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望、闻、问、切 “望、闻、问、切”四诊是中医学辨证论治的基础。中医望诊自古便被列为四诊之首,早在《黄帝内经》就有“望而知之谓之神”之说，将望诊视为诊断疾病的至髙手段。中医学认为，人体是一个有机的整体，机体内部脏腑、气血、经络的生理和病理变化，必然有某种征状表现于外。中医望诊是根据人体内外相应的理论，观察人体外在的器官，如五官、舌、手脚、身体、指甲、皮肤、分泌 物、排泄物等的神、色、形、态变化，从而推断体内的生理和病理变化，分析了解疾病的情况而作出诊断。罗陆一老师临床对中风望诊有其独到擅长之处，以望诊为主施治诸病皆获良效。现将罗老师望诊辨治脑梗塞的经验介绍如下： 人中穴 （１）望人中沟左右深浅 病例：陈某某,男，60岁，2009年6月初诊。就诊时罗老师先望其人中沟见色暗滞,无光泽，沟道发黯，人中沟左侧深而右侧较浅，说话时深浅差异更明显。 再望其口唇青紫，嘴角轻微左歪向上，有轻微撮动及见流涎，罗老师认为是中风的征兆。察其舌质暗红，苔薄白，伸舌右歪，亦是中风的征兆。按其脉弦细。询问患者其高血压病史7年，3天前因恼怒而发病，左偏身力弱，语言不利，嘴角流涎不止，面色苍白无华，神志清醒而无昏蒙，头晕目眩。查其彩色多普勒超声TCD示脑动脉血流量低于正常,颅脑CT示腔隙性脑梗塞、脑腔底供血不足。 西医诊断：腔隙性脑梗塞。 中医诊断：中风——中经络。病因病机：肝肾亏虚， 阴虚风动，痰瘀阻络。 治法：补肾祛风，养血活血，化痰通络。方予通脉地仙丸，组成：制首乌、怀牛膝、川椒、覆盆子、防风、狗脊、茯苓、菟丝子、骨碎补、 黄芪、白术、肉苁蓉、地龙、党参、杜仲、石菖蒲、炙甘草等。每天服用3次，每次１２克。连服1个月后复诊再望其人中沟双侧深浅基本对称，色泽已较前明润，嘴角流涎已止，语言畅利，左侧肢体明显较前有力，余诸证皆减轻，予上方加鹿角胶15克每天早上另化服，继服2个月以加强滋补肝肾的疗效，三诊见所有证状均基本消除，再查彩色多普勒超声TCD示脑动脉血流量供血改善。遂晒其凡事应少忧少虑，畅情志，忌暴怒，积极调理性情，常服左归丸滋养肝肾,调理善后以防复发。 按语：从经络学说看，人中位置处于督脉和手足阳明经之交会点，是多气多血的交流、沟通关键部位，故人中的征状可反映人体生命力的强弱和肾气之盛衰。健康人人中多宽直，色泽明润，沟道红活，反映肾气充盈，气血通畅，命门火旺，阳气足。今望患者人中沟色暗滞，无光泽，沟道发黯提示肾气亏虚，命门火衰，阳气不足。而其人中沟左侧深而右侧较浅，结合嘴角左歪撮动、伸舌右歪等，均是气血运行失衡，血流蹇碍，痰瘀闭阻经络的体征表现。单凭以上的望诊诸征状即可判断疾患为因肾亏而导致的中风——中经络。再者左偏身力弱，语言不利，嘴角流涎，神志清醒而无昏蒙等正是中风——中经络的特有征状。面色苍白无华，口唇青紫，头晕目眩，舌质暗红，苔薄白，脉弦细均为肝肾亏虚、阴虚风动、痰瘀阻络之征象。故用通脉地仙丸补肾祛风、养血活血、化痰通络治之。另外人中还是生命中枢，与脑关系密切，故治疗中风或急救时,常会针灸或按掐人中（水沟）穴。 口唇歪斜 （２）望口唇歪斜 病例：李某,男，70岁，2009年4月初诊。就诊时罗老师先望其唇色青紫，左唇角歪上，微颤，认为是中风的征兆。再望其齿，槁垢松动，齿龈萎缩，望其舌质偏暗有瘀点，边有齿痕，花剥苔,伸舌右歪，亦是中风的征兆。