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讲者简介  刘英锋，男，江西南昌人，江西中医药大学教授，主任中医师，中医临床基础学科博士、博士生导师，岐黄国医书院副院长，省级名中医，中华中医药学会仲景分会、名医研究分会常委，国家科技部专家库中医专家组成员。 先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春，注重经典理论与名家经验的挖掘运用，从事中医杂病临床，坚守以辨证论治特色诊治疑难杂症，发挥独到疗效，弥补现代医学之不足。 科学研究：主攻中医经典辨证纲领的统一与规范研究、中医经典方法诊治疑难杂病临床研究。先后主持国家及省级自然基金、科技支撑等课题10余项，发表核心期刊论文30余篇,出版著作5部。获省级、厅级科技成果奖3项。 教学研究：关注名医学术传承研究，注重中医核心素质培养，先后主持了“当代名老中医成才之路研究”等国家级课题。总结古今名医成才共性规律，运用于中医临证人才培养，获得省级教学成果奖2项，省优秀研究生导师荣誉称号。  中医家推荐 《伤寒论》体系庞博，在现实教学过程中存在不少困惑。本文刘英锋老师借鉴江西伤寒名家姚荷生先生的学术思想，从中医病证系统分类的角度，对通行的《伤寒论》教材中一直存而为决的六经界定、八纲关系、提纲意义、变证内涵、一方多证等基本问题，进行了系统解析与示例诠释，进而对《伤寒论》教材的证治体系提出了一套更具逻辑性、系统化的分类框架，以期对经典理论的教学、科研与临床运用发挥积极而有效的影响。相信同道们看过后，能解决不少心中的疑惑，对《伤寒论》理论体系有一个更清晰的认识。 《伤寒论》作为中医辨证论治的奠基之作，《伤寒论》课程也自然成为中医教学中最具经典韵味的骨干课程，也成为教师历练中医思维悟性的科目，也成为中医专业学生最富期盼，然又最多困惑的课程。因此，如何讲好这门经典课程，能在一定程度上映射出教学主体们中医理论的含金量。反之，要整体提高其教学效果，也在一定程度上要仰仗其经典理论的研究水平。 一、《伤寒论》教学的若干疑问 《伤寒论》课程教材编改己历经9版，有的称《伤寒论选读》，有的称《伤寒论讲义》，虽在编写体例上累有改进，但教学难度依旧如前，学生迷茫未能有减。究其原因,除“经文古奥”、“经旨深邃”等不变的因素外，相当大的程度上取决于教材编写对原著知识体系的反映是否概念恰当，结构合理。 各版教材原则上遵守原著六经分篇次序，篇下再以方类证，并按各经本证、变证、兼证，加以区别，以期保持原著本义。但在对知识内在的逻辑结构上，未能达到系统清晰的表达。教学之中，无论老师教还是学生学，都因各种困惑而感到框架不清、难以驾驭！本人在教学中就有深感有如下基本问题深层次地制约着对伤寒学辨证论治规律的系统教学与有效运用，必须花大力气予以解决： 1 六经的实质界定 毫无疑问，学伤寒论必学六经辨证，但六经辨证堪称辨证方法之高地——内涵深、难度大！以致没有一版教材能够直接给出“六经辨证”之定义。原因就在于对六经本身的实质没有一针见血的认识，因而不能涵盖伤寒论丰富的辨证内涵，对六经实质的多样化认识，必然导致对六经辨证的不统一说法（详见王、李教授的专篇论文）[1]，六经辨证的逻辑框架也自然难以系统清晰，教与学中，也难以发挥知识结构化的传授作用，学生由于所学知识的结构散乱，当面对临床实际之时，常有学难适用之概！ 