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推荐给非医务界的朋友 现在，几乎所有人都反对以药养医，所有人都支持废除以药养医。可这个“十恶不赦”的词汇里却隐藏着一个可憎、无奈而关键的字眼。不从体制根源上寻求解决方案，这个字眼，几乎无人敢轻易拿掉，现实中也几乎无法改变。这就是“养”字。 “养”字在汉语字典中的基本意思是，“供给人食物及生活所必须，使生活下去”，也“特指哺乳”。顾名思义，养字表明医生依靠，至少在很大程度上依靠药物作为收入来源。兰州市第二人民医院呼吸内科韩红梅 那么，究竟是什么在养中国的医生呢？目前，国内医生的非回扣非红包等所谓的合法收入，主要来源于以下几个方面： 1．基本工资收入。由于医院市场化的缘故，医院不想养也养不起“闲人”，所以这部分收入定得极低。一名拥有博士学位的主治医师，其每月基本月工资通常很少超过3000元（货币单位人民币，下同），大部分不超过2000元。即便是主任医师，其基本月工资收入也很少超过7000－8000元。 2．劳务费收入。这是大部分一线医生收入的主要来源，这部分收入一般是由科室整体收入情况决定的。医院按一定的百分比，将科室净收入返还给科室，再由科主任（或同护士长一起），根据各种各样的标准（如职称、手术例数、请假天数等）、以不同的分配比例发放给每位医生护士。必须指出，这部分收入与药物的关系不大，因为很多药物和科室的净收入无关。实际上，这部分收入的主要来源是各种治疗费、护理费等，即劳动收入（如门诊挂号费，诊疗费，手术费，操作费等）；还有一个主要来源是无消耗或低值消耗品的收入，如心电图、血氧监护仪，吸氧，呼吸机，电凝，以及主动脉内球囊反搏、血液过滤等引起的治疗护理费用等。劳动相关收入一般不高，因为诊疗费制定标准极为低下：国家物价局制定的标准几十年未曾改变，一般诊疗费为9元以下，护理中劳动强度最大的特级护理每天20元（对瘫痪或全麻患者的护理包括全身清洁，协助排便，剪指甲等以及其他相关工作！各位想想，在足浴城泡脚一次多少钱？），头皮裂伤清创术6元（想想请小时工一小时多少钱？）。各位知道每天医生最重要的工作查房多少钱一天吗？8元！这还是三级医院的收费标准！一天不管多少医生查房，一个病人8元，医生24小时不休息值一个班多少钱？20元！更荒谬的是，2002年之前，一线医生24小时的值班费是4元！再对比一下非劳动的相关收入：高频电刀每次60元，电钻每次50元，氩气刀每次300元，动态血压监测每天150元，心电监护每小时25元……所以构成医生劳务收入的主要来源不是医生的劳动，而是使用仪器设备产生的费用。 还有一点必须强调的是，大多数的医院领导在分配劳务费收入时，遵循的总原则是：将这部分收入的“绝对值”控制在一定范围之内，如3000－5000元。在这种原则指导下，病房里医生护士的工作量与他们的劳务费收入就变成了“负相关”，说白了，就是“多劳少得”。比如，上个月病房做了60台手术，医生护士的劳务费收入是3000元，3000 ÷ 60 = 50，貌似每台收入给医生护士带来50元的劳务费收入；而这个月病房里手术做了120台，按上月的分配比例，劳务费收入应该是6000元，对吧？您要是这么想可就大错特错了！虽然本月手术量较上月增长一倍，但是医生护士这个月最终拿到的劳务费收入实际上只有4500元。请大家想想，这是一种什么样的分配机制？ 3．奖金收入。这与科室的总收入和医院的总收入相关，差别会比较大。一般一年发1到2次，数额从几千到一两万不等。这部分由于劳动收入带来的部分很少，大部分还是来源于高端设备仪器使用费用及低消耗仪器大量累积应用，所以仍然是以器械产生的费用为主。 所以，实际上医生需要综合运用自己的知识、技能、经验进行医疗劳动所获得的价值是及其低下的。相比之下，开药或者使用耗材或器械作为一种技术活，其回报率远高于其他劳动收入。 取消医生的回扣收入，这完全可以做到——政府只要一声令下，发动一场“运动”就行了。