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（接上文） 如果我们仅从湿和热的关系，湿多热少，湿少热多这关系来说，比较起来，热多偏向于纯阳证，相对好治，湿多偏向于阴证，相对较难治，加减除湿胃苓汤正是治疗湿重于热的这样一个类型的经典方剂，这是赵老第二个喜欢用的方剂。 加减除湿胃苓汤是非常厉害的一个方，是治疗湿邪为患的经典方，加减龙胆泻肝汤以及升级版清热除湿汤，虽然里面有热有湿，两个都有，但是很明显是治疗偏热为主的情况，因为湿邪的阻滞导致了气分热相对继发波及血分，或者气血热盛导致津液运行失常，出现气分热、血分热以及湿邪并存这么一种三证并存的状态，这是清热除湿汤的典型表现，重点在热。对于皮肤病来说最核心、最独特的问题是湿热的存在，清热除湿汤是热重于湿的代表方，除湿胃苓汤是湿重于热的代表方，用好除湿胃苓汤可以治疗从肿胀一直到肥厚斑块的皮损表现，从急性到慢性湿疹全过程的治疗都可以从这一个方子里变化出来。有的内科老中医一辈子就用一个方子，有的是逍遥散，有的是四物汤，有的是小柴胡汤，有的是桂枝汤等等，因为这是核心病机，都是抓住阴阳核心病机了。除湿胃苓汤就是抓住了“湿”这一皮肤病的核心病机。 除湿胃苓汤是由平胃散和五苓散这两个方子合在一起又进行了加减变化，组成有苍术、厚朴、陈皮、甘草，是平胃散的一部分，没用姜、枣；还有白术、茯苓、泽泻、赤苓皮。较平胃散五苓散合方加上了黄柏、滑石、枳壳，减去了生姜、桂枝辛辣之味，大枣甜腻之品：治疗的是湿，所以这些都去掉。实际临床上经常把桂枝加回来，因为湿邪的存在常常是气化不利造成的，加上桂枝就恢复了五苓散的完整组成，对恢复气化是很有必要的。很明显除湿胃苓汤不是一个补药，和清热除湿汤一样是一个泻药，清热除湿汤除治热重于湿，除湿胃苓汤除治湿重于热。 前边提到湿邪有三种不同形态：“湿”字的小篆是左边一条小河，右上边是一横代表天，下边是“土”代表地，在天和地之间有两串悬浮的水珠，这是湿的经典状态，也就是呈现一种汽态。这种湿在皮肤病里表现为肿胀、风团这样典型的皮损，这叫风湿疡。根据季节的变化水汽会凝聚形成小水洼这样的有形的湿状态，这是液态的湿，在皮肤病的表现状态是糜烂、渗出、水疱、结痂，这叫湿疡；还有第三种状态，水和土混在一起就像胶泥一样，明明知道里面有水，就是挤不出来，这是湿的固态的表现，在皮肤我们可以看到皮损肥厚、粗糙、苔藓化、斑块，这是风湿搏于腠理皮肉，是固态的湿，叫顽湿疡。 湿邪的去除有很多种方式：湿邪表浅偏于上部，我们用开鬼门的方法：发汗；如果在下肢，下肢水肿按之凹陷，用利小便、洁净府的方法；还有治痰饮者，当以温药和之。湿邪为什么出现了异常的堆积，这是因为津液气化不利，人体下元温通之力不足，不能使气升、水布、血降、火下，不能进入这样一个正常的过程，所以他会出现津液的异常停积，非时非处的津液就是湿邪。针对这种气化停滞的状态用温药，也是治疗湿邪的一个重要的手段。 除湿胃苓汤主要针对液态的和固态的湿，最擅长治疗有糜烂、水疱、渗出、结痂的这种经典的湿，如果出现明显的肿胀，没有明显的热证，那么除湿胃苓汤可以加荆芥、防风这样的药，就转化为疏风除湿汤法了。如果是顽固的肥厚的慢性湿疹，也可以加白鲜皮、苦参等，这些药物都可以治疗湿痹，本身白术也可以治疗湿痹，也就是顽固难消的斑块。 从药物看，除湿胃苓汤里有芳香化湿的，苦温燥湿的，甘淡利湿的，清热利湿的。