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第二个标准：按需要生产，这个问题还没有解决，靠“全民医保”也解决不了，而只能靠公立医院改革。就是医疗服务的提供者是为了需要而生产、为了使用价值而生产，医疗的使用价值就是健康、而不是为了利润。 直到今天，还有很多人认为，通过全民医保“购买服务”就能买到符合人民健康需要的医疗服务，这个认识是错误的。“购买服务”，顶多解决了一个“谁来购买”的问题，但是没有解决“如何生产”的问题。在“购买服务”的机制下，医疗机构的目标仍然是追求价值，而不是使用价值。只要是“购买”，不管是个人买、医保买，道理是一样的，无非是出钱的人变了，但是医疗服务的生产方式并没有变。 所以，这就是今天医改，为什么已经实现了巨大的投入，但是患者和医务人员的感受并不深。根本原因在于医疗服务商品化的生产方式没有改变。比如，分级诊疗、医联体为什么效果不好、基层医疗为什么没有吸引力，根本原因就是，医疗服务商品化的生产方式没有改变，基层是使用价值高、但价值低的地方，按照商品化的生产方式，就永远改变不了基层薄弱的状况，实现不了分级诊疗。只有营造一个“按需要生产、按需要分配”的机制，才能实现让更多资源和患者下沉到基层，因为基层的需要最大。陈秋霖博士的研究也表明：在医保体制下，医院并没有动力把更多资源放在预防、初级诊疗等领域，因为医保仍然是一种刺激治疗服务、刺激费用上涨的体制，商业保险尤其如此。 最近，也有的同志质疑，医改实现公益性了，医院、医生和药厂怎么还有动力干活，主张“不能把趋利当罪恶”。这句话抽象地说是正确的。但是，马克思主义者从来不应该抽象地说利益，而是要说谁的利益、什么样的利益。我们讲的破除逐利性，正是在承认医务人员劳动价值的前提下，破除医疗领域不正当的利益，特别是医药流通环节的超额利润，这种利润是价值，但是不是使用价值。 四、三医联动的根本就是实现“一手托两家”，通过政府对公立医院直接投入，实现基本医疗服务“去商品化” 三医联动的根本，就是把患者的健康和医务人员的收入统一起来，也就是把价值和使用价值统一起来。所以，三医联动的核心是医保和医药的联动。目前，正是由于医保和医药不联动，所以医保只能向医院“购买服务”，只要是购买服务，就解决不了商品化的问题，医院就是为了逐利和生产、为了报销而生产，而不是为患者利益而生产。而不是患者健康水平越高，医院的价值越高。 如何实现通过“三医联动”实现“去商品化”呢？我始终认为，必须实现医保和医疗“两家变一家、一手托两家”，通过整合医保资金和医疗服务，实现对公立医院建设、运行、人员费用（三项均不可或缺）的直接投入。在德国、法国这种社会保险模式的国家，社会保险也是对公立医院直接投入建设、运行甚至人员费用的，并对价格和工资进行严格管制，社会保险已经很类似于财政部的财政投入了。实际上跟英国模式的运行机制已经相差不大。 为什么一定要实现对公立医院的直接投入？因为只有通过这种方式，才能实现“去商品化”。政府对公立医院建设、运行、人员费用直接投入，改变资本（包括国有和民营）扩张而导致的医疗服务商品化，通过“赎买”资本和医生，在市场经济的大环境下，营造非商品化的小环境。所以，“养人养机构”比第三方购买服务更适用于医疗领域。 另外，上面是从政治经济学的角度谈的。即使是在西方经济学框架下，政府直接举办公立医院也有充足理由。2016年诺贝尔经济学奖得主O·Hart的不完全契约理论就是解释这个问题的。他就说，如果契约是完全的——什么叫契约是完全的？我给你10块钱，你给我一个本子，这是很明确的，看得见、摸得着。但医疗领域大部分契约是看不见、摸不着、不确定性强、有很大风险的，如果要让这样一个契约起作用，就会产生非常巨大的交易成本，包括监管的成本。解决的办法是，当不完全契约的程度大到一定程度的时候，就干脆买家和卖家合二为一，自己直接办。我们政府为什么要直接办公立医院的目的，就是把外部契约内部化，而不是说先让医院有一个追逐利润、导致价值和使用价值背离的动机，然后再通过外部的监管、竞争、购买，去纠正它。纠正也能做到，但是成本是非常高的，所以美国的成本高。 五、政府主导还不够，关键是去商品化 政府主导还是市场主导，一直有争论。最根本的可能还在于商品化还是去商品化，具体地可以分为如图四种情况。
政府主导，可以用非商品化的方式来主导，也可以用商品化的方式来主导，这就是我们现在的现状。你看公立医院是政府办的，但是它是一个追逐利润的、商业化的运行方式。而我们的医改，就是既要实现政府主导，更要实现去商品化，因为在目前的情况下，只有政府主导是能够实现去商品化的。社会主义国家以及北欧、西欧一些社会民主主义政党执政的国家，都已经实现了医疗服务的去商品化，是政府主导的，同时也是去商品化的。但是政府主导并不是自动实现去商品化，还需要正确的体制机制。 市场主导，既可以是商品化的，这就是早期的资本主义，包括我国建设社会主义市场经济早期，也有过一段类似的青涩的经历，但这个阶段应该过去了。 而市场主导能不能实现去商品化呢？在理论上有可能，但是在实践中还没有普遍出现这样的成功实践，顶多有个别私人资本主动举办公益性医疗机构，但是在市场化、商业化的大环境下，这些资本很难独善其身，就更不用说发展壮大。美国虽然有梅奥这样的诊所，但是大环境却是高度的商品化的医疗体制。 靠市场和社会实现医疗的公益性（去商品化），只有等未来共产主义社会能够实现。因为那时候国家和政府都消亡了，自然就没办法政府主导了。社会真正的变成自由人的联合体，劳动成为人的第一需要，人们具有高度的觉悟，不存在价值和使用价值的背离了。但是在现在说仅仅依靠市场就能实现公益性，这是严重地超越历史阶段。 六、结语 1、三医联动的关键是改革改变医疗服务的生产方式。如果生产方式不改变，形式上的联动没有用。 2、三明等地最重要的经验，在形式上是三医联动，实质上是通过三医联动实现“去商品化”，也就是“三回归”。 3、三医联动和三回归是一致的。问题的关键是要以人民为中心，而不是以部门利益为中心。 |
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