可接下来，怎么面对医生收入急剧降低的事实？怎么“养”医生？很多人都会认为，医生道德高尚，不应该想赚钱的事情。然而医生也是普通人，也需要买房、养家、养孩子、养父母，在没有分房福利或其它补偿保障的情况下，没钱能行吗？而且，高技术高风险的行业如果没有相应的高收入，请问谁还愿意去干？能吸引精英人才吗？答案显然是不能。所以，在当前的现实条件下，单纯地消灭回扣，其必然结果就是医生改行，医疗行业萎缩。 因此，坦诚地面对现实，并提高医生的劳动价值，是解决“以药养医”问题的第一步。这就需要提高诊疗等劳动价值收费，使医生护士的劳动价值得以体现。这样，患者对医生的选择就能决定医生的收入高低，会在无形中促使医生从患者角度出发，对患者而言，有益无害。 解决“以药养医”问题的第二步，就是作者第一篇文章中提到的开放药品市场，取消不必要的行政监管和审查制度——这些才是权钱交易造成药品价格虚高的主要原因，医生的回扣只占很小的一部分。做到了第二步，就能实现由市场主导降低药价，降低患者就医成本的目标。 是不是没有药品回扣，患者就能看得起病了？让我们看看药品回扣最终在医疗消费中的比例，您就知道答案了。一般患者的住院药占比（即药物费用占总体医疗费用的百分比）为40%左右，假设药品回扣的比例为25%；40% × 25% = 10%。也就是说，最终药品回扣部分在患者的总体医疗费用所占比例仅仅为10%！去掉这10%，还剩下90%！请各位想想，少了这10%，大家就能付得起看病费用了吗？当然不能了！！而医护人员的诊断、治疗、护理等专业化劳动产生的费用，在医疗总费用中所占的比例，却不足10%！请大家自问一下，这意味着什么？ 这意味着：患者治病的钱，只有10%用于支付医生护士的劳动价值！即便加上那10%的回扣，也只有20%的医疗总费用是付给这些专业技能高、培养周期长的医生护士的！这种定价结构是极其不正常的！ 总是有很多人抱怨说，在中国看病贵看病难，真是这样吗？我们可以举先天性心脏病为例，对比中国和美国的情况。在中国，做一台室间隔缺损修补术，耗时2－3个小时，需要至少2名心外科医师，1名麻醉医师、1名体外循环灌注师，2名护士配合完成，收费多少？整个治疗过程（从入院到出院）3万人民币。相同手术在美国的收费（此处指的是帐单费用，不是指患者付多少），仅仅单纯开胸手术费用就超过15000美元（相当于91974元。注：1 美元 = 6.1316人民币，下同）！其他麻醉收费，体外循环收费，住院治疗费用，根本未计算在内。所以，对于以贷款为生的美国人来说，自费医疗是很少有人能承担得起的。当然，看病贵也是个相对的概念，即便是3万人民币，对于很多中国的低收入家庭，也超过了其承受能力。 在中国，看病难吗？我们还是以美国为参照标准，对比一下。 在美国看病，您想直接走进医院挂个号就看病，这根本不可能！首先，患者必须预约家庭医生（general physician），平诊大约需要等待一周；家庭医生先进行初步的诊断检查，然后根据病情、检查结果做出综合判断，建议去找哪个专科医生（specialist）就诊。家庭医生会给专科医生写一封纸质的转诊信，患者再拿着转诊信找专科医生预约看病（consulting）时间。请注意，这个看病时间一般预约到 “两 个 月”（TWO MONTHS）以后！专科医生看病是计时收费的，以分钟为单位，一般半小时左右。看病结束，他会给转诊的家庭医生回信，第一段结尾，总有一句固定的话——如The consulting lasted for 35 minutes！患者必须按照这个时间付费（不是当面给专科医生，而是通过保险公司支付）。只有专科医生决定患者需要住院进行手术或其它须在医院进行的治疗时，患者才能去登记等待住院。等待的时间，除非是紧急情况，一般从三四周到三四个月不等！不知道有哪位耐心地看完了上面这些步骤？在美国看病就是这样：既耗时又耗钱，还必须有足够的耐心！ 