿的同时,要顾护阳气。我们在第二篇,已经讲过了三个方子,比方麻黄加术汤,麻黄汤里为什么要加术?虽发汗不得过汗,一定要遵照“微发其汗”的原则,麻杏苡甘汤,对有化热倾向的,要把它变成辛凉剂,从辛湿剂变成辛凉剂,如果表虚的话,是用防己黄耆汤,都属于汗法范畴,一定要遵照“微发其汗”的原则。现在,我们这也是,为了使水气病的水湿有出路,从汗而解,也是不要过汗,包括它自己的“续自汗出”,是肺胃郁热薰蒸的结果,也要防止它由于汗出连续不断,而伤了阳气,加上炮附子,因为它恶风了,如果说,使它这水气从汗解,不伤及阳气,应该用白术健脾除湿消肿,使它表里兼治,这都是有关系的。“三附子汤”里面,我们讲了桂枝附子汤、白术附子汤,还有甘草附子汤,也是时时顾护阳气之义,现在加炮附子,同样的道理,这是风水的挟热证,一定是兼有郁热,因此,也可以叫做风水挟热证,挟热的标志,就在于“续自汗出”,肌肤无大热,但是口渴,这是风水,“一身悉肿”,但是有渴证,有“续自汗出”,“肌肤无大热”,就表示这个证了,风水的第二个方子。

【功效】宣肺泄热,散水消肿。

【主治】风水恶风,一身悉肿,自汗不渴,无大热,脉浮。

【现代应用】发汗退热,抗过敏,利尿,消肿。主要用于急性肾小球肾炎,见全身性浮肿,发热,汗出,脉浮者。

      这个是真正的风水。一身悉肿,这个他不是光重了,身上都肿了。脉也浮,不渴,这个不渴,不是多余的一句话,因为要是渴,就不能发汗,它这个不渴,正是应该发汗

       这个渴,前面也讲了,诸有水者,凡是渴而小便数者,绝不可发汗。这个发汗丧失人的津液。续自汗出,这个汗出多,老出汗,这个汗多是有内热的关系。它紧接的一句话,无大热,无大热不等于没热。它这个大热指的什么呢?指的是阳明病的身大热、蒸蒸发热。无大热,表示它不是那种发热,不是阳明病那种热,它是既有表,内里也有热,所以他说无大热,但是续自汗出。这个汗出,是由里往外蒸,里头有热呀,所以越婢汤里有石膏。越婢汤主要是外解表、内清热,里头有大量石膏啊。

       看这两段就知道,我们在临床上得辨证,看着外面的样子都像风水。那个也恶风,可是非常的厉害,它纯粹是表虚,由于表虚,所以外边肿,但他没提了,它的肌肉里头也是停湿,身体特别重。这两段不能等同看,这很重要。都是说风水,头一个风水,形像像风水,其实是皮水,第二个是真正的风水。

       越婢汤这个方子也是常用的药。恶风者加附子一枚,这是要不得的,这都是后人加的。风水加朮四两,也不对,这是《古今录验》那个书上说的,那是里水,前头咱们讲过了,由于小便不利造成的身肿,里头有腹水,用越婢加朮汤,这个也不一定得是风水。越婢加朮汤,它外边没有表证。

       前两段都是说风水,但是风水也不限于越婢汤一个方子,后头还要有。总之这两段很相似,在临床上千万要注意。如果他没有热,而且恶风相当甚,特别敏感就是防己黄耆汤,我遇到过这个病,所以我知道,那是在夏天,比较热的天,可是病人这个屋子关得严实,一点风他都受不了,这个我是亲身体会。那他纯粹是表虚,所以你千万不要用麻黄剂,那是黄耆剂。虽然这两段写在书上的这个症候都差不多,实际是不然的。

第24条(论述皮水的证治

 


【原文】 
  皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。 
  防己茯苓汤方: 
  防己(三两) 黄芪(三两) 桂枝(三两) 茯苓(六两) 甘草(二两)
  上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。 
【词解】 
  聂聂动:是形容其动而轻微。 
【释义】 
  脾阳虚弱,水湿内停,里水外溢;肺气不足,通调无力,水湿停滞皮中,故四肢浮肿,按之没指;水湿壅遏卫气,气行逐水,水气欲行不行,故四肢聂聂动。治宜防己茯苓汤,健脾益肺,行水利湿;方中防己、茯苓通行皮表,渗湿利水,导水下行;黄芪、桂枝益气温阳,以助行水化水之力;甘草与黄芪、茯苓一起共同健脾益肺,恢复运化通调之职。 
【中心思想】 
  本条论述皮水的证治。 
【教学参考】 
  [按语] 防己黄芪汤与防己茯苓汤均治水气在表,同用防己、黄芪、甘草以走表行水、制水。但后者即防己黄芪汤去白术加茯苓、桂枝而成。且前者所用防己一两,黄芪一两一分,后者防己、黄芪各三两,茯苓六两,显然肌表之水特重,其祛除皮水的作用甚强。 
  [临床应用] 凡肾炎、尿毒症、关节炎、营养不良性浮肿、心性浮肿等属阳气不宣、水气泛于皮肤者,均可以防己茯苓汤加减获效

水气病脉证并治第十四-2.

【功效】实表化气、除湿利水。

【主治】皮水为病、四肢肿、水气在皮肤中、四肢聂聂动者。


【方义】本方所治之证与防己黄耆汤证相类似。所谓皮水者,是指水肿较明显浮于皮肤,按之没指。方中是由防己黄耆汤去白术加入茯苓、桂枝。其著眼在于邪在皮肤而肿,加强消除皮中水气之功能,且桂枝能化气行阳,既能解表邪,亦能补表虚。

【辨证要点】

  1. 气虚表虚。
  2. 水肿明显。
  3. 四肢振动或麻木。

【加减】

法同防己黄耆汤。

【现代应用】

本方强心,利尿,抗菌,消炎,调整血液循环,提高机体免疫力。用于急慢性肾炎、妊娠水肿、脚气、肾病综合证,心脏性水肿,四肢浮肿、振颤麻痹。


“四肢聂聂动”形容其动而轻微,不自主的肌肉跳动。皮水它对在表的阳气有阻遏,所以这个方证我们给它定为皮水阳郁证

“皮水为病,四肢肿”和前面所讲的“一身面目洪肿”是一个意思,肿在四肢,而且是皮肤中,仲景用原文把它表述得很清楚,讲的是皮水,而且在四肢肿的情况下伴有聂聂动,这和脾主肌肉、脾主四肢紧密相关的,脾运功能不健。因此水湿归于四肢而表现为胕肿,水湿郁遏阳气的结果。

“四肢聂聂动”是不自觉的一种肌肉跳动。病因病机是由于在四肢的水气,皮水,水湿郁遏阳气的结果,是水气和正气相搏、相争所出现的情况,也可以说水气和在表的卫气相搏、相争,水气和在表的卫气相搏、相争,出现的一种轻微跳动的感觉,或者能够看到肌肉跳,或者是自己感觉,有轻微的跳动。这也说明它水气过盛,阳气被水湿所郁遏,也证明阳气不宣了。

防己茯苓汤的作用,方中有桂枝、茯苓,而且茯苓是六两,有通阳化气利水之义,桂枝配茯苓,茯苓又是重剂,所以通阳化气利水的作用。阳气被郁的情况有防己和黄耆,走表祛湿,黄耆和防己的配伍,在防己黄耆汤〔方解〕里面已经解释过了,即走表祛湿,能够使皮下之水从表而解。还有就是桂枝和茯苓通阳化水,实际是从小便而出。所以这个方子既走表,也走水道,也可以说是汗、利两法。但是作为苓、桂为主药,还是利小便法为突出的,特别是桂枝和黄耆的相伍,还有通阳行痹,鼓舞卫阳的作用。那就是说,因在表的卫气,在表的阳气被郁,不宣,所以桂枝和黄耆相配伍,有一种通阳行痹和鼓舞卫气的作用。还有就是甘草的调和作用,特别是黄耆在其中,不是按表虚证的治法,去固表,而是用黄耆和甘草配伍,加强健脾制水的作用,为使脾气旺盛,它还有培土以制水的功效。所以还可以预防肾水的上泛,以免加重水肿的病势。


防己茯苓汤证和防己黄耆汤证,这两个方证的异同点

水气病脉证并治第十四-2.

相同点,均是治水气在表。在方药的药物应用上,同用防己、黄耆、甘草三味药,这是相同点。

不同点,证候上,防己茯苓汤证治的是皮水阳郁证,防己黄耆汤证属于风水在表表虚证,这在证候上,两者的鉴别,防己茯苓汤证是属于皮水阳郁证,防己黄耆汤证是属于风水在表表虚证。

组成方药上,防己茯苓汤是防己黄耆汤去掉了白术,加茯苓、桂枝。防己黄耆汤,有防己、黄耆、甘草白术。因为同用防己、黄耆、甘草,加上白术,就是防己黄耆汤的成分,

用量上,防己茯苓汤,防己、黄耆是各三两,茯苓是六两,桂枝三两,甘草二两;防己黄耆汤证,防己黄耆汤的组成,它的量参差不齐,参照《千金.卷八》的剂量,是比较标准可供参考。防己茯苓汤中,茯苓是六两,而且有桂枝的配伍,桂枝是三两,而黄耆的量,防己茯苓汤的防己和黄耆各三两,多于防己黄耆汤的防己一两,和黄耆一两一分,这在用量上有明显差异。因此从病情上来讲,肿势一定以防己茯苓汤为重,不然它不能有苓桂剂的通阳化水,而且用量较大,这是从肌表之水肿势上来说较重,也就是说,它从条文上说,四肢肿,而且包括前面讲皮水,“一身面目洪肿”,所以防己茯苓汤的“四肢肿”且“聂聂动”,说明它肌表之水的肿势比较重,从祛除在表的水湿之邪的力量来说作用比较强,那就是通阳化气的功效上,依靠苓、桂配伍,通阳化气利水,既可汗又可利,表里分消。而防己黄耆汤它是针对脉浮、身重,汗出恶风证,特别是汗出、恶风为重,证明是表虚为重。因此,用这个方子重在益气固表化湿利水,或者说利水消肿,都是这样的意思,这是防己黄耆汤,重在解决表虚的问题,随着固表止汗,同时解决水肿。

这两个条文都是一类条文本科生一定要把握住,怎么鉴别,都是在表的水气,一个是阳气被郁,一个是表气已虚,在方剂上,用药相同,都用防己、黄耆和甘草,但是量的不同,主、辅、佐、使的配伍意义就变化了。相对来说,防己茯苓汤针对肿势为重,祛除在表的水湿作用也较强,它的功效在于通阳化气,汗利两用,表里分消。防己黄耆汤就是益气固表,化湿利水消肿之功。


      这个是说皮水,皮水也不是单一种治法,也有各种不同症候与治法。如果皮水为病,四肢肿,这个水气就是在皮肤里,皮水是这样子的。如果四肢聂聂动者,要用防已茯苓汤。

       四肢聂聂动是什么意思?它是既有水气在皮肤里,如果再有气上冲,这个水气相击,就要微微动。聂聂动就是微动的一个状态,就是微微有动。如果只有水,没有气上冲,它不会动的。所以桂枝配合茯苓,就治筋惕肉瞤、肉跳,桂枝治气上冲,茯苓去水。那么这个方子呢也是这个道理,它是桂枝甘草做基础的方子。里头有防己、黄耆、桂枝、茯苓、甘草,这个方子是桂枝、甘草治气上冲。再用大量的茯苓,茯苓用到六两,茯苓去水,但是要治肉动,得跟桂枝配伍去。

       那么这个方子以防已、茯苓去水,黄耆还是实表,因为这个皮水呀都是络脉虚,黄耆这个药既能补中,又能实表,所以补中益气要用黄耆的。表不实,水气不去,假设这个方子不用黄耆,我们只用桂枝、甘草、防己、茯苓,当时也能消肿,不是不能消肿,但是马上就回来了。它这个表还虚呢,所以水去还来。你非把这个根本解决,使它不虚了,水在里头站不住了,把这个水去掉了,病就好了。

       所以治皮水,这个方子还是一个主要的方子。那么在临床应用是这样子,如果没有四肢聂聂动,也没有气上冲的情形,我们用上边的防己黄耆汤,也未必不可以的,那也是治这个病。你得看情形,如果他是有桂枝甘草汤证,又有表虚,有皮水的情况,他四肢聂聂动,用防己茯苓汤这个方子特别好使。


第25条(论述里水的治法

 


【原文】 
  里水,越婢加术汤主之;甘草麻黄汤亦主之。 
  越婢加术汤方:见上。于内加白术四两,又见脚气中。 
  甘草麻黄汤方: 
  甘草(二两) 麻黄(四两) 
  上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服。慎风寒。 

