姜宗瑞老师讲诸泻心汤的对比和《伤寒论》168—171条

姜宗瑞，男，1967年出生，执业中医师，河北省邢台市广宗县人。

广东省中医药学会经方临床专业委员会第一届委员会委员，深圳市仲景学说专业委员会会员。深圳经方书院发起人。师承郭灿勋、吉建华、张大昌、黄煌、沈刚等多位名师。黄煌经方沙龙网站“经方实验录”版主(网名沙丘沙)。

在《黄煌经方沙龙》、《张大昌医论医案集》、《辅行诀传承集》、《经方论剑录》中任编委。2009年4月由北京学苑出版社出版了个人专著《经方杂谈》。论文《略谈神农本草经》被《中医思想者》收录。

2012年春应邀作为授课老师参加广东省中医药学会及省一附院主办，在井冈山举办的第十一界国际经方班，讲授《辅行诀与经方》。2012年9月，《再谈经方的用量》一文，在南京的全国经方临床应用研讨会上荣获二等奖。

擅长治疗：发热、咳嗽、痤疮、失眠焦虑抑郁、肿瘤等疑难杂症。

姜老师授课风格生动平易，注重学用相合，深受不同年龄、不同阶层、不同文化程度受众之欢迎。

书院的各位老师、各位同道，大家晚上好！ 今天和大家共同学习的是：诸泻心汤的鉴别和太阳篇的最后三条：176—178条文。

在讲诸泻心汤的鉴别之前，我先对太阳篇的上中下三篇做一下总结。

太阳上篇主要是桂枝汤证，当然，前面有个提纲，我们说简单点不说那个总论，就是桂枝汤证和桂枝汤的加减以及合方，这是太阳上篇。中篇是麻黄汤证和麻黄汤的加味，以及汗吐下后的变证。这里说的汗吐下既包括误汗、误吐、误下，也包括正常的汗吐下的治疗。所以汗吐下后的变证包括两个方面，一个是误治，一个是正确的治疗也会有一些变化，这是中篇的内容。那么，太阳下篇是什么呢？太阳下篇是汗吐下后的危重症。按照现代医学的分类法，中篇、上篇是门诊病例，下篇多半是住院病例，或者ICU的病人。

如果按照宋本的顺序看上中下三篇，这个还是比较清晰的，就是上篇是说桂枝汤的正证和加减、合方；中篇麻黄汤证，麻黄汤证的加减、以及汗吐下后的变证；下篇汗吐下后的危重症。

下面开始谈诸泻心汤的鉴别。这几个泻心汤很相近，这是张仲景在玩精到，一味药的变化，就另起一个方名，这个需要大家学习时把工作做细一点。

讲鉴别之前，先讲一个概念：大泻心和小泻心的概念，也就是大汤和小汤的概念。张仲景的命名比较混乱，张仲景的大、小不是按照《汤液经法》固有的体制来的，给我的感觉是，张仲景把作用缓和的、平和的叫小，作用剧烈的叫大，比如大青龙、小青龙，大柴胡、小柴胡，基本是这样的。而《辅行诀》里的大小应该符合《内经》讲的七方的大小，它的小方是泻方三味药，补方四味药，这是小方。我们可以笼统地说，三味、四味的是小方，六味、七味的叫大方。

所以说，三黄泻心或者说大黄黄连泻心这显然是小方，而半夏泻心、甘草泻心、生姜泻心这几个是大方。小方是病机单纯，如果按泻心来说，就是实火心热，病机单纯的就用小方；病程久，病机复杂，除了有心热，兼脾虚的话，此时就用大方，大方在泻心的基础上加了泻脾的药。我说的这个泻脾是按照《辅行诀》的法度来讲的，如果按照我们通俗的理解，四逆汤之类的是补脾的、温脾的。这里说泻脾，大家可能不太习惯，按照《辅行诀》讲，干姜为主，味辛就是泻脾的，甘草、人参多的话，以甘味为主才是补。

下面，我们来看154条：

第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤：大黄二两，黄连一两。

上两味，以麻费汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。

这个方子是两味的泻心，如果按照后面有一个附子泻心汤，除了加附子，还加了黄芩，所以我认为这里是三黄泻心更好。而且在《金匮》里也有三黄泻心汤，是治吐血的，所以这个方我个人观点是应该有黄芩，所以习惯叫它三黄泻心汤。