2 六经与八纲的关系 八纲是伤寒论对中医辨证论治提出的最高准则，是—切辨证方法都必须贯彻的基本精神，六经辨证乃是这种准则精神的典型范例，但历次教材对两者的关系，仅通过一些举例，表明彼此的相互关联，但并没有给出准确说明，也没有在知识框架中得到完整的体现。因而无法认识诸如：太阳主表，但为何又有水蓄膀胱于里？阳明主里，但为何也有阳明中风于表？阳明主热，何以又有胃中虚冷之谓？太阴主寒，何以又有当行大黄之时？少阴主虚，何以又有咽中生疮之实？ 3 六经提纲的本义 各经开篇，都有“XX之为病”的一特殊条文，后称六经提纲。但提纲的作用究竟为何？说它是确定是否属于本经病变的要点，但各经都有不少内容与之不符，如太阳五苓散证无头项强痛，阳明虚冷固瘕非胃家实也，少阳小柴胡汤证未必口苦咽干，少明咽痛诸证均无欲寐脉微，厥阴吴茱萸汤证更无消渴疼热之象......说它不是本经病变的要点，但其以“之为病”强调，且其确有彰显各经不同特点的作用，如脉浮头痛——太阳主表、胃家实也——阳明主里、口苦咽干——少阳主半（窍为内外出入之处）......。如何是好？ 4 各经变证的含义 变证一义，误区极大。教材界定：为一经本证，失治误治，发生复杂变化，转而不属本经范围的各种坏病。那么请问转属何处了？难道转出六经了吗？此类与太阳表寒，失汗不解，化热入里，专属阳明者，有何本质区别？通考太阳三篇，传变之证尽占两篇，是否传出六经的坏病太多？在教学中，讨论这些内容几乎占据近三分之一的课时，而且还是出手即在六经首经——太阳病中介绍，六经框架尚未接触，竟直论种种复杂坏病，学生定然思路迷茫、难得要领。难怪学生嘟囔，课程学习过 半，还不知六经啥样？ 5 各经变证的含义 紧扣方证，诊治并论，无疑是简便快捷学习伤寒知识、并能付诸运用的有效方式，难怪有方证派、经方家的流行称谓。但若从系统扎实的长远要求来看，论中一方多证的问题，不仅会成为院校教育系统深入的难点，也将成为方证派、经方家在辨证理论方面提升发展的软肋！ 号称六经各有主方，而论中所叙与现实所用，“六经主方”都有不拘于本经的事实。如：麻黄汤在阳明病篇的使用、桂枝汤在太阴病篇的使用、白虎汤在厥阴病篇的使用、小柴胡汤在阳明病篇、厥阴病篇乃至病后劳复中的使用等。 不解决这类问题，运用经方难免会陷于或死于句下、或毫无章法的两难境地。 个人以为，以上问题对认识伤寒论的六经辨证方法与规律，是带有全局性的，不可能通过若干具体知识单元的讨论加以解决，需要从较高的学术展面、较大理论视野，予以总体审视，才能通盘加以解决！ 二、基于姚氏学识的疑问解惑 江西中医泰斗姚荷生先生，本着理论与实践紧密结合的原则，对伤寒论的疾病分类研究，投入了毕生的精力，因而能集百家之长而加以集成创新，形成了较为系统完整、切合临床实践的伤寒论辨证分类学纲目[2]，学生秉承其学，思其所义，则对上述疑问不难求得较为满意的答案。 1 伤寒所言之六经： 乃人身本有之气化系统 注家有言，人禀天地之气质而生，必含五运六气而内化五脏六腑，故六经为人身本有，乃应身体内本有的六气之变化。 姚老则提示：自然之六经乃经天地之六气变化，人体之六经则更得经络脏腑之构造、卫营气血津液之载体的配合支持，而能人格内化为一小天地。故人体六经不离六气，但不止于六气，不离经络，也不止于经络，脏腑精气也自在其中，故而每一经，都是由其经气、经络、经器及其所络属的体窍、所统司的精气共同组合而成的一个生理支系！