询问患者其左边膝软乏力数月，走路靠人扶持，不能自己走动，自汗，尿频尿多，睡眠差，眼浮肿，气短懒言，神疲乏力，二便常，脉细弱。査其颅脑CT提示：左侧腔隙性脑梗塞，脑腔底供血不足。 西医诊断：腔隙性脑梗塞，脑腔底供血不足。 中医诊断:中风一中经络。病因病机：元气耗伤,气血亏损,气滞血疲，脑脉失养。 治法：补益肝肾，益气活血，祛风通络。方予金匮肾气丸配伍蜈蚣、全蝎加减：制首乌20克、黄芪30克、当归15克、川芎10克、地龙10克、党参15克、白术20克、 熟地黄15克、肉桂5克、制附子15克、僵蚕20克、石菖蒲15克、桑螵蛸10克、砂仁10克、全蝎15克、大蜈蚣5条。服上方2个月后，复诊见腰膝较前有力，但仍需人轻抚走路，望唇色较前红润，左唇角仅微歪，唇颤消失，望舌质转淡红，齿痕减少，伸舌右歪较轻微，余证皆减轻。予上方加紫河车20克、鹿角胶10克（另化服），继服2个月以补肝肾益精血，养血益气加强疗效。三诊见患者所有症状均基本消除。遂嘱其常服用人参丸、归脾丸等调理气血以防复发。 按语：中医学认为“脾开窍于口，其华在唇”，因此口唇能反映脾作为后天之本、生化之源的功能。今望患者其唇色青紫，提示寒凝血瘀，而左唇角歪上、唇颤则为中风的征兆。中医学认为“肾主骨，齿为骨之余”，齿的生理功能和病理变化，与肾精的衰旺密切相关。再望其齿槁垢松动，齿龈萎缩，提示肾精败绝，气血亏虚，脾肾之气大虚之象。中医学认为“心主舌……在窍为舌”，而在舌面上也反映出脏和腑的状况，有舌尖候心，舌根候肾，中央脾胃，左右两侧是肝胆之说。望其舌质偏暗有瘀点提示瘀血内结，边有齿痕则为脾虚而内有痰湿，花剥苔显示气血亏虚、瘀血阻络，伸舌右歪则为中风的征象。单凭以上唇齿舌望诊诸证即可判断疾患为因元气耗伤，气滞血瘀，闭阻脑脉而导致的中风——中经络。左边膝软乏力，走路靠人扶持，自汗，尿频尿多，睡眠差，眼浮肿，气短懒言，神疲乏力，脉细弱等均为元气耗伤，气血亏损，气滞血瘀，痰瘀阻络之象。故用金匮肾气丸配伍蜈蚣、全蝎补益肝肾、益气活血、祛风通络治之。 眼睑下垂 （３）望眼脸，左或右侧眼睑下垂 病例：黄某某，女，65岁，2009年2月初诊。就诊时罗老师先望其头面眼睑，见左眼睑略下垂（单侧眼睑下垂），认为是中风征兆，再观其面色青白无华，双眼呆滞无神，角膜老化，形成老年环，瞳孔变细、色灰，眼外眦角有多条钩状血管增生。询问患者其半身不遂5天，高血压病史6年、冠心病史3年，右侧肢体瘫软，语言不利，头晕，口角流涎，胸闷心悸，自汗多，食少便溏,舌淡胖，边有齿痕,伸舌左歪,苔薄白，脉沉细。査其颅脑CT提示多发腔隙性脑梗塞，脑腔底供血不足。 西医诊断：多发腔隙性脑梗塞，脑腔底供血不足。 中医诊断：中风一中经络。病因病机：脾肾亏虚，痰浊瘀血，闭阻脑脉。 治法：补肾健脾，益气活血，化痰祛瘀通络。方予六君子合补阳还五汤配伍蜈蚣、全蝎加减：黄芪30克、党参30克、白术20克、茯苓30克、制半夏20克、制南星20克、陈皮10 克、赤芍20克、当归15克、川芎30克、地龙20克、桃仁20克、红花10克、炙甘草 10克、全蝎15克、大蜈蚣5条。服上方3个月后，复诊望面色较前红润，双眼较前有神，左眼睑已无下垂，伸舌左歪较轻微，但右侧身仍间歇地活动不利，余证皆明显减轻。予上方加三七混红参粉各10克（另冲服）、鹿角胶10克（另化 服），继服3个月以补肝肾益精血，养血益气加强疗效。三诊见患者肢体活动基本恢复正常自主，其他症状均消除或明显减轻，复査颅脑CT提示多发腔隙性脑梗塞情况改善，脑腔底供血得到改善。