【释义】 
  里水是由脾阳虚不能运化水湿,肺气不能通调水道,水湿停留,泛于肌表而成。里水湿郁化热,一身面目黄肿者,可用越婢加术汤,宣肺健脾,清解郁热,而行水湿;若水湿停于肌表,无热而身肿者,可用甘草麻黄汤内助脾气,外散水湿,使腰以上肌表寒水从汗而去。 
【中心思想】 
  本条论述里水的治法。 
【教学参考】 
  [按语] 本篇载方十首,用麻黄者六首,《集注》云:“麻黄能上宣肺气,下伐肾邪,外发皮毛之汗,内祛脏腑之湿,故仲景于水气病用之为主药。”其说可参。据《中风篇》附方《千金》越婢加术汤主疗中有“腠理开,汗大泄”的记述,可知越婢加术汤证应汗多,由内热所迫而甘草麻黄汤证属皮水表实无汗。故二者的主要区别,在汗与热之有无。

【主治】里水。身体面目悉肿,腰以上肿甚,身微热,口不渴,无汗,小便不利者。

方剂只有甘草和麻黄两味药组成,其比例是1:2,甘草二两,麻黄四两,用麻黄的道理也是通过它的发汗力解除在表的水湿,甘草在这里面就是要和中,对麻黄的发汗力要有一定的牵制作用。所以以方测证,它一定得主治皮水表实无汗证

两方若进行比较,越婢加术汤证是在热的问题上,甘草麻黄汤证是在汗的问题上。越婢加术汤证有肺胃之郁热,因此一定在发汗之中要兼清郁热的作用;甘草麻黄汤证因为它没有郁热,因此就针对在表的水湿,用汗法就可以了。两个方证之间,一个是肺胃郁热薰蒸而汗出,是越婢加术汤证,一定要有石膏在其中兼清郁热,作为甘草麻黄汤证,因为是表实无汗证,所以,它就是直接发汗,发汗宣肺,利水和中。请大家注意一下。

甘草麻黄汤煎煮法,这个要求依然是仲景一贯的作法,要求先煮麻黄,去上沫,我们在讲葛根汤的时候都说过了,麻黄一定要先煮,去掉上沫,这有它的道理,就是防止心烦,麻黄堿的作用我们已经知道了。然后,再把甘草内入,“煮取三升,温服一升”,这就是一次服1/3的量,然后说“重覆汗出,不汗,再服,慎风寒”。可见,在没用甘草麻黄汤之前,它是无汗的,而且,为了保证水气能够一汗而尽,配合甘草麻黄汤的发汗力,要盖上被令他(病人)发汗,但是切不可如水流漓。而且说如果一汗,不汗的话,水气没有尽除,还可以再服药,水气尽除则止。同时在发汗的过程中,要注意慎风寒,不要再外感风寒之邪,这是关于越婢加术汤和甘草麻黄汤,两方证的比较。甘草麻黄汤证既内无郁热,外又表实无汗,因为他平素体质上,可能不存在着阳气偏盛的情况,因此即或是皮水发病,在早期的时候,并不见郁热证。这是关于甘草麻黄汤证治。

加一个〔按语〕,第一在本篇里面所用的方剂使用麻黄的情况,在10首方剂里有6首方剂用麻黄,所以,麻黄在《中药学》里面,是第一味药物,其功效讲的是发汗、平喘、利水,就是因为它既能上宣肺气,又能够下输膀胱,利水道,因此在水气病里面,可以说显示了它作为主药的功用。第二,就是在《中风》篇,第五篇的〔附方〕里面,讲到了《千金》的越婢加术汤,当然《千金》里面也是转载了张仲景的这个越婢加术汤,其中他(孙思邈)提到了“腠理开,汗大泄”这个记述,实际也说明了越婢加术汤证应该有汗,这个汗,由于肺胃郁热薰蒸来的,是内热所迫;而甘草麻黄汤证,属于皮水表实无汗证。


      在这里有重复一下了。越婢加朮汤前边讲过了,甘草麻黄汤在这个地方有些问题,这个咱们不得不讨论。甘草麻黄汤也可以说是治风水的,但不能治里水。小便不利造成的水肿,不去利小便,只是用甘草麻黄汤是个危险的事,恐怕这一段都是错误的。

       大家注解都这么注了,这个两个方主要还是治风水。这个风水有续自汗出,里头有热,它要发汗,用越婢汤就是这个道理。假设这个没有汗出,喘而急迫,这类的风水恐怕用甘草麻黄汤是对的。所以这一段很成问题,一般注家都是敷衍了事就下去了。

       据我的研究,甘草麻黄汤在这个里水,由于小便不利为主的这种水气病,教我看用不得。因为前头讲很多了嘛,如果小便不利,水停在里,不先利小便,攻表是没有的,有时还激动水气而造成很多的问题。所以这一段有问题,咱们留在这,大家讨论讨论。据我看,它是治风水无汗的。这个书错误是有的,所以到这个地方应该拿出来,大家讨论。

       临床上要是无汗而急迫可以用甘草麻黄汤这个方子,用甘草缓急。喘而无汗的这种的水肿,有用甘草麻黄汤的机会。所以咱们说的里水,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,这么个样子叫里水,用越婢加朮汤是没有问题的,要是用甘草麻黄汤成问题的。所以越婢加朮汤,它也不单用越婢汤,要加朮,要兼利尿嘛。

       在这书有很多这样的情况,单独这一节它用甘草麻黄汤,我越看越不对头,各家没怎么解释,但是这个在临床上是成问题的。这个甘草麻黄汤纯粹是发汗的,它说了重复汗出,温服一升,一升不出汗,你再服就要出汗了。不汗,再服,它要他发汗,所以治小便不利的里水是成问题。



第26条(论述正水与风水的不同治法,以及水气病与虚胀的鉴别

 


【原文】 
  水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风,无水虚胀者,为气。水,发其汗即己。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。 
  麻黄附子汤方 
  麻黄(三两) 甘草(二两) 附子(一枚炮 
  上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

【功效】散寒温阳,利水消肿。

【主治】身面浮肿,气短,小便不利,脉沉小。


杏子汤方:未见,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。(胡老说是大青龙汤) 
【词解】 
  脉沉小:脉沉并且细小。 
【释义】 
  正水病,是因少阴肾阳不足,不能温化水气,水湿停留于中,上逆于肺,故见腹满,喘息,脉沉小。治以麻黄附子汤,温阳宣肺,去水平喘。方中麻黄宣肺发汗,去水平喘;甘草健脾制水;附子温阳化湿。 
  风水病,是因风邪侵袭肌表,肺失通调水道,水湿留于体表四肢关节,故头面浮肿,骨节疼,脉浮恶风。治以杏子汤,开肺祛湿。未见该方,后世多认为是麻杏石甘汤或甘草麻黄汤加杏仁。前者适用于风水兼肺有郁热;后者适用于风水而肺无郁热,可供参考。 
  虚胀病,是因气郁不行,气郁而胀。虚胀无水而有气,故治当扶正行气。 
【中心思想】 
  本条论述正水与风水的不同治法,以及水气病与虚胀的鉴别。 
【参考】 
  [按语] 原文“无水虚胀者,为气”,多指中气虚弱、脾阳不运的虚气作胀。治当补脾运脾,佐以行气消胀,可用厚朴生姜半夏甘草人参汤治之。 
  历代注家对本条原文“浮者为风……发其汗即已。”的句读甚有歧义。此处本《心典》之说,“其无水而虚胀者,则为气病而非水病矣。气病不可发汗,水病发其汗则已。” 
  [临床应用] 
凡腰以上及眼睑浮肿,兼有恶寒、四肢不温、小便不利或清白、喘、腹满脐平、脉沉细属正水者,多因肾阳虚不能化气行水,水寒干肺所致,宜投麻黄附子汤温通升散。 
  
吴鞠通有用麻黄附子汤治愈水肿一案,其药物用量颇堪寻味:陈,32岁,经谓病始于下而盛于上者,先治其下,后治其上;病始于上而盛于下,先治其上,后治其下。此证始于上肿,当发其汗,与《金匮》麻黄附子甘草汤。麻黄二两,熟附子一两六钱,炙甘草一两二钱,煮成五饭碗,先服半碗,得汗止后服,不汗再服,以得汗为度。此方前医曾用过,无效,水气病脉证并治第十四-2.曰:“前医恐麻黄发阳,用八分;附子护阳,用一钱以监制麻黄;又恐麻黄附子皆慓悍药也,甘草平,遂用一钱二分,又监制麻黄附子,如何能效?水气病脉证并治第十四-2.则将附子少于麻黄四钱,让麻黄出头;甘草又少于附子四钱,让麻黄附子出头,甘草但坐镇中州而已。用之果效。” 
  杏子汤方,必有辛开苦泄的作用。若风水而肺热甚者,证见发热恶风、浮肿而喘,唇红,舌质红,苔薄黄少津,脉浮数者,可用麻杏石甘汤宣肺清热利水;凡风水表里无热象,浮肿而喘,苔白润,脉浮紧者,可用三拗汤宣肺散水平喘

后世医家说,杏子汤是麻杏石甘汤,还是什么,我们就把这个算存疑待考。说麻黄附子汤,就是说正水和风水两个之间,在阴阳的属性上是有别的。风水为阳中之阳,而正水为阴中之阳,都属于水气在表,都可以用汗法来因势利导。但是辨证施治的话它给作了一个提醒,叫做脉沉小而兼喘,这显然是正水了。

“水之为病,其脉沉小,属少阴”,我们讲正水的命名就源于它在病机要点上,责之于肾主水的功能失职了,所以“脉沉小,属少阴,兼喘证“为正水,也就是说肾阳虚的证,你只发汗还是不够的,还应该兼顾一下肾阳,要发汗温经同时要兼顾肾阳,用麻黄附子汤,三味药,麻黄、附子和甘草配伍,附子一定是用炮附子,麻黄发汗,炮附子温经,甘草在这里面就是缓和,助阳而不伤阴,发汗而不损阳,这一点是很重要的。

引一下医案,任应秋教授生前在他的医疗经验总结上,曾经谈到了关于给水邪以出路的问题,他提了两个病案体会。他曾经治疗了一个水气病的病人,全身浮肿,其它医生一再的用真武汤和五苓散合用,但是浮肿不仅没有消退,而且出现了新的情况,就是脉沉细弦,而且时有恶风寒的症状,舌苔薄白,这就是有阳气郁表的情况发生了,风水和正水都有兼表的问题。但是,作为正水阳气郁表的时候,不能宣发了,这时候在表的水气怎么办呢?任老就采取了麻黄附子汤的原方,就是麻黄用了四钱,附子(炮附子)用了三钱,炙甘草二钱,连服了两剂,汗出而水肿全消了。就是阳郁于表适合于用温补与辛散合用,而不得用淡渗利水,就是给水邪的出路合理,前者(其它大夫)是用真武汤加五苓散,是从利小便的方面想解决浮肿的问题,结果适得其反,这回改成,温补之中合以辛散的法则,所以汗出而肿消。又谈到了一个治痰饮的患者,病人经久的用了一些术附汤,而且用了上百剂,不但饮邪没解,反而日渐浮肿,然后经人介绍,就来请任应秋教授给看,当时诊脉是脉沉弦有力,舌干少津,一问,他长期应用术附汤,实际上只去补益脾肾之阳了,阳气过于鼓舞的结果,就是激发痰水四溢了,所以只去补而不泄,没给水饮以出路,结果任老马上就投了一个五苓散的重剂,桂枝三钱,猪苓一两,茯苓一两,泽泻五钱,白术三钱,是用苦降淡渗之性的药,导水邪外出,所以仅仅4付药,小便通利了,浮肿也尽消了。从中我们可以看出,同样是浮肿,一个病痰饮,一个病水气,痰饮和水气两者是同源异流的,由于给水邪出路不当,出现两个不同的结果。证明是该用辛散药的时候,你结果错误的应用了淡渗药,或者是只补而不泄,都会造成邪无出路,而水肿或者痰饮不消,这应该在我们今后的临床实践中,引以为诫。

       水之为病,其脉沉小,属少阴,少阴为病,脉沉细,细就是小,他这个脉就是比较沉,不那么浮,这是少阴病。那么少阴病也在表嘛,所以风水也可以发生少阴病,不是不可以发生少阴病。这个属少阴,就是这种水气病属于少阴。

       浮者为风,只是浮,就是前头讲的风水。无水虚胀者为气,也有虚胀的,这在临床上也常见,看到他只是发肿,但是按着没有水,他不像这个水肿,一按没指,完了有坑,他没有,这个是虚胀者,这是气,气当然不能发汗了。水,发其汗即已,凡是水肿,那发汗就可以好了。无论是少阴,还是太阳病这种风水,都可用发汗的方式治疗。

