CHA2DS2-VASc详解

前言

房颤抗栓是个老话题，在我们既往的文章中，也已多次介绍目前临床上使用最广泛的房颤抗栓评分系统CHA2DS2-VASc，今天，我们想仔细谈谈此评分系统中各项内容。

在20世纪90年代，一个叫AFI（Atrial Fibrillation Investigators）的研究对5个研究进行分析，发现有既往大脑缺血（包括卒中或短暂性脑缺血发作）、高血压、糖尿病的房颤患者发生卒中的风险高，如果没有这些危险因素但年龄在65岁以上即为中危，其余为低危。

另一个叫SPAF（The Stroke Prevention and Atrial Fibrillation）的房颤研究则发现有四个独立的危险因子可预测卒中高风险：既往脑缺血、75以上女性、左室功能不全（近3月内临床心衰或左室缩短分数小于等于25%）、收缩压大于160。如有高血压病史但血压小于等于160者为中危。其余为低危。

到2001年，通过对AFI和SPAF的整合，以及后续的一些研究，得到了CHADS2，也即CHA2DS2-VASc的前身。在制定CHADS2时，危险因素列为：既往脑缺血（卒中或TIA）、高血压病史（包括已控制）、糖尿病、充血性心衰（近期发作）、年龄大于等于75岁。此处心衰仅选择了临床症状，而没有参考虑左室收缩功能。

此后，由于一些临床评价文章发现CHADS2可能会漏掉一些需要抗凝的患者，人们开始追求更好的评分公式。在2010年CHEST杂志刊登了一篇文章，根据2006年NICE房颤指南中的卒中危险分层，优化了评分系统，提出CHA2DS2-VASc。

方便大家查阅，在此我们先一起来温习一下这个熟悉的朋友。从下中文版摘自2015年房颤中国专家共识，英文摘自于此公式的“发源地”。

这其中的各项内容乍看之下很简单，但仔细品来，却不由得会有许多疑问，例如：左室功能障碍的定义是什么，是否包含舒张功能障碍，有无射血分数界点？脑卒中是出血性卒中还是缺血性卒中，还是都包括？血栓栓塞病史是指任何类型任何血管的血栓栓塞事件吗？血管疾病指什么？

下面我们来逐条看看。

C

（Congestive heart failure/LV dysfunction）

心衰

在SPAF中，“心衰”作为危险因子是指“近3月内出现充血性心衰症状或左室缩短分数<>”。制定CHADS2时，为方便起见，未纳入心脏超声结果，仅选择“近期发作的充血性心衰”。

在CHA2DS2-VASc中，则对心衰定义为“存在心衰症状和体征，包括右心衰（中心静脉压升高、肝大、坠积性水肿）和/或左心衰（劳累性呼吸困难、咳嗽、疲乏、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心脏扩大、啰音、奔马律、肺静脉淤血），通过非侵袭性或侵袭性措施发现心脏功能不全的客观证据”。

在2010ESC房颤指南中，强调了中到重度左室功能受损，定义为左室EF≤40%。在中国2015房颤共识中，则指充血性心功衰竭或左心室功能障碍（LVEF≤35%）。

由此可见，正存在心功能不全的症状，或左室射血分数在35%以下者是较为肯定的危险因素。近期（3月内）发作的心衰，如果现在已经缓解，也应列入其中。但如果是更早以前，因为如心动过速、或外伤引起急性心衰过程，而后治愈，则不应纳入。

H

（Hypertension）高血压

在早期的一些研究（如SPAF）中，曾有将高血压列为收缩压160mmHg以上者，但在后面的研究中发现，即使血压已经控制良好，仍会增加卒中风险。因此在制定CHADS2时，就已经把高血压范围定为“高血压病史（包括已控制）”，后面的CHA2DS2-VASc中所采用标准（至少2次随机血压>140/90mmHg或正在使用降压药治疗）意义也基本一样。

因此我们认为，只要有明确高血压病史，即使目前血压已正常，亦为危险因素。

A

年龄≥75岁为2分，65-74岁为1分。此点意义明了，不再浪费篇幅。

D

（Diabetes）糖尿病

在提出CHA2DS2-VASc时，采用的标准是空腹血糖水平>7mmol/L，或使用口服降糖药和/或胰岛素治疗。仅采用了空腹血糖和降糖治疗的指标，而未涉及餐后血糖升高，而在各指南中，提到糖尿病时均没有额外解释。

原文采用此标准只为简化研究流程，并且餐后血糖达到糖尿病诊断标准（≥11.1mmol/L）时，几乎都是需要治疗的，基本可包含于其中。

因此只要达到糖尿病诊断标准，则符合。

而对于空腹血糖异常，或糖耐量受损者，未达到糖尿病标准，其风险不明确，不应纳入。

S

（Stroke）卒中

在AFI、SPAF及CHADS2提出时，危险因子均为“既往脑缺血（卒中或短暂性脑缺血发作）”，因而此处的卒中仅指缺血性卒中（即脑梗塞），而不包括出血性卒中（即脑出血）。

除了卒中外，S还包括了“血栓栓塞病史”，在CHA2DS2-VASc提出时，对“血栓栓塞事件”的解释为“缺血性卒中、肺栓塞或外周栓塞”。所谓外周栓塞，其实房颤患者如果产生心房血栓，栓子除了进入颅内引起卒中，也可能引起下肢动脉栓塞或肠系膜动脉栓塞等，统称为外周栓塞。因此，除了卒中外，如果患者有肺栓塞病史或外周栓塞病史，也应计2分。

另外，在老年患者中，常见一种“腔隙性脑梗死”，通常在不经意之间就已经存在，其主要因大脑半球或脑干深部的深穿支小动脉严重狭窄或闭塞所致。在前面提到的各文章以及各指南中，并没有针对腔隙性脑梗塞作出解释，但有研究报道其发生与是否存在房颤无关。因此总体来说，并没有明确证据表明二者相关，不应纳入其中。

V

Vascular disease血管疾病

 中国2015房颤共识：血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病），但对复合型主动脉斑块及外周动脉疾病均未进一步解释。

ESC2010:血管疾病（特别是心肌梗死、复杂主动脉斑块以及外周动脉疾病，包括血运重建史、因外周动脉疾病所致截肢、或血管造影证实外周动脉疾病）。

心肌梗死不难理解。

复杂主动脉斑块指什么呢？主动脉粥样硬化斑块可分为简单斑块和复杂斑块，简单斑块的厚度<>

外周动脉疾病，则是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，包括颈动脉、椎动脉、上肢动脉、肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等，动脉粥样硬化是其主要原因。

在研究外周动脉疾病与房颤关系的文章中，所纳入人群为“曾行外科血管手术、动脉取栓术或明确诊断动脉栓塞者”。在CHA2DS2-VASc提出时，对外周动脉疾病的定义为有以下情况存在者：间歇性跛行、曾对腹主动脉或下肢动脉行外科或经皮介入术、动脉血栓。在2010ESC中，则提示其包括血运重建史、因外周动脉疾病所致截肢、或血管造影证实外周动脉疾病存在者。因此总体看来，主要指较严重的、症状性的或需要手术处理的外周动脉疾病。

Sc

性别分类：女性1分。在前面关于性别与房颤的文章中曾有较详细的介绍（房颤的性别差异）。如果仅有女性1项危险因素，其它均为0分时，不需积极抗凝。