这里的“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，提示腹部比较软，这里的“濡”正好是和大柴胡汤的心下硬相鉴别。“关上浮”应该是浮而不太有力，浮而数的。这里的浮和小陷胸汤的“关上浮而滑”有点相近，也需要仔细的鉴别一下。小陷胸汤的脉“浮而滑”应该比这里的更实一点，除了有热，还有水饮，所以用半夏、瓜蒌来泻痰饮、水饮。

《辅行诀》的小泻心汤是“治心气不足，吐血、衄血，心中跳动不安者方”。是用大黄、黄连、黄芩各三两，也是泡服。这里说的“心气不足”，按照《伤寒论》的讲法不太好理解，如果从《千金》的说法来理解，可做“心气不定”讲。可能“定”字和“足”字因为形似而误，作“心气不定”理解更符合机理。

《辅行诀》里的大泻心汤跟我们看到的《伤寒论》中的半夏泻心、甘草泻心有点不太相同。《辅行诀》中条文是这么说的：

大泻心汤：治心中怔忡不安，胸膺痞满，口中苦，舌上生疮，面赤如新妆，或吐血、衄血、下血者。

 方：黄芩、黄连、大黄各三两，芍药、甘草、干姜各一两。

这个三黄泻心就是小泻心方里加了三味药，加了芍药、甘草、干姜。这里的甘草、干姜就是辛甘化苦来泻脾，甘草为主，是泻脾的药。芍药在这里是化味，按照《辅行诀》的讲法，大黄为咸药，黄连、黄芩为苦药，苦为泻心，大黄咸是反佐，是咸苦化酸的制度，所以芍药在这里是个化味。在小方里不用化味，大方里一般要加化味药。

《辅行诀》里的小泻脾汤实际是《伤寒论》中的四逆汤，除了甘草、干姜，还有附子，共三味药，从书中的意思，好像附子是泻脾的主药，也是味辛。在合方时，不用君药，比如泻心合泻脾时，就不用泻脾的君药，只取了干姜、甘草，加了一味化味——芍药，它是这么个制度，这是《辅行诀》的大泻心汤。

这个大泻心汤，对于一些顽固的口腔溃疡也是特效，我用过不少。有的时候网诊，症状不充足，患者只告诉我顽固的口腔溃疡，我有时就开这个方子，效果还是很好的。用量的话，这里的一两可以按照三克或者五克来计算。

从《辅行诀》来看，所谓的泻心是以黄连为代表的。苦泻嘛，是以黄连、黄芩为主，而且以黄连为代表，所以有黄连的基本上都称为泻心汤的代表。像旋覆代赭汤与半夏泻心汤也很相似，那些健脾补中的药都是一样的，但因为旋覆代赭汤没有黄连黄芩，所以它不叫泻心。

接下来，我们讲小泻心与大泻心的区别，也就是三黄泻心汤与后面诸泻心汤的区别。病情单纯，实热，体格壮实，病程短，用小泻心；如果病情比较复杂，实中又兼虚，病情比较长比较缠绵的，用大泻心。这种反复不愈的要用大方，在泻心的基础上，用泻脾的药，不用君药。

先讲三黄泻心汤和半夏泻心汤的区别。三黄泻心汤，即小泻心，治实热。半夏泻心汤，从《伤寒论》来讲，是由误下来的，本来是柴胡证，被误下伤了中气，所以用了一个寒热错杂、攻补兼施的方法。除了泻心的芩连，还加了半夏人参干姜甘草。

河南中医学院的李发枝教授特别善于用甘草泻心汤来治疗白塞氏病，尤其是白塞氏病的口腔溃疡，临床重用甘草，用到24克，甚至更多。但是他发现有一类口腔疾病，西医的病名叫口腔扁平苔藓，用甘草泻心汤效果不好，必须用三黄泻心汤。他这个经验恰恰反映了大方和小方不能混用，该用小方的时候用了大方反而不行。从临床来看，药味越少越简洁，病情单纯的话，见效较快；越是大方，照顾的面比较多，越平稳。所以我们临床不要轻视这些四味三味以下的小方，这个用对的话往往立竿见影，小方是急方，他的作用比大方更迅捷。