       脉沉者宜麻黄附子汤,脉沉,就是沉小了,这个属于少阴病,得用少阴的发汗法子,少阴的发汗法子就是得在发汗药里加附子,这是麻黄、甘草,加上附子,就是麻黄附子甘草汤,这个咱们在伤寒论少阴篇就有了。浮者宜杏子汤,这个杏子汤,这本书上这个杏子汤没有、不见,那么各家的说法就不一样了。有的书上说恐是麻黄杏仁甘草石膏汤,那么在这个《医宗金鉴》他们说就是麻黄甘草汤加杏仁,我认为这个都不对的。这个在伤寒论上有,根据这个说明应该是大青龙汤,回头你们翻《伤寒论》。

       他说太阳伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,用大青龙汤发之。那个就是指这里说的,那里说无少阴证,那么根据这节要是少阴证,他脉沉小了,那你得用麻黄附子甘草汤,这一段就针对那个来的。所以如果脉沉小,这是少阴病,那个大青龙汤用不得

       大青龙汤是越婢汤与麻黄汤合方,里头他也有杏仁,那古人叫它杏仁汤,也不一定,这无从考据。但是我们就风湿这种病,又根据伤寒论,有太阳伤寒,脉浮缓,这么一个条文,我们说大青龙汤比较合理。那么脉浮,是属于风水,这个甘草麻黄汤加杏仁,那不叫方,要是加杏仁就能治,那么甘草麻黄也能治。如果有身疼痛,那更应该用大青龙汤。

       这个风水,有两个,一个是身疼痛的,那么如果身疼痛,这种风水用大青龙汤更好,他本来就是要身疼痛的,就是不疼但重也可以用。根据伤寒那个就是,我想大青龙汤合理。这个麻杏石甘汤治不了,麻杏石甘汤不能治水气的。那他跟越婢汤不一样。

       这一节原则上讲很好,所以在这个风水不只是阳性病,那么少阴病也有的,不过是这里提出来属少阴,与这个风水区分,所以他说属少阴,其实就是风水而陷于少阴病,也得发汗,水在表都得发汗,不过他发汗得用麻黄附子甘草汤,那么与阳性病的发汗办法不一样,阳性病得用杏子汤。杏子汤是个疑问,大家的说法不一,我认为是大青龙汤较比好。


第27条(论述皮水见有手足厥冷的证治

 


【原文】 
  而皮水者,蒲灰散主之。方见消渴中。 
【词解】 
  :手足厥冷。 
【释义】 
  皮水,因湿热内郁,脾肺气虚,不行水湿,水气停于皮中,则不恶寒,身肿而冷,状如周痹;水在皮中,痹阻阳气,阳气不达于四肢,故手足厥冷。治以蒲灰散利水通阳,使水去肿消,阳气得以伸展,则厥冷自可痊愈。 
【中心思想】 
  本条论述皮水见有手足厥冷的证治。 
【参考】 
  [按语] 阳水偏于热证实证,治当疏风宣肺、清热利水为要。本篇越婢汤、蒲灰散实为其治法奠定了基础。 
  又,皮水的正治法是汗法,如越婢加术汤、甘草麻黄汤;也可用利尿法,如蒲灰散;或汗利同用法,如防己茯苓汤。此乃同病异治。 
  [临床应用] 本方应有皮水之水气病脉证并治第十四-2.水气病脉证并治第十四-2.肿,按之没指,不恶风寒,小便黄热短少,舌苔黄腻等症状。

医宗金鉴:水在皮肤,浸淫日久,必然腐溃而出水也,当以蒲灰散敷之,以燥水也。


蒲灰散是十三篇治疗小便不利证提到的“小便不利,蒲灰散主之”,还有“滑石白鱼散,茯苓戎盐汤并主之”,一证三方是属于同病异治提出的“蒲灰散”,讲到了它本方治疗湿热小便不利,后世于治疗热淋。现在它用在《水气病》篇里面治皮水“手足逆冷”证

“厥而皮水”,这个皮水兼有手足逆冷,它没达到厥冷的程度,也是阳气被郁所致,叫做皮水“手足逆冷”证。也就是说,蒲灰散既可以用于治疗湿热的小便不利,或者是热淋,湿热淋都可以。现在用蒲灰散来治疗皮水,兼有手足逆冷。从方测证来说,既然能够清利湿热,它应当兼有比方肿势比较明显等症,作为皮水身肿本来肿势就重,尤其也是一种阳气被郁的情况,按之没指,不恶风寒,小便黄或热、短少,以及舌苔黄腻这样的一些湿热症状应该相兼。所以应该补充,不仅是手足逆冷,应该伴有一些湿热证,还应当具备皮水自有的症,就是皮水肿势的问题,比方说湿热的问题,小便短少、黄,舌苔的黄腻等等,至少是这样,偏于湿热型。

逆冷的问题就得通过利小便、清湿热的办法,阳气得通,手足逆冷的症才能随之解决。因此蒲灰散仍然是一个清湿热、利小便作用的方剂。我讲的皮水,手足逆冷兼有一派湿热证候的同时,仍然用蒲灰散来治,这就证明仲景教给我们的,不是看症状,而是要辨证候,证候的落脚点,落在湿热上,阳气也是被胡的一种情况,小便不得通,量少或者色黄,就得令阳气得以伸展,得以宣通才行。叶天士总结这一条用蒲灰散来治疗,体现的是“通阳不在温,而在利小便”。“通阳不在温”,比方防己茯苓汤要解决阳气被郁的情况,它就加重茯苓用量不说还得配上桂枝,茯苓用到六两,而且用桂枝来化气兼解表,也要利小便,给湿邪、热邪以出路。它(本方)并不是用温药,而是用蒲灰散这样的,既能够清湿热,又能利小便的方药。蒲灰散《讲义》所说的它可以内服,也可以外用,这在医案里面都有记载,用生蒲黄的话它可以化瘀,也可以利水。此外,若有血尿的问题可以用炒蒲黄,但总的来说用散剂,也是“散者散也”,取其速效,给利小便以通路的妙用。

要是加一个〔按语〕的话,1.应当指出的是阳水,后世总结的阴水、阳水。作为风水、皮水属于阳水的范畴,如果要是偏于热证、实证的话,应该疏风宣肺,清热利水为要。所以本篇所提到的越婢汤、蒲灰散,实际上是体现了这种治法,不仅要宣发要疏风,而且要清热利水,就是从汗法、利法上来讲,一定要利水湿同时要清热,越婢汤就是发越水气,兼清郁热,要用石膏,而蒲灰散清湿热,是通过蒲黄、滑石,这样偏凉的药物来解决,所以为后来的治法奠定了基础。2.就是皮水的正治法,它毕竟是属于阳水的范围,是属于阳中之阴,还是应该用汗法。比方说,提到的越婢加术汤、甘草麻黄汤,这都属于汗法的代表方。防己茯苓汤,包括蒲灰散,这就是利小便法的代表方,或者说,防己茯苓汤是汗、利两用法,这都是同病异治的一种体现。

总结一下关于皮水的证治,第5条讲的越婢加术汤,25条是越婢加术汤,和甘草麻黄汤的鉴别,24条防己茯苓汤,把防己茯苓汤证与防己黄耆汤证进行了鉴别,用一个表格的形式给大家作了归纳,27条,讲了皮水手足逆冷证,那么用蒲灰散采取的是清湿热,利小便法,麻黄附子汤证,它实际上是一个水肿证,属于正水,表有水气证,正水表有水气还是在表。因此也可以用汗法和利法,急则治其标,然后再扶其正。

有关石水的证治,因为正虚比较重,为难治之证,应当结合借鉴后世诸法。再一个就是结合当代临床实践以及研究成果,相对比较稳定的这些治法方药,应当把它选好。石水因为它正虚比较重,为难治之证,需要结合后世的一些理论来学习。

      这一段大家的解释也是千奇百怪的。厥,厥者无汗,四肢厥就是血少。厥而皮水者,皮水原本也是应该发汗的,但是厥而皮水者不可发汗,只能利尿,但厥无汗麻,这个应该用利尿的法子。

       他用蒲灰散大概总是有热了,蒲灰、滑石这两种药前面讲过,都是利尿药,那都是偏于治热。那么这种厥也不是一种寒厥,注家有那么解释的,说厥就是逆,皮水逆了,这是没有注意看,要是厥逆怎么能够用寒药呢,还有另一种解释,说是拿蒲灰散外敷,这个水就出来了,我认为这是成问题的。陈修园、《医宗金鉴》都是这么解释的,我认为不是的。他没说外敷,蒲灰散主之,还是指内服药纳,这是利小便。

       凡是水气病,无论风水、皮水,当然不是一个治法了,但主要不是发汗,就是利小便。你看前头我们说的那个防已茯苓汤,也是以桂枝甘草为基础,那个也是解表的办法,那么当然也有用麻黄的机会,不是没有。但是要是厥,表示血虚了,你不但麻黄不能用,桂枝也不能用,所以他必须只是能利小便。蒲灰散只是举其一个例而已,当然在临床上还有其它利小便的方子来治水肿。


第28条(论述黄汗的病机与证治)

 


【原文】 
  问曰:黄汗之为病,身体肿,一作重。发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之。 
  黄芪芍药桂枝苦酒汤方 
  黄芪(五两) 芍药(三两) 桂枝(三两) 
  上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解,若心烦不止者,以苦酒阻故也。 
【词解】 
  风水:病名的一种。 
【释义】 
  汗出时入水中,寒水从汗孔侵入,郁闭汗液的排出,水湿留于肌肉经脉,阻碍营卫运行,卫郁不能行水,故全身水肿;营郁而热,积热成黄,湿热交蒸于外,故发热汗出,汗沾衣,色黄如柏汁;气不化津,故口渴;卫阳不利,故脉沉。治以芪芍桂酒汤,调和营卫,畅达气血。方中桂枝温化通行肌表水湿;生黄芪温行卫阳,补益脾肺之气;芍药清营血之热,行营血之郁;苦酒泄营中郁热。 
【中心思想】 
  本条论述黄汗的病机与证治。 
【教学参考】 
  [临床应用] 本方可用于急性黄疸型肝炎见黄汗者。汗出者,加浮小麦、龙骨、牡蛎固表敛汗;气虚甚者,加党参、黄精益气固摄;肿甚者,加车前子、茯苓通利小便;小便不利、色黄汗出,加金钱草、虎杖利尿除湿;烦热加栀子、黄柏清热除烦

医宗金鉴之  金匮要略注

〔注〕:

  此承黄汗互详其證,以明其治也。黄汗属湿,故身体肿;属风,故发热汗出而渴。状如风水者,谓面目浮肿也。汗沾衣,色正黄如柏汁,谓汗出粘黄也。脉自沉者,谓从水得之也。究其得之之由,以汗出入冷水中浴,则悽怆之寒内入,遏郁汗液于肌腠,从土蒸化而出,故色黄也,宜黄耆、桂枝解肌邪,以固卫气,白芍、苦酒止汗液,以摄荣气,荣卫调和,其病已矣。

〔集注〕:

  程林曰:汗出则元府开,入水浴则悽怆之水寒,藏留于腠理皮肤之中,则身肿发热也。汗出沾衣如柏汁,则津液内竭,是以汗出而渴也。身肿虽状如风水,但风水之脉不沉、汗不黄、口不渴为异耳。

  李升玺曰:按汗出浴水,亦是偶举一端言之耳。大约黄汗由脾胃湿久生热,积热成黄,湿热交蒸而汗出矣。

  魏荔彤曰:黄汗者,汗出之色黄而身不黄,与发黄之證不同也。

  尤怡曰:黄汗之病,与风水相似。但风水脉浮,而黄汗脉沉;风水恶风,而黄汗不恶风为异。其汗沾衣,色正黄如柏汁,则黄汗之所独也。风水为风气外合水气,黄汗为水气外合热气,热被水遏,互郁交蒸,汗液则黄,用黄耆、桂枝、芍药三味,行阳以益阴,则荣气和而卫气周,盖欲使荣卫大行,而邪气毕达耳。

水气病脉证并治第十四-2.