因此，六经为病，就是由于病因干扰某经，使其生理失其常态而偏显系统之病态，其中自有经气之病、经络之病、经器之病、体窍之病与卫营气血津液之病，因此，六经之病态，异象种种，不限于一隅。 风寒伤人，自然可因殃及六经而变生各经之病态（如《伤寒论》之专论种种），其他淫邪伤人亦乎不是如此（当参见后世诸家散论）！因此，六经之病态非独限风寒之所变，风温、风湿、风暑、风燥、湿热、凉燥皆有可能！不过仅就《伤寒论》之所及，因于时代的限制，势必详寒略温、偶兼湿暑，自难齐备。 2 六经与八纲的关系： 必须竖看，因而各经各具六要 六经以三阴三阳列序排名，本身就是对整体阴阳动静消长的分化，故阴阳用于六经就可直接落实到阴经与阳经上，再根据阴阳之多少而分三阴三阳；每一经作为一个生理系统，其异常变化都有表里寒热虚实的不同，即六经为病各具六要之变。 如：太阳为病，既有表证也有里证——水蓄膀胱，既有寒证也有热证——太阳温病，既有实证也有虚证——阳虚漏汗（桂枝加附子汤证）；阳明为病，既有里证也有表证——阳明中风，既有热证也有寒证——胃中虚冷（可借用吴茱萸汤），既有实证也有虚证——津液内竭（蜜煎导证）；少阴为病，既有里证也有表证——少阴伤寒（麻黄附子甘草汤证），既有寒证也有热证——少阴虚热（黄连阿胶汤证），既有虚证也有实证——冷结关元（可借用半硫丸）......此仅限于伤寒病中举例，若结合后世温病、内伤杂病，可知六经各经为病，都有十分丰富的病证类型变化。 3 六经提纲： 主要提示各经病变的主证特点 言六经各有表里寒热虚实病变，那岂非六经病变没有差异了吗？不然！姚老的学术观点告诉我们：苜先，由于各经基于脏腑经络、精气体窍等生理基础各不相同，而表里寒热虚实的具体内涵也各不相同。其次，由于各经的阴阳属性的多少偏向各异，因而其产生表里寒热虚实变化的多少偏向也各有异，这就形成了六经病变各有所主的基本态势，即所谓六经各有主证的基本特点。何为一经主证？即本经发生异常变化中，发病几率最高、转化倾向最大、发病特点最强的代表性、典型性证型。如太阳之表寒实证（麻黄、桂枝汤证）、阳明之里实热证（白虎、承气汤证）、少阳之半郁火证（大、小柴胡汤证）、太阴之里寒虚证（理中、建中汤证）、少阴之里诸虚证（四逆、黄连阿胶汤证）、厥阴之里夹杂证（乌梅丸及其加减汤证）等。而六经提纲，正是用于重点提示各经所主之证的现症特点！因此，它们虽不能统括本经所有病证的表征特点，但却能抓住本经最主要病证的关键指针！因而其指导临证之普遍意义就不言而喻！ 4 各经变证： 是与主证相对而言的非典型病证 提纲旨在提示本经主证，不能涵盖本经所有病证，因而必有本经非主要、非典型、非经常的病证——本经变证！主证与变证，即一经病证的常变之分也。如：太阳之上寒气主之，故以伤寒（如麻黄汤证)为常主，温病为变证（如可与银翘散）； 阳明之为病，胃家实是也，故以腑实燥结（如承气汤证)为常主，胃中虚冷为变证(可与吴茱萸汤)......三阴以里证为常，但也各有表证存在。 5 一方多证： 是因方随法用，法有正奇，治有借用 六经各有主证，因而各有主治之法与主治之方。如太阳主表——主汗法——麻黄、桂枝场；阳明主里——主淸下法——主白虎、承气汤；少阳主半——主和法——主小、大柴胡汤；太阴主寒——主温法——主理中、建中汤；少阴主虚——主补法——主四逆、连胶汤；厥阴主杂——主兼里——主乌梅丸、四逆散。