《辅行诀》的大泻心汤也好，还是半夏泻心、甘草泻心也好，它的制度是很清晰的，按照五行的关系，《内经》讲“实则泻其子”，他是心火旺，除了泻心要泻脾。这里说的泻脾是从《辅行诀》来讲的，如果从后世理论讲，就是怕伤中气，用苦寒药要顾护中气，怎么讲都可以，但是古人有固有的法度，我们最好不要另立概念，这样会导致更混乱。

这个“实则泻其子”，换一个说法叫，“子能令母虚”，这个方法其实很巧的，我们看警匪片，黑社会对付警察对付不了的时候，就抓他的孩子，这是“实则泻其子”反面的应用。说到这儿，我就想到了项羽打仗的时候，打不过，抓刘邦的爸爸，说明他没有学过中医，没有学过《内经》《辅行诀》《伤寒论》，实则泄其子，抓他儿子可能有点顾及，抓他爸爸有什么用。

前面我们讲的是小泻心和大泻心的区别应用，下面我们讲大泻心之间的区别。

先讲半夏泻心汤和小柴胡汤的区别。因为在《伤寒论》中明明是柴胡证，误下之后出现了痞证，这时候柴胡汤，也就是小柴胡汤，不能再用了，而应该用半夏泻心汤。

其实半夏泻心汤和小柴胡汤对比来看的话，差别不大，主要就是一个柴胡和黄连的区别。我们搞《伤寒论》搞经方，对药物的理解一定要以《本经》为主，因为邹澍、徐灵胎等很多人都说过，张仲景是按照《神农本草经》来的，所以我们不要按后世中药学的理解来理解经方，一定要以《本经》来。所以对柴胡和黄连，我们先看一下《本经》的主治。

柴胡：味苦平，主心腹，去胃肠中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服轻身明目益精。

黄连：味苦寒，主治热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下痢，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。

首先，柴胡是苦平，黄连是苦寒。野生北柴胡的特性是色黑质轻味香，它有清香气，古人讲是香彻云霄，它的意思是水中升木。本来他是一个轻清之药，但是张仲景用的时候是轻药重用，用了八两，重用之后从清宣之品变成了荡邪之品，所以《本经》说柴胡是：“去胃中结气，饮食积聚，推陈致新”，好像就有了驱邪作用，所以我把柴胡就比作野战部队的司令员。

黄连，是苦寒，色黄质重，形如鸡爪。色黄入中土，味苦泻心火，所以徐灵胎说它是治水火相乱之病。再一个，它是形如鸡爪，这对我们有一个什么启示呢？过去北方的鸡是散养，散养的鸡如果有条件的话，它不吃死物要吃活物，所以他要用鸡爪拼命挠，找一些小虫子吃。所以我对黄连的特性有一些总结，黄连治一些隐匿之邪，就是隐藏比较深的邪气热气。在《本经》的主治里能得到什么启示呢？《本经》里的主治是，“治妇人阴中肿痛”，就是隐秘部位的一些热气，这个与鸡爪的形状有关，可以搜寻一些伏结比较深的热气，这是它的特点。

黄连是苦寒的，质重的，在《伤寒论》里恰巧是轻用，起码在半夏泻心汤里是轻用，只用一两，正好跟柴胡的轻药重用相反。轻药重用，是清中上焦的热，或者说让它走的比较缓慢。在《伤寒论》里，黄连阿胶汤黄连用的最重，用了四两，这个就是重药重用了。所以我们对黄连的使用，轻重如何把握呢？我们结合现代的观点，清心火的时候，黄连宜重用，清胃肠热的时候，黄连宜轻用。

通过这两味药的比较，轻用和重用，我们可以得出，小柴胡是偏于散外，以驱邪为主，他是通过驱邪来升提阳气的；黄连泻心是清上焦的浮热，是隐藏比较深的热，而且跟小柴胡相比的话，是中焦伤的比较厉害，因为他是被误下了嘛，本来是柴胡证误下来的。