【功效】益气祛湿,和营泻热。

【主治】黄汗。身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉沉。

〔方解〕:

  服后心烦者,以苦酒止汗太急也。盖汗出于心,急止之,则不得出,故心烦也。至六、七日乃解者,正复而邪自退也。

〔集解〕: 

  魏荔彤曰:古人称醋为苦酒,非另有所谓苦酒也。美酒醯,即人家所制社醋,即镇江红醋是也。又醋之劣者,即白酒醋,各处皆是,总以社醋入药。

  尤怡曰:苦酒阻者,欲行而未得遽行,久积药力乃自行耳。故曰:服至六、七日乃解。

黄汗作为水气病的分类,四水之后有“黄汗”,我们一直放到最后来讲“黄汗”,就是因为“黄汗”在历代的认识上有争议。为了启发大家对“黄汗”的深入研究,我首先讲一下有关的条文,就是1、2、4、28、29条,五条原文论及了黄汗。首先说在病因上,条文提到了“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,这是28条里面提到了它的病因。黄汗本身就在出汗,是和水肿相关的一类疾病。

四水里面,特别是风水、皮水,属于阳证、实证,应当遵照它的治疗原则,叫做“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。

可是黄汗本身就在汗出,结果它并不能够解决水肿问题,那么又不能用汗法治疗。所以它是和水肿病相关的一类疾病。有的说它是症状,不是病。它的典型症状就是“汗沾衣,色正黄如柏汁”,像黄柏汁黄的能够染衣。

病因病机的分析,我想从这五个条文给大家综合,来分析它的内证、外证。主症肯定是“汗沾衣,色正黄如柏汁”,这是以症状命名的。

相关的兼症,外证,身热或不热,“两胫自冷”指的下肢、小腿胫前部自觉发冷,“四肢头面肿”而冷,因为它“四肢头面肿”,所以是和水气病相关,“状如周痹”。这些症状里面突出表现在肢肿和胫冷这两个方面,这是在外证方面。因为脾主四肢,所以它这种肿,应该是属于脾气不运所致,不仅是肿而且冷,应该考虑有汗出入水中浴的原因,使邪气从汗孔而入这样的一个情况。所以卫阳被伤,卫阳不足,不能够温煦,因此四肢、头面既肿又冷,尤其是两胫的部位,这个部位冷的话,涉及到中阳不能下达,阳虚为本,是应该责之于脾,这是外证。

内证,它应该表现为胸满,口吐涎,胸中窒或痛,不能食,暮躁不得眼。这就是脾胃虚寒,脾失健运,在运化的功能上失司引起的,当然,因为汗出过多阴液有亏耗。另外一个本义之外的引申义,有的人理解成在汗出入水中浴的时候又感邪,也容易由此伤及心阳,因为汗为心之液。我觉得从他(仲景)提示的两张方子,都用桂枝也可以佐证,桂枝有通心阳的作用。这是我把引申义直接给大家说,一种认为在病因上,除了有脾胃虚寒为主因以外,由于汗出入水中浴又感邪,它容易伤及心阳。还有一个原因,就是两方均用桂枝,桂枝本身能够通心阳,所以对黄汗病的病因,水湿外入仅仅是个诱因,内因,是脾胃虚寒,这是个主因。也就是说,外来的水湿从表入里,内侵到胸膈,对心阳确实有影响,这个病情虚多实少,在病机的分析上,由于卫阳被损伤,水寒之邪从汗孔而入,卫郁而营热,表虚湿遏。病因病机方面,在表的卫分有郁,而且营热,表虚湿遏的结果。所以“黄汗”也可由湿热交蒸于肌腠所致,有的人说是交蒸于肌腠和脉络之间者为黄汗。通过分析这五条原文里面所涉及的脉证,给大家综合出来,外证是什么?内证是什么,特别是内证,胸满,口吐涎,胸中窒或痛,不能食,这四个方面,就是脾胃虚寒,脾运失司的表现,关于“暮躁不得眠”,这也是与汗出过多,阴液亏耗,或者说伤及心阳有关系。

黄汗治疗,28条和29条提了两个方证,提出来的汤剂,一个是芪芍桂酒汤,芪芍桂酒汤的组成,就是黄耆五两,芍药三两,桂枝三两,然后,苦酒一升。黄耆为君,因为它表虚湿遏了,表虚,因此,要重用黄耆来补气固表,芍药在这里面,因为它(病机)不仅是表虚湿遏,而且卫郁营热,也属于营分被伤,所以用芍药和营。桂枝,汗为心之液,心阳被伤,通过桂枝通阳。这三味药也是两方共用的药物,桂枝加黄耆汤它强调的是桂枝汤再加黄耆,桂枝汤在里面,显示出桂枝加黄耆汤所主治的,是营卫不调证,营卫不调的原因,是因为湿重而阳郁有气虚湿盛的问题,这个阳郁证是气虚湿盛所致,所以这个方是以桂枝汤为主,它表现的是汗出不透,腰以上肿腰以下没有汗,所以用桂枝汤为君调和营卫,同时也要使它汗出不透的问题得到解决,这是桂枝加黄耆汤。

两个方侧重点不一样,芪芍桂酒汤中黄耆为君,要解决表虚湿遏,卫郁营热的问题,阳郁的结果造成营血有热,用芪芍桂酒汤。苦酒就是米醋,米醋的作用有三,1.就是依赖苦酒的酸味,收其耗散之津液,因为黄汗本身有汗,但是,又不能解决它湿遏营卫,阳郁营血有热的情况,所以要用苦酒之酸来收其耗散之津。2.苦酒性温,性湿就可以协助桂枝更好的通阳。3.就是“方后注”,说煮取三升以后,“温服一升,当心烦”,服了这个药,有点不太好受,有心烦的感觉,服到6~7天以后,这个心烦的症状才能够解除心烦这个弊端,是由于余湿未净所致,湿邪没有尽除,他(病人)就像湿蕴结的那种感觉,故用苦酒阻其余湿。芪芍桂酒汤调和营卫祛散水湿,黄耆的功效是补气固表,桂枝通心阳,芍药和营,再加上苦酒,它三个方面的作用,特别是能够把余湿阻遏,让它尽快地通过方剂的作用,更好地驱除。因此是调和营卫,固表利水。我们书上讲调和营卫,祛散水湿,特别祛散水湿的作用很好,等于病因疗法一样,这是芪芍桂酒汤。

     问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得为之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之。宜黄耆芍药桂枝苦酒汤主之

       这一句话恐怕是一个错误。我们在讲历节的时候有汗出入水中,如水伤心,他讲的是历节痛,可是又把它搁这了,这个恐怕是注家搞的。

       黄汗这个病是身体肿,发热汗出而渴,这个病有热,形状像风水,但是表现是不一样的。汗沾衣,色正黄如柏汁,这个汗与风水是大不相同,他出黄汗。脉自沉,沉是虚嘛,黄汗这个病也是虚病,尤其是表虚。从何得之,那么底下是汗出入水中,水从汗孔入得之,因为这个毛病,我在临床上遇过两个,都是女人,知道这个不一定对的,尤其黄耆芍药桂枝苦酒汤这个方子说是治疗那个黄汗,可以知道更不是这么得的,恐怕这句话是有问题的,咱们可以搁到这。那么就是张仲景的话,也是略举一斑,不是这种病都得汗出入水中得的,这也是概括不了的。

       那么这个病,宜黄耆芍药桂枝苦酒汤主之。为什么呢,黄汗病主要是丧失体液太厉害了,丧失体液以致渴,这个津液亏损得厉害,这个时候不能再让他出汗了,虽然还是要用桂枝这类的药,他老气上冲麻,但是要加苦酒。这个苦酒就是醋,有酸收的作用。黄耆是补虚。桂枝、芍药也是调节营卫,桂枝治气冲,与芍药两个搁在一起,对调节营卫还是起作用的。其它的热药药都不让搁了,姜、枣都不要了,不能再出汗了。就是桂枝汤方里一般甘温的药都不要了,另外加上醋。

       醋就是使他不出汗,你们看看这个方后说明就知道了。它吃这个药,开始要烦,这个烦得道理呢,就是他不得出汗,因为他老出汗,一不出汗他就烦的。服至六七日,烦才解。若心烦不止,以苦酒阻故也。所以可以知道这个醋是使他不出汗。


第29条(论述黄汗证治及其与历节、劳气的鉴别

 


【原文】 
  黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。
  若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。 
  桂枝加黄芪汤方: 
  桂枝 芍药(各三两) 甘草(二两) 生姜(三两) 大枣(十二枚) 黄芪(二两) 
  上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更服。
 【主治】

 

黄汗,两胫自冷,腰以上有汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧则不能食,身疼重,烦躁,小便不利;黄疸脉浮,有表虚症状者。

【词解】 
  辄轻:辄:总是,就。辄轻,就感觉轻快。 
  腰髋弛痛:腰髋部筋肉松弛无力而痛。 
【释义】 
  黄汗病应身热胫冷“假令发热,此属历节”说明历节病,是有风寒湿邪侵入机体,遍及关节,湿邪化热,湿热郁于关节,故历节病者,身热,两足也热假如“食已汗出,又身常暮盗汗出”是因气虚表不能固,食后微热则汗出,或阴虚内热而外蒸,由此常暮盗汗出,故曰:此劳气也。其汗不是黄色,其发热之症,也不因汗出而减,这是劳气汗出的特点
  黄汗,由于汗出阳气外发,营阴外泄,营卫不和之时,水气乘虚而入,阴湿积于下焦,卫气闭郁不能下达,故两胫自冷,腰以下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中,身疼且重;阳虚不能温煦脾胃,脾胃失和,故重者不可饮食;阳虚不能温化水气,故小便不利;此时,又由于心火不能下交于肾,独居于上,心火蒸腾,故发热,烦躁,腰以上汗出;若阳气太盛,汗出反发热者,必然耗损营血,不能濡养肌肤,故身必甲错;热郁肌肉,腐肉化脓,则生恶疮;如果汗出后,湿热减轻,阳气亦虚,待阳气恢复,欲行水气,水气欲行而不行,故身动;上焦湿气不行,下焦阴寒闭塞,气机不畅,故胸中痛
       治以桂枝加黄芪汤,调和营卫,宣阳祛湿。方中桂枝温阳行水;芍药泄心火,敛阴气;桂枝、芍药调和阴阳,升下焦阳气以散寒湿,寒湿一去,心火下交于肾,上下交通,内外畅达;黄芪伸展阳气,固表敛阴;生姜,大枣,甘草调和营卫;饮热稀粥以助药力,取微微汗出,湿邪渐渐散去
。 
【中心思想】 
  本条论述黄汗证治及其与历节、劳气的鉴别。 
【教学参考】 
  [按语] 芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤均用黄芪、芍药、桂枝以治黄汗,皆有宣达阳气、排除水湿的作用。但前者是周身汗出,表气已虚,故重用黄芪为君;后者是汗出不透,腰以上有汗,腰以下无汗,故以桂枝汤为君,调和营卫,另加黄芪。 
  [临床应用] 凡放射治疗,化学疗法及原因不明的白细胞减少症,或黄疸见表虚汗出者,用本方亦效

桂枝加黄耆汤刚才已经说了,用桂枝汤来调和营卫,同时加黄耆是因为汗出不透,腰以上有汗,腰以下没有汗,是阳郁的证,气虚湿盛,湿重而阳郁的表现。所以这两个方子都具备了和营通阳的治法,也是通过通阳,来宣达阳气,有利于排除水湿之邪,这是用于黄汗的两张方子共同体现的治法

〔临床研究〕,(1)《讲义》把这个写的不对了,〔按语〕对于黄汗的治疗,后世不断地有所发展,在药物方面,除选用上述两方之黄耆、芍药,“甘草”,只有桂枝加黄耆汤有甘草,所以这里应该是“桂枝”。(2).临床应用的结果,应该根据病情的需要,多用一些清热除湿的药,它举出了比方说茵陈、栀子、黄柏等清利湿热药,白鲜皮、防己、赤茯苓,木通、淡竹叶等品,以增强它除湿清热的作用,可供临床参考,这是我们《讲义》提到的。(3).六版的《金匮讲义》提出来,芪芍桂酒汤可以用于急性黄疸型肝炎见有黄汗者,关于其加减法仅供参考,因为我在所见的急性黄疸型肝炎患者中,没有看过他们出汗能够染衣,像黄柏汁那样。我认为病人确实身黄得,像桔子色那么鲜明的,但是这黄汗我不好确定,它说的加减法,我们可以作参考。(4).它提到了桂枝加黄耆汤有“升白”的作用,我用过很多,特别是我觉得对于肿瘤的放疗、化疗之后,造成的白细胞下降,桂枝加黄耆汤的确是一个非常可用的方子,六版《金匮讲义》在桂枝加黄耆汤的〔临床应用〕上提到,凡放射治疗,化学疗法,以及原因不明的白细胞减少症,或者黄疸兼表证汗出者,用本方有效。仲景对黄疸兼表证也是用这张方子,所以在《黄疸病》篇〔临床应用〕上就不重复提了。(5).我现在补充一个,就是放、化疗损伤,不仅是白细胞下降的问题,当然现在新研制的,不管是中药、西药,升白的药物品种很多的。但是如果说我们来开方、开汤药,第一,应选用桂枝加黄耆汤,依靠桂枝汤的调和阴阳,调和营卫的作用,确实“升白”作用很好,尤其加黄耆再加当归身,当归补血汤之义,也可以在桂枝加黄耆汤的基础上合四物汤,里面的当归用“当归身”而不用别的,尤其不要用当归尾。当归身补血,当归尾活血,全当归当然说行血,我临床上就是这么用。第二,它说原因不明的白细胞减少症,我认为,甲亢,用他巴唑治疗引起的白细胞下降,血液病里面,白细胞下降,都可以采用我们这个方法,当然应该结合,中医辨证治疗的基础方剂来加用,比方桂枝加黄耆汤,加四物汤、加当归补血汤,其中的白芍、麦冬、五味子、女贞子,这样的益气养血,补益肝肾的药必须要用,尤其是用这些药配合黄耆,不仅“升白”,而且对放、化疗造成的口舌干燥,胃肠道不适的感觉,都可以有所缓解,或迎刃而解,包括我们讲过的麦门冬汤,都有这样的滋生肺、胃之津液的作用,很值得参考。从中医理论角度上,那就是说,气能生血,“中焦受气取汗,变化而赤,是为血”,所以从补气来生血这个道理,是从调和营卫,调和阴阳,来促进它补气生血,另外从肾的角度上考虑,肾藏精,血为精所化,所以,我刚才列举的这个,就是考虑升白作用,但是,具体怎么样,益气养血,补益肝肾,在这个方子基础上,应该酌加这一类的药物,这是〔临床应用〕说的这两张方子。