凡此皆主方正治之用。 然一经有一经主治之法，一经有一经主治之方，但非一经全部治法，也非一经仅此主方，即各经各有变证，因而也各有变法与变方，太阳热结膀胱也有用下，阳明虚冷也有用补，少阳火逆也有用清，太阴脾约也有用导，少阴冷结也有用消，厥阴肝寒也有用温。凡此皆变方奇治之用。 总之，一方对应一经主证之治，乃为本经主治之法，堪称正治之主方；否则，一方兼用于一经变证之治，乃为本经兼治之法，则为权宜之变方。所以，对一个类法经方而言，既有它的主治之证，也有它的变通之证，主治之证为其立方之源，变通之证为其延伸之流，虽有一方多证之用，但证间必有主源次流之分，取效也有正全、偏残之别，临床运用既不可固守主治—证而不及其余之变，也不可以变为常而不知重点所在。如小柴胡汤仅论中所及就涉及四经病证而有十余种之多。但其取法于和，主治少阳主证枢机之半，兼治太阳、阳明、太阴、厥阴之变例，而这些他经变例之所以取用柴胡剂，正在于皆与少阳转枢存在这样或那样的、病理或生理的内在联系，有的是兼涉少阳，有的是比邻少阳，有的是由少阳出入，因而可以通过关联、借道等作用而产生间接影响。 三、六经证治分类的重新构架 厘清了上述几大基本问题，即可对《伤寒论》的病证分类构建如下一种比较系统而清晰的框架： 1 六经结合八纲， 形成涵盖极广的六经基本类证框架 说明：六经各具有表里、寒热、虚实变化的基本证类分类格局（每经都有8大种、六经共有48大种基本类证，还有表里相兼、寒热并见、虚实夹杂的复杂类型，则每经都有27大种、六经共162大种类证。） 2 每类证下， 根据表里寒热虚实变化的具体内容不同， 又构成若干具体证型 如： ——表里：表有皮毛、肌腠、经络、苗窍之不同，里之某脏某腑之不同； ——寒热：寒之风寒、风湿、寒湿、凉燥，热之风热、燥热、湿热之不同； ——虚实：虚之卫、营、气、血、津、液、精、神之不足，实之痰、饮、水、瘀、食、毒之有余等。 三方面组合，形成各自不同的具体证型（有方可对的单元证型），构成分类子目。如：太阳表寒实：寒束肌腠、卫气郁闭证（发热恶寒者），湿着经络、营气痹阻证（肢节酸痛者），风袭苗窍、津气失宣证（鼻塞流涕者）。阳明里实热：热郁胸膈、气失宜降证（心烦懊恼者），热炽胃中、津气消耗证（大汗口渴者），燥结肠中、腑气阻滞证（腑满便难者），湿热内蕴、熏蒸营液证（呕恶发黄者）。 3 各经因生理差异， 其表里寒热虚实变化的具体内涵不同， 因而证治有异 如六经表证： 太阳之表——皮毛、太阳经络及其循行地带（头项、背部） 阳明之表——肌肉、阳明经络及其循行地带（头额、胸部） 少阳之表——腠理、少阳经络及其循行地带（头角、胁部） 太阴之表——四肢、太阴经络及其循行地带（大腹部） 少阴之表——骨节、少阴经络及其循行地带（小腹部） 厥阴之表——筋脉、厥阴经络及其循行地带（少腹部） 如六经里证： 太阳之里——膀胱（蓄水证）、小肠（蓄血证） 阳明之里——胃腑（白虎证）、大肠（承气证） 少阳之里——三焦腑（大陷胸证)、胆腑（大柴胡证） 太阴之里——脾脏（理中证)、肺脏（甘姜证） 少阴之里——心脏（黄连阿胶证）、肾脏（四逆汤证） 厥阴之里——肝脏（吴茱萸汤证)、心包（桂甘龙牡汤证） 各经因特性差异， 其表里寒热虚实变化的主次趋势不同， 因而常变各异 如六经主证与变证举例： 太阳主表寒实 ——主证：麻黄汤证（寒）、桂枝汤证（风） ——变证：银翘散证(表热）、桃核承气证(里热） 