小柴胡的医案我们就不讲了，大家都用的比较好、比较多，对它的适应症和禁忌症基本都掌握，我们讲一个半夏泻心汤的医案吧，这个基本是用原方的，没做什么加减。

这是东莞的一个出家的师傅，他的居士找我看过病，经别人介绍来的，40来岁左右的，比较瘦弱，个子不太高，胃病多年，在当地服药效果不好，他的胃痛是兼夹的，痛的不厉害，以痞满为主，大便时干时稀。

我根据他的舌苔是偏于黄腻的，脉象是有阳明、太阴的问题，阳明的热、太阴的虚寒，记得是给他开了一个半夏泻心汤的原方，比例是严格按照半夏泻心汤的原方用的，我记得黄连和黄芩是1:3的比例。

用了之后就从来没有复诊，后来介绍他看病的居士跟我反映说，大概吃了一个月就基本痊愈了。因为患者没有复诊，就没有看到具体的情况。这是半夏泻心汤的一个原方、原量、原比例的一个应用。

下面我们谈一下半夏泻心汤和生姜泻心汤的区别。从病史来看，半夏泻心汤是误下之后的，生姜泻心汤是发汗之后的，大家知道，下后伤阴，汗后伤阳，虽然都有中气下陷，但是有伤阳、伤阴的不同。

半夏泻心汤和生姜泻心汤的区别主要是生姜和干姜的区别，因为在半夏泻心汤里干姜是三两，没有生姜，生姜泻心汤有干姜一两，但是有四两生姜。生姜泻心汤的症状有“干噫食臭”，就是北方人说的干哕，而且伴有食臭，是有酸腐之气的，这个从后世讲就是有食积，那么我们为什么要重用生姜呢？我们平时讲生姜止呕，止呕的作用是不错的，那它为什么能止呕呢？它不是降的，不是对峙的，而是横开的一味药。

我们先看一下生姜的原文，在《本经》上生姜干姜是同述，没有分开的，虽然以干姜为例，但是后面写着“生姜尤良”。

干姜：味辛温，主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠癖下痢，生者尤良，久服去臭气，下气，通神明。

这里“主胸满，主咳逆，温中止血”，这是干姜的作用；“出汗，逐风湿痹”，这是生姜的作用，仔细读一下条文还是很明细的。

下面我简单摘录一点《本经疏证》引用《齐民要术》《图经》和《纲目》的一些资料。“生姜：秋社前后，新芽顿长，状如列指”， 状如列指就是像并列的手指，“霜后则老，谓之宿姜，即母姜也”。秋社是立秋后几天，在《红楼梦》里面都有讲，我记不清了，就是立秋后没有几天。秋社前后的时候，新芽顿长，是突然长出来的，就像手指一样，所以我说它是横开，霜后就变老了，他说的宿姜也就是干姜。

生姜横开治疗上冲的作用是一个很巧的方法，古人没有这么笨，没有说你上冲我就重镇，这样的话就把身体当成了战场，即使能成功，也是不舒服。你上冲的话，我横开，横冲的力气自然就没有了，这是生姜止呕、止上冲的一个机理。这也涉及到一个上下，一个纵横上下的问题，古人很聪明，症状在这，可能病机恰恰没在这，你上冲，我就横开，并不是简单的对峙。

生姜跟干姜相比，我有个比喻，生姜是17、18岁的小伙子，干姜是离退休老干部，是一个人在不同的年龄段，他的性格还是有很大差异的。所以生姜泻心汤重用生姜，是横开，以解上冲之逆，它的顺序是呕、痞、利；半夏泻心汤重用干姜，干姜是温中的，可以对峙下陷，它的顺序是利、痞、呕，而且是利和痞为主。

下面我们说一下甘草泻心汤。甘草泻心汤重用甘草4两，在《伤寒论》原文中甘草泻心汤是被反复误下，中焦虚损得更加严重了，所以重用甘草是补中气的。在《伤寒论》中重用甘草的，除了甘草泻心汤，我们还知道有炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等等，都是重用甘草以补中焦为主的。

说一下炙甘草。《伤寒论》中的甘草炙不是我们现在的的蜜炙甘草，按照师爷张大昌先生的经验，就是甘草直接炒了之后的，外面稍微变点色，不要炒过了，焦了就不好了，他的意思是炼甘返苦，它可以避免中满的副作用。