〔现在临床研究〕,(1).介绍一位专家,就是陈亦人教授,是南京中医药大家《伤寒》学科著名的老专家,他介绍了一例黄汗辨析(《国医论坛》1999〔6〕:18),原文里面讲的,外因必须是“汗出入水中浴”,他讲了一个病人是一位中年妇女,减肥一年多来,体重没下降,结果下肢肿胀,汗出染衣,这就是证明她有黄汗,他写的是色黄灿烂,没有讲是不是像柏汁那样。因为下肢肿胀,好多医生给她投利尿药,结果造成病人小便失禁难以控制,这样的话这个病人的心理压力就更大了,越治越重了,为了减肥反而加病了,来就诊以后,检查的情况是下肢肿胀,沉重难移,疼痛非常明显,而且有心悸,汗出,月经延期(就是月经推迟了),经行腹痛,另外有黄带;从舌质上来看,舌淡红而苔薄,脉是沉的,这种舌脉给他(陈老)的印像是什么呢?即过用了利尿药,不但没治好、没消肿,反而加重,证明是个虚像,黄汗周身的浮肿,你用汗法不行,不能用汗法,她本身的汗出,又不能解决这个症状,因为肿胀的症和水气病相关,但在病因上更为复杂。所以我觉得在本篇,包括气分病,和今天的黄汗病,之所以放在《水气病》篇里论述,才能够显现出我们所讲的水气病,是以病机命名的,叫做“气不化水”,以水肿为主症的一类疾病,叫做水气病。我认为,四水符合这样的病机和主症的命名,而其它的,比方说妇女因为月经闭止而引起的水肿病,你看是能用汗法,还是能用利法,一概不行,应该用当归芍药散,调和肝脾,也可以用逍遥散调和肝脾,还有妇科的小调经散都是有效方,实际上是有化瘀利水的作用,通过调和肝脾,结果才能对妇女月经闭止,引起的水肿病得效,或者因为水肿而导致月经病,用五苓散通利水道,这和治则等原文的本义,都是不一样的。因此,我认为这些是其内涵外延,黄汗就是属于这一类,气分也是,气分和水分、血分又是不一样的,所以它有证治。

还来说这个病人,结果是个虚像,按照黄汗的辨证,把两张方子合起来进行加减的,他(陈老)认为,这两张方子的道理非常正确,用量太轻,所以,他加重了用量,黄耆用到15克,配的是茯苓15克,桂枝10克,同时他用了一些清利湿热的药,比方汉防己、防风、苍术、黄柏、威灵仙,如果说依桂枝汤法里,用黄耆、桂枝、白芍,这样用了7付,二诊的时候,腿的肿胀显著减轻,他这方里面,仍然有利尿药,为什么症状还倒减轻了呢?就是桂枝汤的调和营卫,调和阴阳作用,包括黄耆的重用,补气了。

所以,黄汗,通过这个例证我也觉得,一个是虚多实少,用汗、利两法得慎重,应该按照调和营卫,补气,助心阳的办法,然后使得水湿有出路。二诊以后,他又给她把白芍用量增加了,增加以15克,原来12克,现在增加到15克。三诊,就是服用7付药以后,黄汗减少了,肿胀减半,然后他又加萆薢,还是从清利湿热入手的,用10克。第四诊的时候,7付药过去,那就是28付药了,心悸止,黄汗消了,下肢还有肿胀,但是轻微的沉重感。最后的方子,他是用黄耆15克,防风、防己各6克,云茯苓15克,桂枝6克,用泽兰的道理,是因为调经,因为她月经总延期,是不是和咱们说的血分有关,慢慢来理解,用泽兰10克,葶苈子6克,黄柏6克,苍、白术各6克,威灵仙10克,杭白芍12克又回到12克了,泽泻15克,这样又服了7剂,就完全好了。

他对这个方的配伍,是这么讲的,1,生黄耆、汉防己和防风,专走肌肤之表,以祛肌表之水湿,我们讲麻黄加术汤,麻杏苡甘汤,防己黄耆汤,都是为了祛散表湿,他用了黄耆,用了防己,多出个防风,我觉得,和玉屏风散之义相近,走肌表之湿,还能够帮助调和营卫,或者是来固表。2,苍术和茯苓能够促进脾运,因为讲了黄汗的主因,是脾运失司,若能够升发阳气,则帮助利尿消肿,桂枝配白芍调和营卫,生黄耆能够通达郁阳,再三说是“阳气被郁”,他认为生黄耆有这个作用。3,黄柏、苍术是“二妙散”,威灵仙,他认为能够祛风除湿,通络止痛,由于“久痛入络”的问题,水郁日久必生瘀血。所以针对月经病,他加了泽兰叶,利水化瘀。我那天讲,益母草(坤草)有化瘀和利水的作用。今天,他用泽兰,同样也是妇科常用药,对于水气病小便不利,是为了加强利尿的作用,化瘀利水,实际坤草、泽兰都有这样的作用的。和威灵仙配合,也是为了更好地通络和祛湿、祛瘀,这是陈亦人教授对黄汗的理解,包括他的临床经验。

(2),介绍北京时振声教授指导的研究生,(倪青论文发表在《国医论坛》1997〔1〕:43),他把历节和黄汗作了新的解释,因为在本书里面,一个是说“历节黄汗出”,再一个,就是本篇提到的“黄汗”病,他直接把这两个症状联系起来看,认为历节黄汗和痛风痛,就是与血清里面的,尿酸升高的痛风病,所表现的临床症状相似,即关节特别疼痛,肿胀如周痹。他认为痛风是嘌呤代谢紊乱引起的,血中尿酸过高,并沉积于关节、软组织、骨骼、软骨、肾脏等处,一组全身性的疾病。所以,咱们刚才说的五个条文所显示的,与它一一对应,有相吻合的地方。但是,他给的提示,就是尿酸性的肾病,现在叫做痛风性肾病,在早期的时候他(病人)可以表现为轻度的腰痛,和出现轻微的蛋白尿,当患痛风结石,以及痛风性关节炎的时候,是常见的伴随症状,当结石堵塞了肾小管和肾以下的尿路,可以引起肾绞痛和血尿,当梗阻尿路的时候,可以引起继发感染,成肾盂肾炎样的改变,病程迁延日久,它就会累及肾小球,导致血肌酐、尿素痰升高,而且肌酐清除率下降,所以尿蛋白排除减少,那么,尿酸排除也少,最后出现尿毒症的临床表现,说和黄汗的症状描述很相近的,他都给一一对了,包括我说的髋骨疼痛下重,就是说,那个疼痛和尿酸性的肾炎,表现是一样的,最后他就说,仲景先师讲到,“汗沾衣,色黄如柏汁”,并没有说身、目黄染,他说这个黄汗,和风水、皮水、正水、石水,合在一篇,以资鉴别,强调重点,应该见于不同原因引起的水肿病,和现在讲的,肾性疾病的归类,以及鉴别诊断方法很合拍,所以,体现了辨病与辨证相结合,他让我们进一步来研究,黄汗到底为什么属于水肿病的。希望通过这样的学习,有所启发,越是困难的地方,咱们越要搞突破。


      黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。
       黄汗病与历节病有个不同之点,主要是在两胫发热和自冷。黄汗病两胫自冷,因为他这个是水气病,水气就下,下边特别厉害,两胫要冷的。历节不是的,历节他发热,所以假令发热,此属历节,可见这历节也出黄汗。开始这一节就是历节、黄汗一个主要鉴别点。
       食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也。
       劳气就是虚,虚劳之气,这个病是虚的。食已而出汗,吃完饭就出汗。又身常暮盗汗出,就是夜间睡觉,一躺下也老出汗,黄汗是这样子的。那么这种汗,不纯粹是热的关系,这是劳气,就是虚。
       若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。
       汗出已,反发热,这是个不好的现象,一般要是出完汗,他都不发热。一方面出汗,一方面发热,说明人的精气外泄,邪气在里头老留着。这个咱们在讲表证的时候讲过这些问题,这个就是正不胜邪,就是虚。我们出的汗都是精气,人的热反倒留于内,这久而久之一定伤及血脉的,那么开始就是瘀血证了,所以其身甲错。那么再久而久之,热不止还要生恶疮。
       这都是说明黄汗的。不过你要知道,除了黄汗是这个样子,但是从他这个虚弱的样子,可以知道一般的病也是这样子,也不例外。虽然像个范论似的,但是它主要的还是针对黄汗。
       若身重,汗出已辄轻者,久久必身瞤。瞤即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。
       如果身子沉,身子沉说明什么呢?停湿、停水嘛。汗出已,出完汗之后,这个水能去一部分,人就感觉轻快,这说明他有水气。这个黄汗他老出汗嘛,出完汗较为好一些似的,其实说明他身上有水气。久久必身瞤,黄汗是虚,虚他常气上冲,气上冲有水气,身上一定要动的,肉一定要瞤的,就像我们前头讲的四肢聂聂动是一个道理,没有气冲他不会。
       瞤即胸中痛,一瞤就是有气上冲了。气一上冲,胸中一定要痛的,气上冲于上嘛。这个黄汗病有几个重点,一是出汗,一是发热,一个身肿痛,这是三大证候,所以他是一条条的分析,这非常的好。
       又从腰以上必汗出,下无汗,由于气上冲,这个水气也随着气上冲,所以上边出汗,下边没有汗。腰髋弛痛,这个水气往下边厉害,冲到腰髋,髋就是胯,外边这个胯,这个地方就又没力气、又疼,弛疼,弛是松弛的弛。如有物在皮中状,老觉得从腰髋以下这个部位里头像是有虫子爬似的,为什么呢,这就是水气,就是因为虚而水气占据不去,就是这么一种病。
       要是更厉害的话,剧者不能食,由于气往上冲,里头又有寒水、湿气,那么他就不能吃东西。身疼重,身既疼也重,它有表证所以疼,疼是营卫不利,重就是有水。烦躁,小便不利,此为黄汗,在这来个总结,上边这种情况就是黄汗的正证。桂枝加黄耆汤主之,这是正治。
       桂枝汤治营卫不利,既解外也治身疼,但是他去不了黄汗,所以非加黄耆不可。这种病人我都遇到过两个,这个黄汗的病值得我们研究,到底是怎么个病,我查不少西医书,我也查不出来。我治头一个黄汗病人,就用桂枝加黄耆汤,相当好使,她这个爱人在哈尔滨的一个医院,也是一个挺有名的大夫,他在西医院给她诊断说她肝硬变,这个人面目属于黎黑那个色,就是有点褐黄色,但是她没有黄疸,她来这啊,我给他看,一开始我也没注意这个黄汗,因为她说是肝硬变,拿了不少检查的东西,她的爱人是个大夫嘛,我就按照一般的肝硬变方法治,可是越治她越疼,腰疼得厉害,她住在西郊,来一趟挺困难,一步路都不能走,得人驾着,来一趟坐汽车就花七块钱。那天我看她腰疼,我就奇怪了肝硬变哪有那么疼的,我看她这个领子,一翻就是黄,我说你出黄汗吧,她说对了,她说我得这个病就出黄汗,你看这东西真是还挺奇怪啊,后来不治肝了,我给她吃桂枝加黄耆,很快就好了,颜色都变了,黄汗都解决了,后来这人好了。那么黄汗究竟是什么玩艺?这个真值得研究。你说它这黄哪来的,中医看这个汗,说是为热蒸,色变了,可是这个阳明病那么大热,他汗也不黄呀,所以这个值得研究,这个病我是遇到了,遇到这么一个病人。
       同时前头讲的桂枝苦酒汤那个我也遇到过,这个人呢,他就是渴,我就给他桂枝芍药黄耆苦酒汤,他吃就好了。所以这两个病我都遇到了,但是这个黄是哪来的呢?这个人我还给他检验了,他也是黄疸指数都不高,你说这黄哪来的,这个值得研究,西医也搞不清。我也问过西医,西医说这个病少见,是少见,我的确是幸运,遇到这么两个病人,一般人恐怕都还没遇到。
       这个黄汗哪来的,不清楚,不过确实是这样子,跟这个书上说的都差不多,尤其腰、腿疼啊很突出了,也出汗,是有些发热。所以这个病是有的,这个黄汗是怎么个事,我遇到两个病人后就再没遇上,病历都没有了,但是我有些记录,文化大革命以后病历全没了,所以这个病值得研究。你说这个黄怎么来的呢?真奇怪,我治的头一个,就是桂枝加黄耆汤,确实是肝硬变,她的脾也大,但是她吃这个药,黄汗是基本解决的,而且腰也不疼了,后来她可以自己来了,不用人搀,所以的确是好了。底下我们讲气分,这一节很不好理解。