阳明主里实热 ——主证：白虎汤证（胃）、承气汤证（肠） ——变证：葛根汤证（表寒）、平胃散证（里寒） 少阳主半兼夹 ——主证：小柴胡汤证（三焦）、大柴胡汤证（胆） ——变证：黄芩汤证（里热）、柴芎汤证（表寒） 太阴主里寒湿 ——主证：理中汤证（脾）、甘草干姜证（肺） ——变证：麻杏甘石证（肺热）、麻子仁丸证（脾燥） 少阴主里诸虚 ——主证：四逆汤证（肾脏）、黄连阿胶证（心脏） ——变证：猪苓汤证（湿热）、苦酒汤证（痰热） 厥阴主里错杂 ——主证：乌梅丸证（肝脏）、三宝丹证（心包） ——变证：吴茱萸汤证（虚寒）、白头翁汤证（风热） 四、伤寒教材逻辑框架的改建 基于上述对《伤寒论》病证分类基本问题的认识，将不难对有关教材六经辨证知识结构的逻辑布局进行框架改建。建议如下： 教材不宜直套原著的六经篇序 来划分六经病证分类框架 因为原著“辨X X病脉证并治”的各篇章，都包含了每一经本经的证治与它经的证治内容，其所以同时放在同一篇章，是因为同篇条文所叙的证治内容都是始发于该经的，但其中有些是该经病证，而有些则是由该经病证发生了传变己转出改经了的（教材多误称为该经变证），对前后者两类情况，要进行剥离，并根据其具体所传的去向，将它们各自归入其它经病证中去。 特别值得注意的是太阳病病脉证并治有上中下三篇，而中下两篇大量的条文都是讨论由太阳经病误治或失治后的种种传变病证及其救治，而且其传变之内容堪称庞杂，几乎遍及其它五经。这些都应该以太阳“传变”证的概念，剥离出太阳病证的范畴。如太阳病篇中的小柴胡汤证属太阳表转属少阳之半，葛根芩连汤证属太阳风寒转属阳明风热，麻杏甘石（肺热）证属太阳表寒转属太阴里热，真武汤证属太阳表寒转属少阴里寒......。 对各经篇章内容， 先要划分出各经本证、 各经兼证和各经传变证三大块 六经本证分太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病症；六经兼证分三阳相兼、三阴相兼、阴阳相兼，各经传变证，则应集中汇总到最后作为传变证专篇学习，或分别纳入到所传那经的病证的范畴。如桂枝加葛根汤证属太阳阳明相兼，柴胡桂枝汤证属太阳少阳相兼，桂枝人参汤证属太阳太阴相兼，先与四逆汤后与桂枝汤证属太阳少阴相兼...... 各经本证根据表里寒热虚实的所主特点， 再分本经主证与本经変证 本经主证即常见、多发的代表性病证类型，本经变证即特殊、少见的非典型病证类型。而主证不止一个、变证种类更多，主证、变证之下，再按方证分具体证治单元。 如太阴病理以阳虚寒湿为常，阴虚燥热为变，则理中汤证、建中汤证、朴姜夏草参汤证为主证，麻杏甘石证、麻子仁丸、三物小白散证为变证。 不同经病之间方证重复出现， 则需区分主治病证、 兼治病证与变治病证 要区别并处理好主治病证、兼治病证与变治病证的彼此异同，从而理顺主次关系。如：小柴胡汤证群中：少阳往来寒热为其主治病证；阳明便难而呕、太阴腹痛脉弦，为其兼治病证（少阳兼阳明、少阳兼太阴）；厥阴呕而发热、病后劳复发热为其变治病证（厥阴表证借道少阳而出、太阴正虚邪恋借力少阳和解）。 相信通过对《伤寒论》教材的这般梳理，无论对于课程的教与学，还是发挥理论的指导运用，甚至促进经典学术的提升与发展，都会起到积极而有效的引领怍用。 |
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