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浅谈对腰椎间盘突出症的11点认识

2016-12-21  茂林之家

腰椎间盘突出症是临床的常见病、多发病,按目前的医疗条件和水平,此病的诊断已并非难事,有效的治疗方法亦很多,有保守治疗、微创治疗及开放手术治疗,有的甚至在镇级医院也可实施手术。但是,在改革开放的市场经济大潮中,对腰椎间盘突出症的诊断与治疗出现了颇多的误区。现就目前腰椎间盘突出症诊治中存在的一些问题作一些讨论。笔者总结了一下,大约分为下列11类:

1、对临床症状、体征的认识

患者主诉慢性腰腿痛时,如医生不进一步详细了解病情,只想到腰椎间盘突出症,极容易造成误诊或漏诊。临床经验告诉我们,腰椎间盘突出症的诊断关键是症状、体征与影像学等的想吻合。

2、发病年龄

腰椎间盘突出症好发于青壮年,尤以30~40岁为多,如果超过50岁,甚至60岁,有的可能合并有一种或几种其他疾病,除非以往常有腰腿痛,否则诊断应当谨慎,考虑的范围应当更广些。

3、痛的部位及性质

绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木,少数L3~4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛,但如果仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者,则多不属此症;仅腿痛无腰痛,也可能是间盘突出症。然而,其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛,却不是椎间盘突出症。

除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有粘连时,其腰腿痛可为持续性外,大多数病人是间歇性痛。因此,对持续性痛者应首先排除炎症、结核或肿瘤等。

4、痛的程度、规律

多数病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解。对疼痛时间长达1周以上,难以缓解者诊断该症应谨慎。

大多数病人的疼痛有规律性,活动时痛加重,静止时减轻;翻身、站立时加重,卧床减轻;下午比上午重,白昼比晚间重;咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重。腰腿痛病史多较长,数周、数月或数年,反复发作,时重时轻,而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病,特别是腰椎骨肿瘤。

5、腰部外形及活动度

多数表现为平腰或伴侧弯,以减轻突出的椎间盘髓核对神经根的压力或张力,故腰椎活动时多以某一方向受限为主。如腰椎各个方向活动受限及疼痛者,则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等;如站立位腰前凸增加、腰椎有阶梯样凹陷畸形者,为峡部裂并滑脱。

6、直腿抬高试验

95%病人的直腿抬高试验阳性,但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性。加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反,直腿抬高试验阴性则大多数不属此症;但L3~4以上或轻度中央型,或极外侧型,或神经根长期受压萎缩,或椎管腔宽大的中央型腰椎间盘突出症也可为阴性表现,应注意鉴别。

7、对影像学检查的认识

随着CT、MRI等影像学装置的问世,不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征,还可通过三维观察做出突出大小、类型、位置等的判断。这些优点使一些临床医生容易忽视或缺乏了解它们的不足之处,进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。

8、间盘膨出不等于突出

膨出是间盘髓核及纤维环的张力、弹性开始退变,其形态结构仍正常。影像学表现为:间盘前方或后、外侧方的均匀膨起,40岁开始出现,年纪越大越明显,可无临床症状,也不需任何处理,除非合并有椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚、小关节增生,才会出现椎管狭窄症的临床表现。有些在基层医院手术后仍有下腰痛的患者,复阅其CT片仅见间盘膨出,也没有根性坐骨神经痛的症状,手术效果差并不奇怪。因此,切勿把间盘膨出当成突出而行手术治疗。

9、突出不等于突出症

间盘突出的病理改变为某一区域的纤维环部分或大部分破裂,髓核变性突出。影像学表现为:间盘边缘某一位置山峰状的突起,一般在间盘后缘最多见;如有相应的根性坐骨神经痛的症状、体征,才能诊断为间盘突出症。骨科医生不应把无症状、体征的影像学突出诊断为间盘突出症,也不应笼统地将腰腿痛症状主观地与影像学突出联系起来。

10、保守治疗一成不变

在没有手术条件的基层医院、诊所或非手术科室,利用病人害怕手术的心理,极力宣传本单位某一保守治疗方法的效果,不顾病人疗效如何一用到底。例如盲目长时间大重量骨盆牵引,频繁反复的硬膜外(骶管)激素注射治疗,或反复多次的麻醉下重力推拿等,以致延误诊治或出现并发症。保守治疗对病史短、临床症状和体征较轻、脊髓造影或CT等影像学检查轻度阳性表现者适用,一旦治疗无效应及早放弃或改用其它治疗方法。

11、介入治疗“一试就灵”

目前的介入治疗方法有很多:如经皮间盘穿刺抽吸术和经皮间盘穿刺髓核溶解术、经皮椎间盘激光减压术、经皮等离子消融术等。由于此类方法操作简单,很多中小医院都可开展。但应严格选择病例,做好术前检查及准备,不应过分夸大治疗效果。其实,介入治疗后引起神经或血管损伤、椎间盘炎,甚至髓核溶解引起过敏性休克者并不罕见。所以医生在选择治疗时应该足以重视。

 

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