关于补脾是以干姜为主还是以人参为主的问题，我师爷是有犹豫的，他在《处方正范》的时候，曾经有一段时间，是以甘草为君，甘草为补脾的主药，后来他在我们看到的《张大昌医案集》当中，是以人参为补脾的君药的。其实对于张仲景误下之后重用甘草，以甘草作为补脾的君药的话，是完全说的过去的。

另外，我们现在《伤寒论》中的甘草泻心汤中没有人参，这个应该是漏掉了，从它的机理以及各方面来讲，我觉得没有必要去掉人参，所以我在用甘草泻心汤的时候是用人参的。

这个甘草我们讲有温中补脾、甘缓的作用，其实古人的“甘缓”不是我们现在理解的“和缓”，古人的缓是现在的救急的意思，所以吉益东洞说“甘草主急迫”，也是讲救急，《医古文》里讲淳于意说他“生子不生男，缓急无可使者”，这里的缓也是救急的意思。临床上，像是口腔溃疡的治疗，像桔梗甘草汤治疗吐血，也是用甘草来护膜止血，缓急救急。

我师伯范志良有一个验方，一味生甘草，生炒一下，打成粉，在农村经常有一些外伤，割破手、划破脚的那些，外用的话，效果极佳，这个我是用过的。从这里我们可以反推，《金匮要略》里面有一个治疗外伤出血的方子——王不留行散，大家如果注意观察，王不留行散里面甘草的量是最大的，是十八份，比其他药明显重。这个方子既可以内服也可以外用，所以甘草外用它也有很好的止血护膜的作用。再一个，甘草如果是重用的话，可以有抗过敏作用与产生应激反应，很多方子我们重用甘草的话，有点像重用激素一样吧。

 

下面我们讲一个不以泻心汤命名的方剂，旋覆代赭汤。这个汤剂虽然不以泻心命名，但它的制度除了用旋复花、代赭石换代了半夏泻心汤方中的芩连，它的半夏、甘草、人参、生姜、大枣之类是一样的，所要放到一起来鉴别。从张仲景原文来讲，尤其要跟生姜泻心汤汤来鉴别。

生姜泻心汤是“干噫食臭”，旋覆代赭汤是“噫气不除”，这个噫气不除呢，更重。方子重用生姜，生姜泻心汤是四两，旋覆代赭汤是五两，从这个来讲，旋覆代赭汤证的上冲之势应该更加严重。这个呃逆可大可小，一般膈肌痉挛不碍什么事儿的，也是呃逆，但是张仲景的太阳下篇，我刚才讲了太阳下篇都是危急重症，所以张仲景这里指的应该不是一般的膈肌痉挛，而应该是危重阶段出现的呃逆，比如，像我们五脏衰竭的时候，都会出现呃逆。

旋覆花：味咸，温，主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。

《本经》说旋覆花味咸，临床上常常是特别苦，张锡纯老先生老家是河北盐山的嘛，他说他老家产的旋覆花是味咸的，软坚效果比较好，这也是一家之言。那我们现在味苦的旋覆花能不能用了呢？我们用后也有效果，所以它这个味咸有可能是尝到的味，也有可能是软坚的作用。

在《神农本草经百种录》上对旋覆花有一段论述，“此以味为治。凡草木之味，咸者绝少。咸皆治下，咸而能治上焦者尤少。惟此味咸而治上，为中上二焦之药。咸能软坚，故凡上中二焦凝滞坚结之疾，皆能除之”，草木药味咸的少，一般味咸的都入下焦，入上焦的少，所以徐大椿对旋覆花的认识还是比较到位的。

旋覆花本来是个软坚散结、化痰行瘀的药，怎么《本经》说它补中下气呢？它是邪去正衰，跟我们后世讲黄芪补中益气，人参补中益气是不一样的。

代赭石：味苦，寒，主治鬼疰，贼风，蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。

《本经》上说代赭石主治鬼疰，这个我们不太好理解，因为从唯物来讲不太好讲，就是它所谓的鬼疰就是阴邪，或者应该不叫阴邪，是阴分有热邪，因为它是苦寒的嘛，它的褐赤有朱砂的作用。

 