从方剂看是一个平胃散，一个五苓散，这是从大小便两条较大的通道排出湿邪，平胃散平胃中之敦阜，这是粘腻厚重的湿邪常见厚腻苔，走的是肠道，从大便排出；五苓散治疗另一种湿邪，清稀的湿邪，从小便排出，这种湿邪的舌苔，是白而不腻，白润的舌苔，水分充足，舌头透亮滋润的，有齿痕的那种。这是用五苓散的指征。厚厚的舌苔用平胃散，这是使用平胃散的指征。除湿胃苓汤是通过肠道和尿道两种途径排出湿邪的。他能燥湿，能利湿。什么时候需要燥湿呢？糜烂渗出，水泡，需要燥湿，用的苍术、黄柏。这种湿邪离开正常经脉出于体表，异常聚集，不能再回去的，需要燥湿。如果吸收回去就发生免疫反应了，成自敏性皮炎了，此时需要燥湿。什么情况下需要利湿呢？如果肿胀的状态，可以消肿，可以再从原来的经脉再回去，这样的需要利湿。肿胀尤其下肢的肿胀，没有形成水疱，没有糜烂渗出，需要利湿，用滑石、茯苓、猪苓、泽泻，把湿邪从小便排出去。还要考虑湿邪的成因是什么？气化不利需要用健脾的药，如苍术、白术、甘草；需要理气的药，如厚朴、陈皮、枳壳。所以一个方子从很多方面考虑，有的是水疱需要燥湿，有的是肿胀需要利湿。还考要虑湿邪的成因，有的是气化不利，有的是脾不健运的，需要理气、健脾。 经典的方剂是很美的。这个方子是平胃散和五苓散，平胃散从肠道而出，五苓散从小便而出，引邪下行，是邪气向下走，这个方子对中下部以湿邪为主，热邪为次的皮肤病，是一种很好、很经典的治疗方法。 苍术、白术的这个“术”在古代是神仙之品，在《神农本草经》还可以治疗痉，治疗疸，什么是痉？痉是筋脉拘挛、抽筋的意思。皮肤里的痉病就是我们所说的寻常疣，扁平疣，在中医古典上认为是筋结，所以苍术还可以治疗寻常疣。还治疗疸，疸有五疸，如酒疸、黑疸、女劳疸，实际上“疸”就是一种色素沉着状态，疸不要简单理解为肝胆的一种病变，古人说的疸指的是色素沉着。所以苍术可以治疗疸，治疗湿疹皮炎各种皮肤病之后发生的色素沉着。 我想医学形成是先从外科开始的，比如老虎咬了一口，疼，流血，起因经过结果都很清楚，大家自然知道这是一个病。但昨晚做了一个梦，今天浑身不舒服，没有老虎这么一个具体的病因，古人就只能称之为鬼神。鬼神不能治，而老虎咬可以治，所以说医学是从外科开始的。《神农本草经》是最早的本草著作，他记载的皮肤科、外科症状太多了，有三分之一记载的是皮肤病。如厚朴可以治疗气血痹、死肌，气血痹指肢体发麻，死肌指皮肤顽固的硬块。甘草呢？甘草甘平善解毒，五脏六腑寒热除。坚筋骨兮长肌肉，治金疮肿倍力乎。它可以治金疮、长肌肉、坚筋骨。这都是和皮肤、肌肉、表皮、上皮生长有关的，所以很多难以修复的慢性溃疡可以用甘草。还有枳壳，枳壳和枳实古人应用不分，《神农本草经》讲枳实苦寒主大风，痒如麻豆皮肤中，除寒热结长肌肉。它可以治疗大风在皮肤中，顽、麻、硬、痒的各种难治的皮肤病都可以叫大风。治疗皮肤瘙痒，如麻豆扎在身上，这种痛苦的瘙痒，还可以长肌肉。从药物看，除湿胃苓汤治疗的方面非常广，即使不加白鲜皮、地肤子、苦参，照样可以止痒；不加白鲜皮、地肤子、秦艽、防风、羌活、独活照样可以治疗顽固肥厚的斑块。 加减除湿胃苓汤可以健脾燥湿行气利水，他主治的问题是怎么发生的呢？最常见的可能是饮食不节，导致脾胃不和，诱发水液代谢的异常，排出的通道不通，大小便都不好，水液异常堆积，加减除湿胃苓汤大小便并通，起到了祛湿的作用，这个方子，和平胃散、五苓散合方的区别是什么？就是去掉了补药，保留了调和的药。这是一个祛邪的方子，不是一个补药。 这个方子治疗什么呢？治疗水丹，《外科心法要诀》缠腰火丹里边说的叫水丹，起了好多好多水疱伴有明显的肿胀，并有剧烈的疼痛。它不太红，但肿胀、水泡、渗出明显，是湿重于热的情形。另外可以治疗什么？