在中国看病，只需要挂个不到10元左右的号就解决了！请读者想想，您上次理发花了多少钱？ 北京三甲医院的价格标准如下：主治医师5元（相当于82美分！在美国用现金支付会比较麻烦，需要3个quarter + 1个nickle + 2个cent。讽刺！），副主任医师7元（1.14美元），主任医师9元（1.47美元），聘任正高级职称10年以上的高年主任医师14元（2.28美元）！ 这就是中国对医生几十年辛苦学习的知识和长期实践中获得经验的定价！ 实际上中国的看病难是由于医疗资源不足，或者说一定程度上是由于高端医疗资源不足引起的。比如，北京协和医院专家号黄牛价卖到500元一个（相当于81.5美元），想买平价号得要排几宿的队（每天下午，北京的很多医院门口，就会有人排队，两个队友之间经常摆放很多小石块、啤酒瓶、烂杂志、小凳子，千万不要小看这些！或者一脚踢了它们！会有人跟您急！因为它们是黄牛党势力的忠实代表和神圣地标！）。这就是紧俏的医疗资源，也是市场对好医生的定价（可惜这些钱落入了票贩子手中）。为什么会这样？因为在中国的集中体制下，只有北京上海这样的大城市才有高水平的医学院、知名的大医院和技术高超的医生，边远贫困的地区根本没有这些好条件；几十年下来，优质的医疗资源总是非常紧缺，分布极其不均匀，集中在北京上海和一些省会大城市。而基层医院的收入低，没有人想在基层医院当医生，因此基层医院的人才流失现象非常严重，造成基层医院与大医院之间的水平差距越来越大。所以大家挤破头也要去大医院看病。 医疗服务在全世界范围内都是高端消费，不是通过降低费用就能解决的。过度降低医疗环节的费用，有百害而无一利，为什么？因为在市场化的环境中，医院需要通过赢利来购买更先进的设备，吸引更优秀的人才。降低收费必然会减少医院的利润，医院做出的反应则是提高床位占用率，周转率等数量指标，以弥补利润损失；这势必降低对医疗质量的要求（比如尽量少收重症疑难的病人）；而单位劳动时间内极端低下的收入，会将一线医护人员逼上超负荷工作的“邪路”——只有通过超负荷的劳动（如核定40张病床的病房，收60名患者），才能获得一定的收入。“双管齐下”的利润补偿措施，必定造成一线医生护士疲于奔命，萝卜快了不洗泥，结果是，医患沟通的时间减少，每名患者的诊疗时间减少，医生疲劳工作、判断力降低等弊病就接踵而至，造成医疗质量降低，医疗纠纷增多。这和驾驶员疲劳驾驶及汽车超载是一个道理。 因此，要获得高质量的医疗服务，就必须有大量的资金投入，这是不言自明无可争辩的道理。降低医疗服务的费用，势必导致医疗质量的降低！在当前社会矛盾突出的条件下，继续降低医疗收费只会进一步减少医护人员的收入，加上某些机构有意无意的负面宣传，以及各地频繁杀害医生护士的事件，会逼迫更多的医生护士离开医疗行业，也会阻止更多的年轻人加入这个行业。医疗行业将被彻底搞“臭”，还有谁会愿意从事这个行业？没有任何人愿意！这样做的结果就是中国的整体医疗行业走向衰亡！将来我们每一个人都会生病，我们愿意看到这样的局面吗？不愿意！ 所以，只有认清问题的根源所在，通过增加医疗消费，至少让劳动价值得到部分的合理体现，从而增加基层和一线医护人员收入，才能吸引更多的人才在中国从事医疗行业。这才是正确的良性发展之路。 增加医护人员收入，必然增加医疗成本，那么如何解决医疗费用高的问题？答案是：大家共同分担！没病的帮有病的分担！这就是医疗保险！只有良好的医疗保险制度和健全的医疗保险体系才是维护医疗发展和保障患者健康的基础！ 综上所述，当前中国“以药养医”的问题及医疗行业的困局，是无法通过单纯消灭回扣就能解决的。在这种畸形环境下，“仅仅”消灭回扣问题，就像给重度颅内高压的患者做腰穿，没错，脑脊液是放出来了，看上去也可以减轻颅内压，可脑组织就会被卡在枕骨大孔，病人死亡，game 彻底 over！
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