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中医书友会第1194期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：施杞继承石氏伤科“以气为主，以血为先”理论，以“益气养血，行气活血”为治则，将圣愈汤作为治疗基本方，从痹分期论治颈椎病。文章通过探讨圣愈汤的组成、历史沿革、临床各科应用，以及分析施杞用圣愈汤治疗颈椎病的临床辨证要点及加减变化，探析其学术思想。（编辑/张亚娟） 施杞运用圣愈汤治疗颈椎病学术思想探析 作者/吴弢、高翔、叶秀兰、唐德志 《医宗金鉴》圣愈汤由四物汤加柴胡、人参、黄芪组成。方中当归味甘辛，性温，活血养血而守中；熟地黄味甘苦，性寒，活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴；川芎味辛，性温，上行头角，助元阳之气而止痛，下行血海，养新生之血以调经；白芍药味酸平，性寒，扶阳气大除腹痛，收阴气陡健脾经，能逐其血，能缓其中；人参味甘，性温，止渴生津液，和中益元气；黄芪味甘性温，温肉分而实腠理，益元气而补三焦；柴胡味苦平，性微寒，在脏调经内主血，在肌主气上行经。
圣愈汤为李杲所设，首载于《兰室秘藏》卷下，由生熟二地、川芎、当归、人参、黄芪六味组成，治诸恶疮出血多而心烦不安不得睡眠。李氏认为亡血之故，气也随之相夺，因而主张气血双补，使气血得以互相依存。本方所治之证，属于气血两虚。方中人参、黄芪大补元气，以当归养血活血，方中生熟二地攻补兼施，相得益彰。地黄始载于《本经》，宋以后有生熟之分。生地甘苦而寒，既可清热凉血，又能养阴生津；熟地甘温味厚，养血滋阴，补精益髓。生熟二地寒温相伍，养血凉血，攻补兼施，更有益肾填精之功。 该方主症为恶疮者多为邪毒较深，胶着难去，每能耗散元气而伤肾，而肾为五脏之根，不可不顾，故本方以脾肾二脏为本，以气血为统领，符合东垣扶正祛邪的学术观点。川芎活血之功可助其一臂之力，更能祛风散邪，体现了内外兼治的特点。配合成方，有补气养血之功。气旺则血自生，血旺则气有所附。喻嘉言论述此方“按失血过多，久疮溃脓不止，虽曰阴虚，实未有不兼阳虚者，合用人参、黄芪，允为良法。凡阴虚证大率宜仿此”。临床常用于出血过多，血虚而气亦虚，以烦热，烦渴，睡卧不宁，心慌气促，倦怠无力，舌质淡，苔薄润，脉细软等为辨证要点。 至元代，朱震亨《脉因症治》所载圣愈汤将上方生地易白芍，成四物汤加人参、黄芪组成。治一切失血过多，阴亏气弱，烦热作渴，睡卧不宁等证。白芍味苦、酸，性微寒，入肝、脾经，能补血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。朱氏以白芍易生地亦可窥其敛阴抑阳之良苦用心。此方取人参、黄芪配四物，以治阴虚血脱等证。“此六味皆醇厚和平而滋润，服之则气血疏通，内外调和，合于圣度矣”。盖阴阳互为其根，阴虚则阳无所附，所以烦热燥渴，而气血相为表里，血脱则气无所归，所以睡卧不宁，然阴虚无骤补之法，计在培阴以藏阳，血脱有生血之机，必先补气，此乃阳生阴随，血随气行之理也。 至清代，吴谦《医宗金鉴》所载圣愈汤于方中加入柴胡，由四物汤加柴胡、人参、黄芪组成，治疮疡溃后血虚内热，心烦气少者。四物汤加人参、黄芪以增益气之功，柴胡主肝经，具宣畅血气，引胃气上升，有推陈致新之效，每于营血离经专用之可获桴鼓之效。 圣愈汤在临床上原用于外科疮疡溃后之气血两虚，后因本方可治失血过多，阴亏气弱证，故逐渐应用于妇科、皮肤科、血液科、肾内科、免疫科、心血管内科等领域的疾病。
颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。颈椎病的病理基础是颈椎退行性改变，亦即人体衰老在颈椎局部的表现。此乃形体劳役，积渐所伤，脏腑损伤，气血失和，经脉之气不及贯穿，气血养筋生髓之功失其常度。在正虚的基础上复又遭受劳损、感受风寒湿邪、咽喉感染等外因刺激导致颈椎病症，见不荣则痛之颈项痠痛、咽喉失畅、手麻、头晕、头痛、胸闷、心悸、胃脘不适、步履失稳等证，故该病多属内伤虚证范畴。 临床表现多呈气虚之象，即使疼痛发作之初，气滞之时，亦已有耗气之趋向。故此认为“以气为主”，必着眼于一个“虚”字。血行于脉中，周流不息，若损伤，血运不畅，或血溢脉外，即成瘀血，是继发病因之一。其“经脉不遂，气血不通”的特点与“痹”一致。颈椎病的瘀血多呈标实之候。由于瘀血的存在，机体丧失了一部分血的生理功能而阻碍了新血的化生，导致血虚。瘀血如不及时祛除，则本虚标实转化为以虚为主，标本皆虚，而见面色少华或萎黄、头晕目眩、耳鸣、四肢麻木、运动无力、筋骨拘挛、萎废不用等症。 《中藏经》曰：“五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《景岳全书·风痹》亦曰：“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”可见，痹是指机体为病邪闭阻，导致脏腑气血运行不利所发生的，以疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等为主要表现的各种病证。从临床表现上，颈椎病主要症状有：颈肩痠楚疼痛，肢体麻木，颈项活动不利，眩晕头痛，肢体功能障碍等，主要由于经脉不遂，气血不通所导致，其特点与“痹”一致。正如《素问·痹论》所云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”颈椎病是在正虚的基础上感受风寒湿邪、咽喉感染、外伤劳损等而发病，正如《济生方·痹》所说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”故颈椎病当属痹证范畴。 施杞通过对颈椎病防治的长期临床观察和相关实验研究，以《医宗金鉴》圣愈汤加减化裁分期从“痹”论治颈椎病。颈椎病早期，风寒湿三气杂至，营卫不和致项背强而不舒者，合桂枝加葛根汤治之。颈椎病中期，气滞血瘀致颈项部僵硬、疼痛、咽喉失畅者，合会厌逐瘀汤治之；瘀血挟风湿，痹阻经络致肩臂痛、腰腿痛，经久不愈者，合身痛逐瘀汤治之；湿热为病，肩背沉重，痛不可忍者，合当归拈痛汤治之；气虚血瘀致手足麻木不仁，肌肉萎缩，软弱无力者，合补阳还五汤治之；肝阳偏亢，肝风上扰致头痛头胀，耳鸣目眩者，合天麻钩藤饮治之；上焦瘀血内阻，日久不愈致头痛胸痛，胸闷呃逆，失眠不寐，心悸怔忡者，合血府逐瘀汤治之。颈椎病后期，恶血留于肝经，气机受阻，肝气不舒致胸胁裹束者，合复元活血汤治之；水热内结，痰热互结，气不得通致胸腹满痛，腑气不通，大便秘结者，合大、小陷胸汤治之；思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚致心悸怔忡，健忘失眠，饮食少思，胸膈痞闷者，合归脾汤、越鞠丸治之；痹证日久，肝肾两虚，气血不足致颈腰痠痛，痿软无力，肢节屈伸不利，麻木不仁者，合独活寄生汤治之；肾中阴阳俱虚，虚火夹痰浊上犯，阻塞窍道，舌体强硬不能言语，筋骨软弱不能行走者，合地黄饮子治之；素体阳虚，营血不足，寒凝湿滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉致血虚寒凝者，合阳和汤治之；真阴不足，精髓亏损致头目眩晕，颈腰痠软者，合左归丸治之；肾阳不足，命门火衰致畏寒肢冷，腰膝痠软，肢节痹痛者，合右归丸治之。
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