可以治疗急性、亚急性、慢性的湿疹，治疗这种情况。还可以治疗什么？还可以我们说白术，白术苦温能止汗，风寒湿痹死肌散，可以治疗顽固肥厚的斑块，可以治疗神经性皮炎，它里边有枳壳，枳实苦寒主大风，痒如麻豆皮肤中。还可以治疗什么呢？这因为顽湿蕴结，湿邪蕴结，气机不利，升降失常导致的皮肤瘙痒症。还可以治疗什么？顽固的湿重型的银屑病。当然还可以治疗其他的以水泡类皮肤病、渗出类的皮肤病，它能治的疾病非常非常的多。 说到除湿胃苓汤，就会想到平胃散、五苓散，五苓散大家学伤寒论都学得非常纯熟了，那平胃散呢，可能要需要查书，查了《太平惠民和剂局方》。平胃散治什么呢？《和剂局方》里边写的平胃散治疗脾胃不和、不思饮食、心腹胁肋胀满刺痛、口苦无味、胸满短气、呕哕恶心、嗳气吞酸、面色萎黄、肌体瘦弱、怠惰嗜卧、体重节痛，常多自利。我们看了这一大堆症状，我们会想起一个方子，是什么方子呢？“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”想到这段吧，这段是小柴胡汤的症状，平胃散和小柴胡汤的方证几乎完全相同，唯独差一个往来寒热，平胃散没有往来寒热。如果我们没有体系化的认识，我们会有时候会含混这两个方子，两个脉还都弦呢，确实会含混的。但如果我们知道小柴胡汤的经典主治是一个外感的疾病，涉及到内伤杂病。而平胃散的经典主治，是一个杂病，是一个水液代谢异常的状况，是一个饮食肠道积滞的问题，我们就很容易把它们区分开来了，就不会但见一证便是。胸满、胁痛和呕哕，那都是但见一证便是了吗？再加上口苦，那是不是就得用小柴胡呢？不是。相似的方证起码还有三四法，最常见的就是平胃散这一法，而平胃散平的是胃中敦阜，小柴胡汤，柴胡治的是什么？柴胡治的是胸腹肠胃中结气，能够推陈致新，同样治的是消化道的问题。所以我们看了看，发现加减除湿胃苓汤，可以不可以这样理解：如果把它理解成经方了，在杂病状态下，大致相当于小柴胡汤加五苓散之间，是介于太阴阳明之间的这么一个方子，专治脾胃，治的是虚实之间这么一种方。五苓散治的什么？痞、利、渴、汗，小便不利，癫、眩这样的方子。 在很多时候，如果它发生一个外感的过程中，在外感之后继发了湿疹，此时我们考虑到湿疹，它属于外感杂病，可以用小柴胡汤加五苓散。而如果疾病是一点一点得来的，他属于一个由内伤而来的杂病，此时我们用什么呢？此时我们就可以用加减除湿胃苓汤，这是来路不同，所以治疗不同。 我们说津液在不该出现的时间，出现于不该出现的部位，这样一种情况就叫湿邪。湿自内生。湿邪不是从天上泼下来一大盆水，把人体给淋透了；也不是从哪里灌进来的水，把人体撑起来了。湿邪是津液的一种异常的存在过程和存在方式。他的本质是津液。湿邪在异常的时间出现于异常的部位，说明此处津液不能正常工作，此处津液必虚。同时在另一个地方一定会存在津液的不足——津液没有按时到达那个部位去发生它应该发挥的作用，就会有阴虚等表现。从虚治？从实治？都可以。比如慢性肥厚角化的湿疹，它有两种治疗思路：第一种叫搜风除湿法，也就是针对邪气，针对湿邪异常堆积状态——顽湿疡治疗。另外还有一种治疗方法，就是这一块坏水多了，我们用好水补。补足了好水，坏水自然就被挤压的消退了，这是另外一种治疗方法。就像我们看有些老先生，他治疗顽固肥厚的湿疹的时候，会用地黄汤，这样的一个以熟地开头的方子。同样是治疗肥厚瘙痒的慢性湿疹的斑块，一个是用全蝎、蜈蚣、威灵仙、炒薏米、炒白术、炒枳壳、炒黄柏，这些药物来祛邪；另外一个就是用熟地、山萸肉、山药等等这些滋补肝肾养阴的方法来治疗，都可以达到良好的效果。 