第30条(论述气分病的病机和脉证

 


【原文】 
  
师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,营卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁,阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。 
【词解】 
  阳前通:前,《说文解字》云:“前,齐断也。古假借作剪。”前通,即断绝流通之意。 
  大气:指宗气。 
【释义】 
  脾胃虚寒,故趺阳脉微而迟;脾阳虚不主四肢,故手足逆冷;脾胃虚寒,营卫无源,血寒而少,故寸口脉迟而涩;脾阳虚而血少,荣卫不利,寒积于中焦不散,故腹满肠鸣若肠实便燥则有矢气;今荣卫老损俱甚,寒气传于下焦膀胱,又气虚不能收涩,故遗尿;阴寒积于下焦,阳气断绝不通,故身冷;阴血失于流通,故骨节疼痛,肌肤麻木不仁。 
  本条所论气寒则凝而不通,而脾胃虚寒则荣卫不利;中焦寒气转甚,可传于下焦,传于肌肉、骨节。治疗原则是以温通阳气,补益阴血为宜,使阴阳相得,其气乃行,水谷精微之气充实于胸中,名曰大气,大气一转,留于全身,其阴寒之气可以消散,故气分病可愈。 
【中心思想】 
  本条论述气分病的病机和脉证。 
【教学参考】 
  [按语] 原文“前通”,有学者据《广韵》“前,先也”作解,认为“阳前通”和“阴前通”,即指营卫失调、不能谐行之义,可参。本条指出气分病是由阳气衰弱,大气不转所致,与水肿的形成,同出一源,唯在证候上有胀与肿、无形与有形之别。两者亦可互相影响和转化,如水病多兼气胀,而气病亦可转为水病。 
  [临床应用] 本条所述气分病调营卫、转大气的治法,不仅适用于水肿病,其他如血痹、虚劳、胸痹等病,亦常采取这种治汉。“五脏元真通畅,人即安和”为其理论依据。

      寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足,他说诊察寸口脉,就是桡骨动脉了,迟而涩,迟是寒,涩是血不足。这诊寸口知道这个人啊有寒而血不足。趺阳脉微而迟,诊趺阳脉是看他的胃,微则为气,就是胃气虚,所以脉微,迟则为寒。

       寒气不足,就是概括上边寸口脉和趺阳脉说的。寒气不足,寒,有寒,气就是胃气不足,还有一个血不足,它就是概括寸口脉和趺阳脉而言是寒气不足。它是三个意思,寒、胃气不足、血不足。那么认为这样子,血不足是营卫不利。手足逆冷则营卫不利,他又有寒、胃虚、血又不足,当然要四肢厥冷,这个血达不到四末,所以手足逆冷。那么手足逆冷说明什么呢,就是营卫不利。营卫不利于外,那么这个津液整个在里头而为水,所以腹满胁鸣相逐。

       腹满胁鸣相逐,肚子胀满,胁鸣,它是往上冲了,相逐就是寒和水气相逐,要不这相逐是什么道理。手足逆冷,营卫不利于外,造成手足逆冷,而寒水之气相搏于里,造成腹满胁鸣相逐而气转膀胱。气转膀胱,就说明这个他不是下输膀胱,气转膀胱就是气在小腹与上腹,在这个地方时上时下的意思,主要的是营卫虚竭了。荣卫俱劳,营卫俱虚竭的意思,这个劳就是虚劳那个劳。

       阳气不通即身冷,阳气指着胃说的,胃气不行所以身冷。阴气不通即骨疼,血凝滞不通,所以骨疼,这是古人的一种看法。身冷、骨疼是个表证,他说身之所以冷,骨之所以疼,这都是由于营卫之气不利,不利就是外边还是有外邪了。

       阳前通则恶寒,阳前通这句话很不好解释,阳通照理说不应该恶寒了,这个尤在泾解释比较好。他说阳前通,阴失去阳了,阴失去阳必然要恶寒的。他这个解释不是冲着阳下手,阳前通,阴没通啊,阴没通,阴失去阳了,他不是要恶寒吗,这是尤在泾的解释,旁人还没有那么解释,我认为他的解释还是有道理的。

       阴前通则痹不仁,阴前通了,可是阳呢?越而不行,阳就是指胃气,所以咱门讲的胸痹那章就是了,阳为寒闭,他要麻痹不仁,他没有阴,阳可是光在那呆着,滞而不行,他要麻痹不仁。必须得怎样呢?阴阳二气,它是相辅而行的,总得阴阳相得,其气乃行。这个说明什么,说明治疗,也就是说我们通阳就得治津液以通脉,就指着麻黄附子细辛这个药说的

       那么这个桂枝汤,我们讲了很多了,是甘温养液的药,你要只是用桂枝去芍药汤,他能够通荣气,但不能通卫气。他这个阴前通、阳前通都是指着用药,你只是用麻黄附子细辛汤可以通其阳、治津液,但是更恶寒,因为阴不通,阴不通,阴失去阳,他不更恶寒吗?你要只是用桂枝去芍药汤调营卫,养营气,那营通而卫不通,他要麻痹不仁,所以这个都不行。

       他讲治疗的这两句话,就指的下边的方子,总的讲,既要通阳也要通阴两个方子就得一起用。这阴阳相得,其气乃行,其气乃行是指什么说的,寒水之气乃散的意思。大气一转,其气乃散,就指寒水之气。如果这个病要是实,吃这个药,则失气,则出虚恭。如果这个病虚,要遗溺。

       名曰气分,这个病主要的问题,由于营卫不利造成内有寒水。营卫不利还是有外感的问题,所以这个诊寸口,我们知道他是外边营卫不利,血虚有寒在里面。诊趺阳又知道胃气也虚,也是有寒,是寒气不足这么一个问题。所以在内因为有寒水之气,所以腹满胁鸣相逐,气转膀胱;在外又有表证,因为营卫不利,身冷骨痛。那么这个里面造成的水气病主要源于营卫不利,所以它说气分,这一段冲着上面的血分说的。

       那么这个治疗,既要通阳解表,也要用桂枝调营卫、解肌那种办法了。他这个没用整个桂枝汤,因为是阳气不足了,把芍药去了。这个虚则遗溺,名曰气分,底下就应该是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之,就应该接这个。这个《医宗金鉴》说的是对的。下面这个气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,这是闲文,不要。桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤主之就接着上边的气分,这个对的。为什么呢?因为心下坚大如盘是另一段的,是枳朮汤,是底下那段,所以这个书错的地方也很多。

       不过这段文章倒好解释,这种治疗的办法,你把文章搁在一起看就很清楚,那么我们怎么理解呢,我们根据药物来分析,这个药是两个方子合起来的,一个是桂枝去芍药汤,桂枝去芍药汤是治气上冲,所以上实下虚,胸满、脉促嘛,这个腹满胁鸣说明有冲气啊,营卫不利用桂枝去芍药汤是很对的。麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药,麻黄附子细辛治水气,所以在少阴篇里头,它说少阴病始得之,反发热,脉沉者。这个少阴病一般不发热,反发热,而脉沉,脉沉就有水,所以用麻黄附子细辛汤,只要认为是少阴病,非得用配合附子不可,搁细辛就去水,那么这个就是发表去水

       我们从这个方剂上可以看得出来,这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表,同时也调营卫治气冲。那么既有桂枝去芍药方证,又有麻黄附子细辛汤证,所以把两个方合起来治这个病。那么我们对这个病怎么理解呢?第一个就是胃虚,胃虚有水气;第二个有寒,虚寒在里,外边招受外邪。所以它陷在内里头,有腹满胁鸣相逐,气转膀胱这种水气病,外表呢又有身冷骨痛这种表证,是陷于阴证,陷于少阴病。那么怎么治啊,那么这个方剂恰好适应这两个方面,一方面调营卫、养阴,养阴就是养血了,以桂枝汤为基础;一方面也得治水、解表,让他出汗啊,用麻黄附子细辛汤。

       用这个样子来解释,我认为还是充分的,这个才叫气分。总而言之,由于营卫不利于外,那么营卫之气不行,在里头也为水气,所以叫气分。这种气分可以根据上面这个病的情况,用这个方子来治。这个方子也是表证的方子,既是表不解没有汗,但是又有桂枝去芍药证,气冲胸满这种情况,可以用这两个方子把它合起来。你们看看底下这个解释也可以,说七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。虫行皮中,表示它这个营卫不利的厉害,这个发汗很不容易,非用大力的附子来帮助出汗不可。

       如虫行皮中,咱们在伤寒论讲了,是说他是久虚,老像虫子爬似的,他出不了汗,那么他这个也是这样子。他是虚,所以只是用麻黄是不行的,得用大力的附子,才能使他发汗。要是在辨证上说呢,四肢厥冷,身冷骨痛,这纯粹少阴病的情况,所以要加附子这种法子。这一节在文章里头不好理解,各家对阳前通则恶寒、阴前通则痹不仁的解释都有问题,甚至就不解释,唯独尤在径的解释我觉得是比较合适的。

30条提示了一个气分病的治疗原则,作为气分病,在病因、病机上是由于阳气衰微,大气不转所致,这个“大气不转”,就是胸中之宗气不转,在治疗原则上“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气及散”(此句二类),作为阴阳来说,它应当是互相维系的,不得相失,如果出现了气分病,它一系列的表现,比方说阳气衰微,造成水气病,包括出现的水肿和胀病之间的鉴别,有形和无形之间的鉴别,气分病经久不愈,它可以转为水病,在治疗原则上,一定要保证“大气一转,其气及散”。


第31条(论述心肾阳虚的气分病证治)

 


【原文】 
  气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。 
  桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方: 
  桂枝(三两) 生姜(三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 麻黄 细辛(各二两) 附子(一枚炮 
  上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。 
【词解】 
  旋杯:圆杯。 
【释义】 
  心阳不足,肾阳微弱,阳虚不能温化,易治心阳不能下,肾阳不能升,阴寒水饮凝聚,积留胃中,故胃脘痞结肾硬,以手触之则大如盘,边如旋杯之状。由于阴寒聚于中,常可见腹满肠鸣;阳虚不能温暖,又可见手足逆冷,身冷,骨节疼痛。治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,温阳散寒,通利气机。方中桂枝温通心阳,温化水湿;附子温暖肾阳,蒸化水气;细辛温经散寒,消散水饮;麻黄宣通肺气,通畅水道;生姜、甘草、大枣温脾和胃,调和营卫。服温药取汗,气机调畅,寒水消散,诸证可愈。 
【中心思想】 
  本条论述心肾阳虚的气分病证治。 
【教学参考】 
  [按语] 本方是“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”的具体运用。因其病本是寒饮乘阳虚而积结气分,故不直接用破气药,而用辛甘发散、温阳化气之药根治,实乃治疗胀病的关键,可谓“审因论治”之范例。 
  [临床应用] 《金匮方歌括》在本方基础上加一味知母,名曰:“消水圣愈汤”,为“治水肿第一方”,《医门法律》以附子作为治疗阳衰阴盛胀病的首选药;临证之际,本方常用于感冒、慢性气管炎,适当加味,治疗阳虚阴凝的肝硬化腹水、肝肾综合征、风湿性或肺原性或充血性水肿而见本方证者,临证见脾虚呕恶者可加半夏、陈皮。

【功效】温经通阳,宣散水饮。

【主治】寒饮停积于胃,病在气分,心下坚,大如盘,边如覆杯,苔白腻,脉沉迟者

“旋杯”,就是把杯子扣过来的形状,表现心下坚,有一种边缘很清楚,而且是像倒置的杯那样的感觉,“心下”是指的胃,饮停在心下的话,它表现为边缘清楚,而且大的如盘,边就像旋杯一样,边界非常清楚,最后结论叫做“水饮所作”。第一这是水饮为患,因为大气不转,造成饮邪的停聚,饮停的部位在心下,通过从方测证看,这是一个表里同病的情况。因此他也应当兼有一些水气不化的情况,去掉芍药,因为心下痞坚,它是由于水饮的阳虚阴凝的一种表现。同样是水饮所作,这个属于阳虚阴凝,阳虚阴凝,阴凝于心下。“阴凝”,大气不转,水饮停聚,也就是阴凝的结果,停于心下了。特征上表现为“大如盘,边如旋杯”,这就是水饮停聚表现在心下的一种症状。桂枝汤为基础方,去掉芍药的原因,是因为芍药的酸、柔,不利于饮邪的化除,要加“麻辛附子汤”。麻黄、细辛是辛散温通的药物,炮附子专门能够振奋阳气,能够温经的。所以,有发汗、散水的作用,而且有炮附子的温经作用,它是为了使阳气通行,阴凝解散,水饮自消,必须是通彻表里。也就是说,通过麻辛附子汤的温发里阳,振奋卫阳,靠麻辛附子汤和桂枝汤去芍药汤,两方合起来,协同作用,就是达到温阳散寒,通利气机的作用,这样才是“大气一转,其气乃散”,水饮、阴凝才能得解。

