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金实不鸣or金破不鸣？
——声音嘶哑治验一例
2016-11-12初诊
患者安某，女，49岁，声音嘶哑三个多月。
患者因为过于劳累，说话过多出现声音嘶哑，至今三个多月。患者妹妹将患者介绍给我。开始我还认为可能是感冒过后、余热未尽，熏蒸咽部所致。见到患者后，才发现自己先入为主的判断并不然。患者中年女性，49岁，严重得几乎不能发出声音，处于更年期，最近三个月，月经后期，量很少，点滴而至。面色晄白，无华，咽部充血轻微，扁桃体不大，关键是脉沉弱无力。这时，才得以判断，该患者绝对不是“金实不鸣”，而是“金破不鸣”。必须施以补气养阴清热之法。
生黄芪90g西洋参15g麦冬40g五味子10g当归20g川芎15g升麻15g
金银花30g连翘15g麻黄10g甘草10g蝉衣20g
生姜大枣为引，水煎服，日一剂。7剂。
患者问：我为什么元气亏虚、气血不足呢？我说，这与你的性格与关系。性格急躁之人，心肝火旺，火邪慢慢地就会消耗元气。天长日久，性格急躁之人容易出现气血不足之证。但是，这种患者还兼有心肝火旺。因此处理这类患者必须考虑这两方面的因素：虚与火。怎样将补虚与泻火很好的糅合在一起，使整个处方浑然一体，补虚不助火，泻火而不伤正。这正是“间者并行”之意。
2016-11-19日二诊
患者服药三天后，月经来潮。说话较前好转，仍然沙哑。舌脉同前。
上方生黄芪改120g，西洋参改20g，水煎服，日一剂。煎煮法同上。
2016-12-17三诊
患者服用上方三剂，发声就正常。近一周应酬较多，喝酒不少，又有些许反复，咽部轻微充血。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
上方加石斛20g，木蝴蝶15g
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水煎服，日一剂，煎煮法同上。
按语：喑哑甚至失音是临床常见疾病，从病程来看分为暴瘖与久瘖。一般暴瘖多是肺热所致，而久瘖多是肺气不足所致。所谓金破不鸣是指久瘖，也就是长期虚损以至于肺气亏虚，气虚不能上冲声门，故不能做声。患者常常努力发声而不能，一般不伴有咽部红肿痒痛的症状。所谓金实不鸣，一般是指肺热壅实，熏蒸声门，不能做声，常伴有咽部红肿热痛。本例患者声音嘶哑、发声困难三个多月，咽部不痛不痒，充血轻微，关键是疲劳乏力、面色晄白、脉沉弱无力，典型的金破不鸣。必须大补元气，肺气充足，上冲声门有力，故能发声。再有一心得就是大剂量生黄芪的使用，开始用六剂，只是月经来潮，声音改变不大。复诊时黄芪用到120g，西洋参改20g，三剂声音复原，嘶哑顿失。收效如此之快，实乃大补元气之功也！
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