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饮食控制不能代替用药 有一位患者曾经给我留言如下：“我心梗两年，吃他汀，低密度一直在1.4～1.6，每三个月查一次。但是过去很多年低密度脂蛋白一直在3以上，糖尿病医生说伤肝，没有让服用他汀，让饮食控制。后来就发生了心梗。如果那时候就一直服用他汀，可能就不会心梗了。” 这个患者的情况值得反思。包括饮食和运动在内的生活方式干预固然是糖尿病、血脂异常以及其他心血管病及其高危人群的重要治疗措施，但对于多数患者而言，单纯的饮食控制并不能代替药物治疗，对于已经进行严格饮食控制者更是如此。大量研究已经证实，具有适应证的糖尿病患者长期应用降脂药治疗可以显著降低心脑血管疾病的发生率，其获益远远大于潜在的风险。正因如此，国内外多种指南性文件均高度重视糖尿病患者的他汀治疗，并在指南中对此做出了强力推荐。 “釜底抽薪”减少斑块形成 一些朋友不太了解为何他汀治疗对于糖尿病患者如此重要，在此做个简要解释。糖尿病的危害主要包括三个方面。 一是急性高血糖事件。例如糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症等。在目前医疗条件下，这些并发症发生率大大降低。 二是糖尿病微血管并发症。例如视网膜病变、肾脏病变。这些并发症通过严格控制血糖能够在很大程度上得到控制。 三、糖尿病大血管并发症。主要指冠心病、心肌梗死、脑梗死以及下肢动脉病变。到目前为止，糖尿病的大血管并发症是致死致残的主要原因，70%以上的糖尿病患者死于大血管病变。因此，积极有效地防控糖尿病大血管并发症是改善糖尿病患者预后、提高生活质量的主要目标。然而，目前单纯控制血糖难以有效降低大血管事件的发生率。所以我们要采取更多的综合措施来达到这种治疗目的。这些综合措施主要包括合理降糖、积极降压、强化降胆固醇，以及应用抗血小板药物（如阿司匹林等）。 糖尿病大血管并发症（无论心肌梗死还是脑梗死）的共同病理基础是动脉粥样斑块形成，最终导致动脉闭塞，引起心肌组织或脑组织的缺血坏死。没有动脉粥样斑块就不会有这些严重并发症。发生动脉粥样斑块的根本机制是胆固醇进入血管内膜下，因此胆固醇是形成斑块的主要原料。要想降低动脉粥样斑块的发生，一个有效的措施就是“釜底抽薪”，通过降低胆固醇水平减少形成斑块的原料。 低密度脂蛋白胆固醇一定要达标 他汀是非常有效的降胆固醇药，这类药物通过抑制肝脏合成胆固醇，降低血液中胆固醇水平，从而降低形成动脉粥样斑块的风险，达到预防冠心病和脑血管病的目的。大量临床研究证实，对于具备指征的患者，积极应用降脂药治疗效果非常显著，可以大幅降低糖尿病患者发生心肌梗死、脑梗死和心血管死亡的风险。正因如此，我们才特别强调糖尿病患者接受降脂治疗的重要性和必要性。他汀类药物可能对肝脏具有一定不良影响，但其发生率非常低，只要在医生指导下正确用药，其安全性是良好的。绝对不应因为他汀潜在的不良反应而放弃该类药物治疗。 糖尿病患者降脂治疗要保证低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标。合并冠心病或脑血管病的患者，应将LDL-C降到1.8mmol/L以下；不合并心脑血管疾病，但合并高血压、吸烟等危险因素的糖尿病患者，也要把LDL-C降到此水平；仅有糖尿病，不存在其他危险因素者，要将LDL-C降到2.6mmol/L以下。 文/河北省人民医院老年病学科主任 郭艺芳 |
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