〔临床应用〕,桂枝去芍药加麻辛附子汤,是属于阴凝于心下表里同病的病情,要温阳散寒,靠麻黄、细辛、炮附子,温经发汗的作用,桂枝和生姜,能够通阳化气,也能够温散寒饮,甘草和大枣来补益中气,阳气振奋了大气就运转了。当然寒饮可以得除,表寒也可以外散。所以。这个方子的特点,像尤在泾的评价说,“不直攻其气,而以辛甘温药,行阳以化气”,用甘温药去温化,用辛温药行阳,振奋阳气,目的就是温通气机,使“大气一转”;再一个,就是“方后注”里面提到,“当汗出,如虫行皮中,即愈”,也就是说它有发汗作用,虫行皮中的感觉,就像我们讲防己黄耆汤似的,这是得效的一种标志,像小虫子在皮里爬行的样子,这是阳气得助被振奋了流行于周身,推动阴凝之邪,能够外达肌腠气结已散之表现。特别是细辛,它专门能够使阴经之里的寒邪、饮邪外达,况且它和麻黄相伍,更增强了这种作用,所以说“即愈”。要有这种表现,就是快好了。我觉得,桂枝去芍药加麻辛附子汤这个方,就是体现“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”这样的一个治疗原则。对于寒饮乘阳虚而积结在气分,不直接应用破气药,而是用辛甘发散,温阳化气的药去给以根治,这对于胀病,可以说是审因论治的治法,是一个有效的范例。

〔临床应用〕上,(1).《金匮方歌括》中体现的,就是在原方的基础上,加一味知母,知母这味药是滋阴清热的作用,而且除烦止渴,这个方就叫做消水圣愈汤,是治疗水肿的第一方。就是桂枝去芍药加麻辛附子汤加知母,讲越婢加术汤的条文提到,如渴者就不能再用越婢加术汤了,它毕竟是一个发汗方,你用了以后,小便的情况不说,就是汗多了的话,出现口渴证明伤津液了。这个地方,他又讲的加上知母,叫做消水圣愈汤,是治疗水肿第一方,因为桂枝去芍药加麻辛附子,是振奋阳气,使“大气一转”的一种治法。(2).《医门法律》,它就是在原方的基础上,加炮附子的量,作为治疗阳衰阴盛的胀病,应该是首选药,因为他取它(炮附子)振奋阳气的作用,靠它的温热之性达到温经的作用,这是从不同角度解释桂枝去芍药加麻辛附子汤的功效。(3).临证应用,轻证,就像一般的感冒,慢性气管炎,适当加味,特别是对于寒湿这样的一些情况,还有就是对于阳虚阴凝的,肝硬化腹水、肝肾综合征、风湿性的,或者肺源性的水肿,特别是伴有心衰的情况,都可以在本方的基础上进行加减。(4).脾虚呕恶,可以加上半夏、陈皮,也就是加强它的化饮、化痰力量。


第32条(论述脾胃虚弱的气分病证治

 


【原文】 
  心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。 
  枳术汤方: 
  枳实(七枚)白术(二两) 
  上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即当散也。 
【词解】 
  旋盘:圆杯。 
【释义】 
  脾胃虚弱,不能升清降浊,阴寒水饮结聚,留于胃中,故心下坚,大如盘,边如圆盘之状。治以枳术汤,健中消痞。方中白术健中,升清降浊,消散寒水;枳实行气泄水,消坚散痞。 
【中心思想】 
  本条论述脾胃虚弱的气分病证治。 
【教学参考】 
  [按语] 水、气本为同类,故“治水者当兼理气,治气亦当兼行气,以气行则水亦行也。”(《景岳全书》),此即“水气同治法”,为本条行气利水法的进一步发展。 
  仲景于气分心下坚大如盘者,出其两方。一方治阴气凝结于心下,用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤一方治水饮痞结于心下,用枳术汤。前者为表里同病,后者则病在中焦。 
  [临床应用] 后世在本方基础上加一味荷味升发胃气,主治饮食停滞,脘腹痞满而胀者,效佳;且对心下痞满、肝脾肿大、内脏弛缓无力(包括胃下垂)、脱肛等亦有良效。偏脾虚者,重用白术,偏气滞者,重用枳实。


       这个是心下坚大如盘,就是胃停水。边如旋盘,旋盘这个东西咱们不知道,所以上边说如旋杯,也有后来改的覆杯,这个杯是扣着这么一大块。这个旋盘,早先的粉磨坊他的那个叫旋盘,就是旋凉粉的那种东西,总而言之有边棱的,所以这一段的心下坚大如盘,边如旋盘,这个边明显,很像说肝硬变那种腹水,摸得话有这个有边,有边缘可以触摸到,一般水是不会结成这样,很像肝硬变的那种情况。所以枳朮汤他是去腹中水饮,而且这个水饮结的相当厉害,可以摸到边缘的。
       附方:
       《外台》防已黄耆汤:治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。

       防已黄耆汤,治风水,脉浮为在表,我刚才说不是风水,这里也管这叫风水,由于脉浮是在表。其人或头汗出,我们头一段说是汗出,这个汗出不是像越婢汤那个汗。表无他病,不是真正表证,表无他病就是没有身疼等等这种情况,可见所谓这个风水,不是有很明确的表证的那种风水,这个这样解释挺好的。
       那么主要的病是但下重,水气就下麻,所以下边重。从腰以上为和,腰以上都蛮好的,像没病一样,为和就是如平。腰以下当肿及阴,腰以下尤其腿,它往上,肿及阴,就是前阴了,那么腿是难以屈伸,从这个说法,纯粹是皮水,他没有表证,可是古人是根据形像像表证,所以说是风水。
       我们对防已黄耆汤这一节可以做参考。假设我们遇到水肿,他从腰以下肿,以致不能屈伸,那么这个我们用防已黄耆汤,虽然看着像是风水,可他不是风水啊,他没有外感的一种证候,所以与越婢汤是绝对不一样的。这一段附的,可以给我们作个参考。


 这一条31条的区别,这个水饮强调痞坚在心下,是在中焦;31条用“气分”二字,本条实际上已经省略了,因为上一方条已经提到“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,这一条把“气分”二字,省略以后,仍然是气分病的一个病证。但是这个气分病是脾弱气滞,是中焦气滞的情况,中焦气滞的原因,因为脾虚气滞使脾的转输功能发生了障碍,脾的转输功能差了,当然水饮就停聚在心下,因此就有心下痞坚,也会出现“大如盘,边如旋盘”。所以,枳术汤证在心下的表现,比刚才我讲的那个范围广,水饮是在中焦停聚的,因此,临床我们经常把枳术汤用于比方胃下垂的病人。中、西医检查都是要进行腹诊,一只手扶住患者腹部一侧,然后另一只手向对应的方向进行拍打,根据振水音来了解他是否有胃下垂的停饮。还有一个办法,就是通过钡餐透视等等检测手段看他胃下垂的程度,是下垂几度,有的严重的可能掉到盆腔,脐下几指,枳术汤可以治疗这样的情况。过去我们讲中药,理解枳实、枳壳是破气药,通过动物实验,已经发现枳实、枳壳它对于平滑肌,包括胃的平滑肌、子宫的平滑肌,包括肛门的脱垂,横结肠的脱垂,中医在病机分析上认为是中气下陷,作为枳实、枳壳,有很好的使平滑肌收缩力加强,增强它的张力的作用。因此对于中气下陷,所出现的一系列的情况,可以用补中益气汤,加枳实,或者加枳壳。通过实验研究证实,它(枳实)的破气力不是使下垂更重了,反而在一派补气升提治本的方剂中酌加以后可以改善症状,或者说对下垂这一类的疾病、病证,有很好的疗效。

枳实配白术。枳实,行气消痞,白术,针对水饮所作,健脾化饮,这个方子的功效,就在于行气散结健脾利水。后世也在这个方子的基础上配制成丸药,或者水丸,比方说加木香、砂仁,叫做香砂枳术丸,还有的配上青、陈皮或者焦三仙,对于病在中焦的,不管是寒饮还是气滞,是有很好的治疗作用的。

〔按语〕的问题,是一个水和气的同治法,水分和血分可以水血同治,当归芍药散,枳术汤,治在中焦的水饮所作。实际上是一个“水气同治”法的标志,对后来的“行气利水”法的建立,或者说方剂的研制起到了很好的奠基作用。

〔临床应用〕,(1).枳术汤有加一味荷叶,使它升发胃气,主治饮食停滞,脘腹痞闷,或者是心下坚效果更好。在我们北方新鲜的荷叶还是比较少的,在南方这么用,包括对心下满、肝脾肿大还是有效的。枳实和白术的配伍,对胃下垂、子宫脱垂、横结肠的脱垂,以及脱肛,有很好的疗效,脾虚的,可以重用白术,但是一定要用焦白术。因为生白术超过25克,就是泻下的作用了,这一定要注意。在炮制上,要注意到是生的还是炒的,量大了,作用是相反的,如果偏于气滞的话,就重用枳实,枳实也就是15克左右,不能再多,它毕竟是有行气和破气的倾向,枳术汤讲到这里。


【本篇小结】

    本篇详尽地论述了水气病的脉症、病因、病机和辨证施治。水肿的病因不外乎风,水,湿,寒,热及瘀血等;形成机理是肾阳虚不能气化,脾气虚
不能运化,肺气虚不能通调,以及三焦、膀胱气化不利,导致水湿不得消散而停聚为病。根据水气停留部位不同,可分为风水,皮水,正水,石水,黄汗,五脏之水;水留聚于水分,气分,血分。

    本病治疗总则是:腰以上肿者,用发汗等方法;腰以下肿者,用利小便等法。另提出病有气分血分水分,提示治疗水肿病不仅要利水祛湿,还要疏
理气机,活血调血。此两则有重要的临床指导意义。

 ┌概  念:因气不化水所致,以水肿为主症的一类疾病。 
 │分  类:风水、皮水、正水、石水、黄汗(1) 
 │四水脉证┌风┌病因病机:内有水气,外感风邪──风邪阻滞肺卫,肺失宣降而病水 
 │  │ │水│主要脉证:“脉浮”或“寸口脉沉滑”,恶风,骨节疼痛(有酸重感),有热(汗出) 
水│  │ │ │     以浮肿为主症,“面目肿大,目窠上微拥,如新卧起状” 
 │  │ │ │     (肿起于头面,目窠先肿,波及全身) 
 │  │阳│ │     “按其手足上,陷而不起,其劲脉动,时时咳”(1、3) 
 │  │ │ │脏腑辨证:肺 
 │  │ │ │病  性:表中之表 
气│  │ │ └病  势:起病急骤,变化迅速? 
 │  │ │皮┌病因病机:内有水气,溢于皮中,外感湿邪──脾失健运,肺失通调, 
 │  │水│水│                     水气潴留于皮中 
 │  │ │ │主要脉证:脉亦浮或沉,不恶风(不汗出),外证胕(跗)肿,按之没指 
 │  │ │ │     (足踝先肿或肿甚),一身面目洪肿,其腹如故,不渴,小便不利 
病│  │ │ │脏腑辨证:脾、肺                  (1、5) 
 │  │ │ │病  性:表中之里 
 │  │ └ └病  势:起病缓慢 
 │  │ ┌正┌病因病机:肾阳衰弱,水气停蓄 
 │  │ │水│主要脉证:喘(腹满,浮肿,肿甚),脉沉迟  (1) 
 │  │阴│ │脏腑辨证:肾 
 │  │ │ └病  性:里中之表 
 │  │ │石┌病因病机:阴寒凝聚于下焦,结于少腹 
 │  │水│水│主要脉证:腹满不喘,脉自沉 
 │  │ │ │脏腑辨证:肝、肾 
 │  └ └ └病  性:里中之里 
 └脉证与预后:脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者死。(10)