这个方子有一个疑点，原方里旋覆花三两，代赭石是一两，我发现临床很多医家，包括张锡纯，很少按照原方用量比例来用的。我临床用不主张大量用代赭石，因为它本身苦寒，但不会小于旋复花的量，起码是等量，比如旋覆花十克，代赭石也是十克，不会像后世很多医家，因为代赭石是石头药，就像用石膏一样三五十克的用。

 

这个方子我认为不单纯的是治胃肠的问题，如果按照《内经》来讲，“噫为心之气”，它还可以治很多心脏疾患。再一个，我们要把它扩大的话，古人讲咸能软坚，按照《辅行诀》讲，咸味补心，所以动脉硬化、血脂高等等很多都是它的适应症，不要局限于原方的“噫气不除”。说到旋覆花代赭石治疗心脏病，想到了我师爷有一个验方，煅石膏一两，肉桂五钱，代赭石也是五钱，这三味药打成细末，用浓汤水送下三钱，治疗心肌扩大等心肌病有神效。

 

喻嘉言先生说旋覆代赭汤治疗呃逆神效，我临床也用过治疗噎隔，遇到一些食道癌的患者，治疗有短期疗效，但是长期疗效不好，所以我们遇到食道癌的这种患者可以用，但是不要用一个方子一治到底。很多时候我会配合养阴的药，比如地黄、麦冬，用六味地黄或麦味地黄，因为食道癌的患者极度消瘦，而且大便如羊屎，有很多阴亏的问题，不单单是一个方子可以治到底的。

 

下面我们简单总结一下诸泻心汤的区别。三黄泻心叫小泻心，治的是实热，病机单纯；以半夏泻心汤代表的三泻心是大泻心，除了有心热、有脾虚，我们统统讲有中焦的虚损；旋覆花代赭汤，它是换了马甲的大泻心，除了治疗胃肠的疾患，还治疗心脏疾患，比如动脉硬化、高血脂等等，有很广的适应症。这是诸泻心的一个区别。

 

下面我们谈谈《伤寒论》太阳篇最后的三条：176—178条。

 第176条：伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。

这一条争议很多，很多注家在这一条上费尽心思的解释，但总觉得解释得很别扭。我的观点主要参考康平本《伤寒论》，它认为“此表有热，里有寒”是注文不是正文，所以主张“伤寒脉浮滑，白虎汤主之”，我觉得这样更简单，也反映了它的一个适应症，不要被几个文字纠结住了。

 

最后一条178条是论述结脉代脉，这一条没什么可讲的，我们就重点讲177条。

第177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

关于这个条文，它是“伤寒，脉结代”，陈逊斋先生补了三个字“解而后”，我觉得很有道理，补成“伤寒解而后”更符合临床，如果表不解的话，直接用地黄阿胶不太适合。大家知道，现在很多心肌炎有心率失常，西医讲有病毒介入史，之前有病毒感染，或者我们通俗讲的有外感、有肠炎，所以“解而后”三个字特别符合临床。

 

《伤寒论》是重阳的，经方都是重阳的，这个方子阴阳兼顾，所以说是一个大方。“心动悸，脉结代”是兼见的，如果单纯只是心动悸或者脉结代，就不一定适用这个方。单纯的心动悸，没有脉结脉，即我们说的单纯性的早搏，不需要用这个方，因为古人说过这个病不治的话，“百日必死”，所以这是个大病、危重病，肯定不包括我们说的生理性早搏。这个方是桂枝去芍药汤加减而来的，加了一些养阴的药，麦冬、地黄、阿胶、火麻仁。桂枝去芍药汤证是阳虚，加了一些养阴的药，炙甘草汤证是阴阳俱虚的。

 

方里地黄一斤也不是很大，张仲景说的很清楚，是一斤生地黄，不是现在的生地。现代的生地是跟熟地相区分的，古代的是新鲜地黄，那时候没有熟地，新鲜干了以后就叫做干地黄，干地黄才是我们现代的生地。他的生地黄是鲜的，鲜品的话三折一，三斤才算一斤，所以用一斤的话换算也就五两多，并不算特别大。