遂嘱其常服用人参丸、归脾丸等及配合适当食疗滋补脾肾,调理气血以防复发。 按语：望患者头面眼睑神、色、形、态是中医望诊的基本。神之有神与无神，色之面部颜色与光泽，润泽鲜活或干枯晦暗，面部五官形、态特征， 皆能判断正邪气的强弱、脏腑阴阳气血的盛衰，今望患者双眼呆滞无神，提示正气虚衰、气血亏损；而老年环与眼外眦角钩狀血管增生皆提示心脑血管供血不足症状；而左眼睑（一侧眼睑）略下垂更提示脑供血不足，是中风的征状。再望患者面色青白无华，提示气血亏虚、血行不畅、瘀血阻络之象，加之伸舌左歪、语言不利、口角流涎等证状已可判断疾患为中风――中经络。头晕，胸闷，心悸，自汗多，食少便溏,舌淡胖，边有齿痕，苔薄白， 脉沉细均为脾肾亏虚、痰浊瘀血、闭阻脉络之征象。故用六君子合补阳还五汤配伍蜈蚣、全蝎补肾健脾、益气活血、化痰祛瘀通络治之。 拇指青紫（仅供参考） （４）望拇指指甲青紫 病例：陈某某,男，55岁，2008年12月初诊。就诊时罗老师先望其右手拇指食指甲面有数条棱角状紫暗条纹，甲面灰暗无光泽，指甲半月痕内呈灰黑色，罗老师认为此乃中风的征兆，再望其双手见手指末端青紫，皮色干枯。询问患者其右手指麻，右脚趾经常抽筋3个月，高血压病史4年，面色苍白无华，眩晕，健忘,舌暗红，边有瘀点,苔薄白，舌体左歪，脉细。查其颅脑ＣＴ示右腔隙性脑梗塞、脑腔底供血不足。 西医诊断：右腔隙性脑梗塞，椎基底供血不足。 中医诊断:中风先兆。病因病机：气血亏虚，瘀血阻络，筋脉失养。治法：补益肝肾,益气活血，祛瘀通络。方予金匮肾气丸配伍蜈蚣、全蝎加减：熟地黄20克、山茱萸20克、茯苓30克、黄芪30克、当归15克、川芎30克、石菖蒲30克、杜仲30克、仙茅15克、仙灵脾10克、荷叶30克、益母草30克、全蝎15克、大蜈蚣5条。服上方2个月后手指麻、脚趾抽筋明显减少，望其手指末端青紫色明显消退，色泽已 较前红润，指甲面及半月痕亦较前有光泽平滑。效不更方继服上方2个月以巩固疗效。三诊见患者所有症状均基本消除。遂嘱其应保持每天适量运动，常服归脾丸及配合适当食疗滋补脾肾、调理气血以防复发。 按语：指诊与甲诊为古今中医所常采用。指与甲的色泽、形态、活动等可提示个体内里存在的生理病理情况，甚至能揭示某种疾病的发生。今望本例患者双手手指末端青紫，皮色干枯，依据罗老师多年临床经验总结，是脑供血不足、气血双亏的症状。甲面灰暗无光泽、甲面棱角状紫暗条纹，亦是因脑供血不足、缺氧，而导致微丝血管末梢循环长期障碍，精微不能达于四末所造成。半月痕内呈灰黑色亦提示瘀血阻络、脑供血不足。而右手指麻木，舌体左歪更是中风的征兆。根据以上望诊即能判断疾患为中风先兆。面色苍白无华，眩晕，健忘，舌暗红，边有瘀点，苔薄白，脉细均为气血亏虚，瘀血阻络之象，故用金匮肾气丸配伍蜈蚣、全蝎加减补益肝腎、益气活血、祛瘀通络治之。 （５）结语 脑梗塞可以有很多的兼证与并病，如高血压、高脂血症、血脂异常、糖尿病、动脉硬化、脑出血、心功能不全、冠心病等等。而病位病性、病情病势、转归愈后等也是多样化而复杂的，所以罗老师指出望诊能提供准确而有效的病理讯息，这些讯息甚至早于脑磁力共振、颅脑CT等辅助检查。当然临床上脑梗塞诊断结合四诊，详询患者病情、病史，再配合必要的辅助实验室检查验证，综合仔细参详后更能确诊。只有这样才能真正了解病因病机，找出病源， 应病势顺病情而立方施药治之，当可药到病除。 |
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