 ┌病  因:与风、水、湿、热邪有关 
 │病  机:肺、脾、肾、三焦、膀胱,气化失调,导致津液运行不利,水气停蓄,泛溢人体各部。(9、19) 
 │要  点:肾虚气不化水 
 │治  则┬“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”(18) 
 │    │“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大, 
 │    └小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”(11) 
 │辨证施治┬风水挟热证──越婢汤──发越水气,兼清郁热(23)发汗法 
 │    │风水在表表虚证──防己黄耆汤──益气固表,利水消肿(22)汗、利两法 
 │    │皮水挟热证──越婢加术汤──发汗清热,除湿利水(5、25)发汗法 
 │    │皮水表实无汗证──甘草麻黄汤──宣肺利水,和中补脾(25)发汗法 
 │    │皮水阳郁证──防己茯苓汤──通阳化气,表里分消(24)利小便法 
 │    │皮水手足逆冷证──蒲灰散──清湿热,利小便(27)利小便法 
 │    └正水表有水气证──麻黄附子汤──温经发汗(26)发汗法 
 │血分概念:经水前断,后病水,名曰血分,为病难治(20) 
 │水分概念:先病水,后经水断,名曰水分,此病易治(20) 
 │气分病┬病因病机:阳气衰微,大气不转 
 │   │治疗原则:阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散(30) 
 │   │辨证施治:水饮┬阳虚阴凝──桂枝去芍药加麻辛附子汤──温阳散寒,通利气机(31) 
 │   └     所作└脾弱气滞──枳术汤──行气散结,健脾利水 
 │黄  汗┬病因病机与脉证(1、2、4) 
 │    │辨证施治┬卫郁营热,表虚湿遏──芪芍桂酒汤──调和营卫,祛散水湿(28) 
 │    └    └气虚湿盛阳郁──桂枝加黄耆汤──通阳益气,化湿解肌 
 └五脏水(13~17)

先说概念,本篇的篇名是从病机命名的,气不化水所致,症状一定是以水肿为主症的一类疾病。分类按照原文所提示的,是五水,风水、皮水、正水、石水加黄汗,四水的脉证,写上了阳水、阴水,这得一直到元代朱丹溪,才把它明确为阳水、阴水,我现在写进来,就是为了让大家理解,风水、皮水属于阳水的范畴风水为表中之表,皮水为表中之里

风水的病因病机,顾名思义,风挟水,所以是内有水气,外感风邪,风邪阻滞肺卫,肺失宣降而病水。主要脉证,把第1条和第3条综合在一起,“脉浮”或“寸口脉沉滑”,这是一个迅即、发病急骤,但旋即蔓延周身,所以脉从表证,马上变成水证。沉主有水者,“脉沉”,现在脉沉滑,当然是水气偏盛,“恶风,骨节疼痛”,特别是水病的特点应该是有酸重感,有热,伴随汗出,以浮肿为主症,“面目肿大,目窠上微拥,如新卧起状”,也就是提示了它的临床特点,肿起于头面,目窠先肿波及全身,肿起来的时候“按其手足上,陷而不起,其劲脉动,时时咳”。近代医学里面非常注意结合颈动脉的波动,诊断有意义,特别是用咳症来代表,水要影响到肺气的宣降,是要咳的。所以,脏腑辨证为肺,病性,表中之表,也可以说阳中之阳。

皮水,病因病机是内有水气,溢于皮中,外感湿邪,和风邪没关系,是外感湿邪,加内有水气,原文里说“里水”,是皮里之水,内有水气,所以,脾失健运,肺失通调,水气潴留于皮中。主要脉证,把第1条和第5条综合起来,脉亦浮或沉,不恶风,不汗出,那么和风邪无关。外证胕肿,原文是月肉旁的“胕”,和三点水的浮肿,意思一样。为了和风水的特点作一对比给大家写的是提足旁的“跗”,这也是有根据的。〔校勘〕也提示了,“按之没指”,来提示足踝先肿或肿甚,下肢肿甚,“一身面目洪肿”,不是“黄肿”,原文写的“黄肿”,一定要给它改成什么呢?也是形容肿势迅速蔓延,“洪肿”,“其腹如故”,而不是像鼓那样,这毕竟是阳水,是属于在表的阳证、实证,没有达到腹水那样严重程度,所以,如故,没有变化,“不渴”,里无郁热,“小便不利”。脏腑辨证为脾和肺,病性,表中之里,病势,起病相对缓慢。

正水和石水,有关正水的命名,是因为它责之于肾主水,所以,它是因肾阳衰弱,水气停蓄所致。主要脉证喘,脉沉迟,对上、下条文进行“互文见义”的话,它腹满也应该具备,另外“浮肿、肿甚”补进来,这是第1条里面,有关正水的内容,它脏腑辨证是肾,所以,是里中之表。

石水的命名,因为病因病机是阴寒凝聚于下焦,结于少腹,这种肿满已经非常硬满如石板一样,名为“石水”。主要脉证是腹满不喘,这个腹满的程度非常严重,相对来说喘得轻了,因为它都已经结于下焦了,“脉自沉”,病情更为深重,因此脏腑辨证为肝和肾。病性上,里中之里,也可以说阴中之阴。

脉证和预后,第10条说的是“脉得诸沉,当责有水”,所以沉脉是水病的主脉,痰饮病的主脉是“偏弦”,特别“偏”字有含义的,现在说“脉得诸沉,当责有水”,在这么多的脉证里面,沉脉和身体肿重是水病的特有标志,然后说“水病脉出者死”。“脉出”是《金匮要略》特有的,按之几乎就是摸不出来,上有而下无叫“脉出”,实际也是虚大无根的脉。

治则,病因,与风、水、湿、热邪有关,结合第9条和19条,实际上他又是用脉像来推论水液代谢,因肺、脾、肾、三焦、膀胱,气化失调,导致津液运行不利,水气停蓄泛溢人体各部。这个条文里面,特别应该强调的是,“脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿”,他讲的是水液代谢环流失职造成的水肿病,因此它不是一般意义上的脾胃虚弱,脾胃气衰。若从文理上来看,它俩是一个对照,互文就是在说脾胃,因为痰饮的病机要点,也是水液代谢失常,但是,责之于脾运失司,而水气病的水液,它一定要泛溢到周身,不是停留在人体局部,一定要涉及到肾的气化失职,因此,我们引了《素问.水热穴论》,提到了“肾者,胃之关也”,因此,胃气衰,就不是单独在胃的纳欲问题上了,脾的运化,我一直在强调,是两个部分,饮食所伤,一定是脾的运化水谷的功能,和脾运化水湿的功能失职。现在,强调的是运化水湿的功能失职,它那个身肿是由于运化不及以后,影响到气化所致,所以,小便不通利是关键,水便不利,水邪无出路,因此身肿。我非常感到遗憾,就是新版的六版《金匮讲义》,它在成因上引了那么多条文,就把19条给取消了,因此,我特别把9条和19条,联合起来,强调水液代谢在肾的气化失职上,是水气病的病机要点,我最后总结这样的一个病机之后,肾虚气不化水为其要点,而且和痰饮鉴别开来。治则,到现在我们临床也是这样被指导,“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。那么11条,原文前面讲的仍然是水证,包括它的目下有卧蚕。请大家注意这里,就是“目窠上微拥”,风水条文里面“如蚕新卧起状”,那“蚕”字是个多出来的字,一定要去掉,那应该形容眼胞先肿,像刚睡醒起来的样子,“新卧起状”,而这里的“蚕”字,是形容肿势,就像蚕要匍匐的时候,要拱起身来,所以壅肿了,“面目鲜泽”,水证,“脉伏”,比沉脉更深伏于里,“其人消渴”,当然是津不上承的渴症,“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”,这来说明作为标实的高度水肿,如果汗、利不得法的话,就得用峻下逐水法,“可下之”。我特别引了《素问.汤液醪醴论》,“开鬼门”,发汗,“洁净府”,利小便,“去苑陈莝”,可下,这些治则非常重要。

而辨证施治这一部分,风水讲了两张方子,挟热证用越婢汤,发越水气,兼清郁热,发汗法。如果为风水在表表虚证,用防己黄耆汤,为什么防己黄耆汤,既能治风水在表表虚,又能够治疗风湿表虚,是取它益气固表,利水消肿的作用,是汗、利两法。皮水挟热,用越婢加术汤,加上白术以后的作用,不仅是发越水气,兼清瘀热了,而且,突出白术的健脾散湿作用,因此,这个功效,叫做发汗清热,除湿利水,仍然是汗法。皮水表实无汗证,用甘草麻黄汤,以麻黄的发汗力,加上甘草的调和,宣肺利水,和中补脾。皮水阳郁证,请大家注意,这是在表的阳气,被皮里之水壅遏,阳气被郁,所以,用防己茯苓汤,利小便法,通阳化气,表里分消。皮水手足逆冷证,用蒲灰散,请大家注意,在《消渴病》篇里面,治小便不利,三张方,第一,就是蒲灰散,蒲灰,我特别讲了,他(仲景)是用的生蒲黄,蒲灰散治疗的小便不利,是湿热型的,而且,可以用于热淋,现在说,手足逆冷症怎么来的,这里还是得通过,清湿热,利小便,去除病因,就是我们说的,“通阳不在温,而在利小便”,这个方,你要说,这蒲灰散是清湿热,利小便,怎么能治手足逆冷症呢?仍然是阳气被郁的原因,要解决阳气被郁,要通阳、利小便解决,关键我认为,还是从病因疗法上解决。最后,就是正水表有水气证的,麻黄附子汤,因为杏子汤是有方名没有药,我最后给大家,介绍了一个任老的经验点滴,讲了一个同样是水气病,因为给的驱邪路不对,结果肿胀不消,一个痰饮病,也是,那个病例,实际上介绍他用麻黄附子汤,获效的原因。

血分和水分的概念,和月经相关的一类水肿病,“经水前断,后病水,名曰血分,为病难治,先病水,后经水断,名曰水分,此病易治”,相对而言,作为调经的话,特别是闭经,怎么也得看三个月经周期,临床是这样的。

气分病,病因病机是“阳气衰微,大气不转”,就是“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,这个概念,为什么没有写,因为到现在为止,没有单独为气分病写个概念的,我怎么理解的呢?因为这个病,它也是出现了水饮所作,比方说,阳虚阴凝的话,用桂枝去芍药加麻辛附子汤,请大家注意,不用芍药的原因,是因为它影响饮邪的化除,那么,加麻辛附子汤,全是辛温、辛热、助阳作用的药,所以,它温阳散寒,通利气机,关键的目的,是要达到“大气一转,其气乃散”,所以,气分病,一定是“阴阳相失”了,阴阳两者之间不相协调了,水液代谢的环流,不能够正常发挥它的功能,他把“大气一转,其气乃散”的治则,用这个方子来体现的,就这样治疗,因此,桂枝去芍药加麻辛附子汤证,你看它的病位,是在“心下坚”,病位在心下胃,助阳温经这些药的作用,就是要振奋胸中之宗气,要使“大气一转,其气乃散”,因此,强调的温阳作用,是为了散去寒湿,因为是水饮所作,是寒湿之邪,那么,通利气机,目的是为了“大气一转,其气乃散”,水才能够通利,水饮所作的另一个方证,就是脾弱气滞的枳术汤证,我特别给大家讲了,枳实是一个破气行滞的药物,近代的研究,包括动物实验药理研究证明了,它的破气作用,恰恰能够选择性的,对于胃的平滑肌,子宫的平滑肌(收缩力增强),包括中气下陷引起的胃下垂,子宫脱垂、横结肠的下垂,在补中益气丸(汤)的基础上,你加枳实、枳壳,就有很好的升提作用,因此,枳术汤,现在可以当作一个药对,放在调理胃肠功能的方里面,起什么作用呢?行气散结,健脾利水,临床研究上,枳术汤治疗胃下垂的研究,报导非常多,而桂枝去芍药加麻辛附子汤,对于心衰等症,把气分心下痞坚、坚满,水饮所作,包括腹水,按照阳虚阴凝的病机,来认识。

黄汗,今天刚刚讲过,包括1、2、4条,还有28和29条,辨证施治里面,卫郁营热,表虚湿遏,用芪芍桂酒汤,特别是苦酒的应用,共奏调和营卫,祛散水湿。气虚湿盛阳郁,则用桂枝加黄耆汤,通阳益气,化湿解肌。前方是黄耆为主药,第二个方,是以桂枝汤为主药,加上黄耆,还是取其益气固表的作用。五脏水,我给大家作了一下联系,为什么呢?这也是张仲景时代,他所看到的水肿病在临床表现上,有的按五脏的病位,给它进行脉证分析,和我们所讲的四水,两者之间内在联系不是很清的,但是,作为现在临床研究有意义,特别是脏腑和经络辨证相结合,我特别说了肾水肿的那一部分,完全都是按照肾经所循行的部位,出现的水肿病变,所以,这部分放在这,给大家作为一个参考。

整个十四篇的内容,看看是不是体现了,我开始给大家介绍的那几个特色,内容既有内涵又有外延,但是,最终我们应该对本科生要求的,是概念、分类强调在四水上,四水当中,以风水、皮水的脉证、病因病机,病位、病性、病势,以及主要的辨证施治方药,放在风水、皮水为重点,然后,就是何为血分,水分。血分,水分,它为什么有难治,为什么有易治,从病因病机掌握。水证的特点,第10条“脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者,死”,这是预后。关于19条的病因病机,应结合起来理解,治疗原则,18条、11条。


水气的分类及各类型的主证和病理机制

水气病脉证并治第十四-2.

水气病的治疗原则

腰以上肿,当发汗;腰以下肿,当利小便;可下之。


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