人参是补五脏，生地是填骨髓，麦门冬是续绝伤，是金生水，阿胶这个药呢，有老师提到过是补任脉，这是有道理的，我对阿胶的总结是，“以静制动”。为什么是以静制动呢？大家知道，熬阿胶是用山东阿井的水，阿井的水是一个地下河的水露出来的，地下河的水比重比较大，同样的水，比别人的就重几斤，这就是阴气重，或者从现代角度讲，含矿物质比较多吧。古代阿胶是牛皮驴皮一起用，现代人认为用驴皮比较好，驴的特点是好动，古人说“天上龙，地下驴”，它有这个动性、阳性，它跟阿井的水煮了以后，以静制动，我是这么理解的。

从另一个角度来看呢，阿胶是先天返后天。阿胶的主要作用是在于这个井水，而不在于什么皮，地下河流到由阴转阳的地方，所以井水就出来了。而且古人严格来讲是在冬至那天才熬制的阿胶，那是要进贡的。

火麻仁，《本经》说它是补中益气，这个补中益气跟旋覆花相似，是去邪后正生。火麻仁的特点是特别得黏，打了壳都分不出来的，特别得黏，古人用它来以黏制黏，肠胃里面有阻滞话，就用火麻仁来把它去掉。我们后世人讲炙甘草汤，过于强调火麻仁通便的观点，譬如有心脏病、心梗，大便秘结，火麻仁就用于通便。从原方来看，火麻仁不完全是通便，它是用来祛麦冬、地黄、阿胶的粘滞性，这是我对火麻仁的理解。另外火麻仁特点是说它补中益气，跟地黄相似，最拨地力，第一年种它以后，第二年不能再种，要三年以后才能长庄稼。它最吸地力，从这一点来讲，确实有补中益气的作用。

下面我简单讲两个炙甘草汤的医案，因为时间关系，我们长话短说。

第一个是少女心律失常案。是我在友和出诊的时候我们医馆的一个小姑娘，二十来岁，有明显的心律失常，而且她月经少，当时我给她用了炙甘草汤，因为阿胶很贵，所以用的是常规的量，量不大。

用了一个月后，她去复查，查了以后说有一个意外的收获，原来有阴冷，就是阴道干涩，现在症状改善了。所以这个方子也是一个性保健药，因为她有好多养阴的药。

另外一个医案是比较危重的，是一个八十多岁的老头子脑出血以后，在市人民医院住院，脑出血做了手术以后，并发肺部感染，在ICU住了两个月控制不了，最后医院动员他回家，等于医院是放弃了，回家以后找我出诊。

我的特点是，医院不愿意治的病，我都愿意去治。我去他家里看病，他不停地咳吐黏痰黏液，他的人是骨瘦如柴，皮包骨，本身还有类风湿关节炎，关节痛。他当时是不能说话的，我一把脉，发现有明显的心律失常，基本是二联律，隔一下、隔两下很明显。所以对危重病，我是很反对网诊的，如果是网诊的话，他只告诉你肺部感染，没有见到这个人你根本不会想到有这个病。

看了他这个人以后，加上他这个体质和脉，我直接就想到了炙甘草汤，加上他过去有类风湿关节炎，所以我就合上了桂枝芍药知母汤。当时就没管他的痰，因为主要是先救命。当时生地用的比较大，用了六十克，其他药正常量。

他吃了十天的药以后，心律失常正常了，精神体质都有改善，痰也减少了。后来继续服药以后，他的正气恢复了，痰反而有来复之势，我就在原方上加上一些去痰的药，像鲜竹沥、皂荚、桔梗等，这样治了一个多月以后，他的症状基本痊愈，而且他的关节肿痛、脑梗的后遗症都明显改善了很多，也能正常说话了。

但是后来中断治疗了，因为他老伴也得病了，应该是腹水之类的病，比较严重，后来就没在我这里治疗。

最后再补充一点，这个炙甘草汤所治疗的心律失常是一个虚证，至于实证引起的心律失常，汤本求真也提到过可以用桃仁承气汤治疗。所以大家要有所鉴别，不要说炙甘草汤就是治疗心律失常，一定要辨证。

关于地黄阿胶麦冬的应用，在《伤寒论》里面还有一个方，就是温经汤，至于温经汤和炙甘草汤的区别，今天我就不讲了，留给大家去思考，算是一个作业，大家思考以后，可以在群里讨论。

今天我就讲到这里，谢谢大家聆听。