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1.3 气血两燔, 肺热吐衄(暑瘵) 临床表现:高热口渴,头目不清,心悸烦躁,神识昏蒙,咳嗽气促,甚则咳喘胸闷,气急鼻, 咯吐痰血,或骤然吐衄,甚则口鼻涌血,面色紫黑晦暗,舌质绛紫,脉沉细而数,或虚大而芤。 病机分析:本证乃暑热邪气犯肺,由气分窜入血分,气血两燔之候。暑热内盛, 消灼津液,故身热口渴。暑热上蒸,清窍不利,则头目不清。暑热扰心,则心悸烦躁,神识昏蒙。暑热迫肺,肺气上逆,故咳嗽气促,甚则咳喘胸闷,气急鼻。肺热则灼液成痰,血热则灼伤肺络,迫血上溢,故随咳喘而咯吐痰血,甚则骤然吐衄,口鼻涌血。暑热壅肺,肺气闭塞,则气血壅滞; 血热灼津,则血液粘滞瘀结,故面部紫黑晦暗,舌质绛紫。本证既见吐衄,又见面色紫黑晦暗,乃既有血热动血而血外溢,又有血热耗血而血瘀之象。血液既溢且瘀,其证之危重可知。若暑热内盛,吐衄失血而气血虚,则脉沉细而数;若暴然吐衄而大失血,血脉空虚,气失血之束敛而浮动,则脉虚大而芤。 本证与“痨瘵”病位均在肺脏,均有咯血见证,二者有相似之处,故名“暑瘵”。但二者并非一证,其病因、病机、临床表现与治疗均不相同。本证为急性热病,乃外感暑热内犯于肺,热迫血溢,气血两燔之候,多发于暑期,病程短热势高而来势急,病情凶险危重。痨瘵则为慢性传染病,四季皆可发生,常伴低热盗汗,五心烦热,干咳少痰,咯痰带血等见症,病程长而病势缠绵。 治法: 清肺透热,凉血散血 方药: 犀角地黄汤合银翘散《温病条辨》。 已用过表药者, 去豆豉、芥穗、薄荷。 方解:本证之治疗,用银翘散一以清透暑热,宣通肺气,使两燔于气血之暑热有外达之机; 一以引犀角地黄汤上行入肺,功专于清肺络之热而凉血散血。犀角地黄汤清肺络以止血,滋阴活血而散瘀。二方合用,共奏气血两清之功。吴鞠通所云:“已用过表药者,去豆豉、芥穗、薄荷”,其用意在于减其辛散之性。其实,在大队寒凉药中,豆豉、芥穗并无温窜之弊, 反有助于辛散透邪,使邪有出路,故不必减去。 1.4 气血两燔, 热毒充斥(暑燥疫) 临床表现:高热大汗,大渴饮冷,咽痛唇肿,甚则面肿,头痛如劈,骨节烦痛,腰如被杖,喘急气粗,四肢厥逆,神昏狂躁或昏闷无声,四肢抽搐,颈项强直,或吐血、或衄血、或便血、或尿血、或发斑,呕吐泄泻或大便秘结,腹部作痛,小便短赤,舌肿质绛紫起芒刺,苔焦燥,脉洪大而数或沉数有力或沉伏。 病机分析:本证乃暑燥疫毒邪气内侵脏腑,外窜经络,气血两燔,热毒充斥周身表里上下之候。热毒充斥,蒸腾津液,故高热大汗。热炽津伤,则大渴饮冷,小便短赤,舌苔焦燥。热毒上攻,气血上壅,故咽痛唇肿,甚则面肿,舌肿起芒刺。热毒上攻清窍,气血逆乱,则头痛如劈。热毒走窜骨节经络,壅滞不通,则骨节烦痛,腰如被杖。热毒迫肺,肺气上逆,故喘急气粗。邪盛于里,气血内聚以抗邪,正邪激争,气血内闭,阳气不达于四末,故四肢厥逆。热毒上扰,心神失常,故神昏狂躁或昏闷无声。热毒灼肝,肝热筋挛,则四肢抽搐,颈项强直。热盛动血,则可见各部位出血。热毒犯胃,胃气上逆,则作呕吐。热毒下迫大肠,逼迫津液下渗,可致泄泻;热毒伤津,大肠燥热,亦可见大便秘结。热壅肠道,气血阻滞不通,则腹部作痛。血热耗血,血液浓稠,故舌质色绛紫。若里热蒸腾,则脉洪大而数;若热毒壅滞,气血内闭,则脉沉数有力,甚则沉伏。 治法:清气凉血,泻热解毒。 方药:清瘟败毒饮。引《温热经纬》。 生石膏大剂180～ 240g , 中剂60～ 120g , 小剂24～36g。 小生地大剂18～ 30g , 中剂9～15g , 小剂6～12g。 真川连大剂12～ 18g , 中剂6～12g , 小剂3～4. 5g。 栀子9g,桔梗3g,黄芩9g,知母12g,赤芍12g,玄参24g,连翘15g,甘草6g,丹皮9g,鲜竹叶9g(注:栀子至鲜竹叶诸药,原书中无剂量,其剂量系笔者据临床常用量补入)。 方解:本方是由白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方组合加减而成。集清气、凉血三方之功,泻热解毒之力殊强,故名“清瘟败毒饮”。气血两燔之证,乃气分高热窜入血分,气热不清则血热不除,故其治疗重点在于清气,细观方剂组成可知。 气血两燔,热毒充斥,非大剂清凉莫救。方中重用石膏为君,生地、水牛角、黄连为臣, 其他药为佐、使。石膏辛甘大寒,清透肺胃气分热邪。肺主宣发、肃降,胃为水谷之海,十二经气血之源,肺胃之热清,则十二经之热自解而表里上下充斥之热可除。石膏配知母、甘草即白虎汤法,有清气生津,达热出表之功。又配入连翘、竹叶,轻清宣透,以增白虎汤驱热出表,清透气分充斥表里热毒之力。黄连、黄芩、栀子合用,即黄连解毒汤之苦寒直折法。黄连、黄芩清泻上、中焦之热毒,栀子通泻三焦,导热下行,更用竹叶配栀子以导泻热邪。四药配伍,清泻气分充斥上下之热毒。水牛角、生地、赤芍、丹皮共用即为犀角地黄汤,有凉血散血之功。更加玄参以增其凉血滋阴,泻热解毒之力。桔梗开肺气,载药上行,以促药力之宣发布散。甘草调和诸药且保胃气。诸药配伍,为气血两清之重剂,病势严重者,必投以大剂方可挽危救亡。若病势尚轻者,剂量亦宜轻,防其损伤正气。临床应用时,若见动风抽搐,可加羚羊角粉3～ 6g(冲服)、钩藤15g,以凉肝熄风;腹满痛便秘者,可加生大黄粉3～ 6g、芒硝3g (二药同冲服),以攻下燥结;神昏谵狂者,可加安宫牛黄丸1丸同服,以清心豁痰开窍。(待续) |
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