为什么这两种现象、两种成功可以同时并存呢？实际还是我们刚才说的外感、杂病、内伤问题，我们看到的肥厚的斑块，它叫杂病，它是由外感来的，还是由内伤来的？如果它是由外感而来的，我们更倾向于用搜风除湿之法，以祛邪之法来进行治疗。如果它是由内伤而来的，我们更倾向于用滋阴的方法，用地黄汤之类的方法治疗。当然，阴虚是一方面，在湿邪出现的时候，气虚、阳虚也很常见。 我在和田工作的时候，曾经治疗一个哮喘病人，老年女性，有明显的喘促、咳逆、不能平卧，伴随发热恶寒、无汗等表现，面色黑，浮肿，小腿轻度浮肿。脉是比较弦紧的状态，略微显得有一点细，然后尺脉有一点弱。最开始给她用小青龙汤加附子，麻桂解表，开鬼门，又有黑附片、干姜、细辛、五味子温里，这样的一个思路。用药后症状迅速缓解七八成，但是最后这一二成就是不能去除。此时给它加上了熟地30克，患者最后这一点喘促、咳逆的症状也都很快缓解了，她就可以从一层爬到四层到我的宿舍去向我表示感谢了，这就是一个病，从祛邪的角度和从扶正角度来考虑他们的一个差别。既可以发生于不同的人，也可以发生于一个人的不同阶段，扶正与祛邪，这两个考虑角度都是成立的。 讲来讲去，今天讲了赵炳南流派的起手两个方子，一个加减龙胆泻肝汤，以及它的升级版，清热除湿汤；另外一个是加减除湿胃苓汤。我们总结一下：前者叫清热除湿汤，他从加减龙胆泻肝汤，变到清热除湿汤，在变化过程中发生了重大的体系性的调整，加减龙胆泻肝汤，他强调的是肝、胆、补泻这些问题，他是从内伤的角度，脏腑的角度来立论的，是这样一个体系。而清热除湿汤强调的是湿、热，他是从一个外感、杂病的体系，气血津液异常的角度来立论的。加减龙胆泻肝汤，变到清热除湿汤，说明了赵老对皮肤病整个体系的崭新的认识，认识到这是一个杂病体系、一个外感体系，而不是一个内伤体系。 第二个呢，就是加减除湿胃苓汤和小柴胡汤合五苓散的区别。外感时用小柴胡，内伤用平胃散。当患者处于经典的皮肤病状态，也就是杂病状态的时候，我们还要思考，这个杂病是从外感来的，还是从内伤来的？如果从外感来的，那叫“外感杂病”，用小柴胡汤加五苓散；如果是从内伤来的，叫“内伤杂病”，用加减除湿胃苓汤。所以说来说去，如果没有外感、杂病、内伤大的框架分类，没有认识到经典皮肤病属于杂病适用气血津液辨证的认识，我们就不可能掌握着赵老流传给我们的50多个经验方以及100多个常用方。 说到最后，我还要再强调一句：学习中医，有很多方法：有方证式的学习方法，形象化的学习方法，体系化的学习方法。对于初入中医之门的人，最好是用方证式的学习方法，迅速掌握一些方证，然后能够体验到疗效所带来的快乐。这样就可以使你更有信心、有毅力、有兴趣继续留在中医行业之内，这是入门之术。之后呢，你想进一步提高，就必须经过体系化的学习，比如先辨六经，之后你再一点一点细化到具体的那个方症，先有体系。没有体系，那你面对《伤寒杂病论》262方，你怎么辨方证？你背不齐，所以必须要有体系化的理念，先辨六经再辨方证。 方证式的学习，适合入门人使用；体系化的学习，适合有一定的基础，想要进一步提高的人使用；而形象化的学习，实际就是了解人与自然界的相关性；人与天的相关性；人与地的相关性；人与药物的相关性；疾病与药的相关性。这是创造性思维过程中所需要的学习方式。当我们需要运用这种思维方式的时候，我们应该是已经经过了方证式的学习和体系化的学习，行至水穷处，坐看云起时了。 好，今天就讲到这里，谢谢大家。 |
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