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【往期专题回顾】种植义齿生物学并发症的病因及防治

2017-01-04  微尘QL


作者姓名:江鹭鹭,赵宝红

基金项目:辽宁省自然科学基金(20092093);辽宁省科技计划项目基金(2013225049);沈阳市科技计划项目基金(F11-264-1-25)

作者单位:中国医科大学附属口腔医院种植中心,沈阳 110002

通讯作者:赵宝红,电子信箱:zhao_baohong@vip.sohu.com


摘要:


        种植义齿是一种高成功率的治疗牙列缺损或缺失患者的牙科修复手段。但是,任何治疗方式都可能伴随并发症的发生,种植义齿也不例外,其并发症一般分为生物学并发症和机械并发症两类。生物学并发症包括外科手术相关的出血、神经损伤、邻牙损伤、上颌窦穿孔,修复体造成的生物学并发症,种植体周围炎,种植体脱落等。机械并发症主要包括种植体及修复体相关的螺丝、基台、种植体折断,修复体损坏等。本文查阅了大量的相关文献,并结合多年的临床经验,对种植义齿生物学并发症的原因进行分析,并提出预防和治疗方案,为临床医生提供参考。


关键词:


        种植义齿;生物学并发症;病因;防治


        种植义齿修复牙列缺损或缺失越来越受到广大临床医生和缺失牙患者的青睐。引入骨内牙种植体作为部分及全口缺牙患者的一种修复选择已经彻底改变了牙科治疗模式[1]。种植义齿并发症可能是轻微的,如螺丝松动、崩瓷、种植体周围炎;也可能是严重的,如种植体失败、折断、永久性神经损伤、骨坏死等[2]。种植数量和种植相关技术操作的增多,部分医生未接受正规的培训,并对一些欠妥的位点采用一些激进方案进行种植修复,常常导致大量并发症的发生。本文从病因、预防和治疗的角度来阐述种植义齿的各种生物学并发症。


1
瘀斑

    

      术后发生瘀斑说明皮肤或黏膜内出现血管损伤。其发生的原因涉及多种因素,如软组织的处理、翻瓣的程度及全身健康状况等。通常这些瘀斑不高出组织,为圆形或不规则形,初始为红蓝色或略带紫色,随后可有血红蛋白崩解出现颜色改变直至消失。其位置通常受重力影响,可以出现在术区,也可延伸到下颌骨下缘甚至胸前区。这是由于组织瓣下出血,血液沿筋膜向下渗透的结果。Goodacre[3]等研究结果显示,种植体植入后出现不同程度瘀斑的发生率为24%。

        瘀斑是种植手术中最常见的并发症,然而轻柔的操作可以减少其发生的概率。术前应建议患者停用所有的抗凝血药物4~7 d。如果发生瘀斑,当患者存在顾虑时,在视诊创口止血良好的情况下,加压形成血凝块可以防止渗血后形成死腔。瘀斑的治疗不需要做特殊的处理,可口头或书面告知患者术后有可能出现这种情况,并且可逐渐消失。


2
下牙槽神经损伤

    

        种植外科手术所致的神经损伤发生率约为7%,仅次于出血。神经损伤根据其受损程度分为神经失用症、轴索断伤和神经断伤3级。神经失用症是最轻微的损伤,通常为压迫或牵拉神经引起。由于神经轴突是完整的,一过性的感觉丧失一般会在术后数日至数周内自行恢复。轴索断伤可能损伤了一部分神经轴突,引起神经束水肿、缺血甚至脱髓鞘。一般在术后5~11周出现感觉恢复,随后10个月内将继续改善。最严重的是神经断伤,神经冲动不能沿神经传递,需要外科手术进行吻合,但通常预后效果不佳。

        下牙槽神经损伤的常见原因有高度测量错误、种植体植入过深、扩孔时损伤、解剖结构变异等。为了避免损伤下牙槽神经,首先必须明确其位置。在种植手术前要拍摄根尖片及曲面断层片,必要时进行CT扫描。种植体长度与神经管之间必须要有2 mm的安全距离。手术时要考虑钻尖的长度,因为大部分的钻尖是不在标记长度之内的,术中可以使用止动环来防止意外钻深。

        易导致下牙槽神经损伤的种植区域多为下颌磨牙区(图1)。通过认真的术前影像学检查,通常可以避免该处并发症的发生。有时医生会忽视的神经易损伤区域往往是下颌双尖牙区,由于下牙槽神经在两双尖牙的根尖区反折并上升后经颏孔穿出颌骨,若种植时种植体方向控制出现偏差,或该处颌骨宽度不足,可能导致植入的种植体挤压或损伤神经,进而出现相应的神经损伤症状(图2)。


        神经损伤后记录神经功能障碍的区域与程度是至关重要的。一般在损伤神经后,术后X线片或CT扫描证实种植体已进入神经管,应该立即取出种植体,如神经折断需要通过显微手术进行修复。如果保留进入神经管的种植体会有诱发神经肿瘤发生的可能[4]。如果骨钻或种植体并未侵入神经管,而是由于骨质被挤压压迫神经,此时应将种植体反旋数圈退出神经管区域。术后出现感觉障碍要采用类固醇药物抗炎治疗;可辅助应用神经营养药物,如VitB1、VitB6、VitB12等;还可对损伤部位进行理疗、按摩、针灸等。如果损伤后麻木超过16周则提示神经鞘离断,应考虑是否进行神经外科吻合手术。


3
邻牙损伤

    

        不正确的种植体植入方向会导致邻牙血供受到损伤,最终导致邻牙牙髓神经坏死和种植体受损。为了避免上述情况的发生,手术前应该通过影像学检查谨慎评估邻牙的偏斜角度及牙根弯曲情况。图3~4显示,患者[1] 的根尖孔向远中弯曲,种植体的植入压迫并损伤了出入根尖孔的血管神经,在6个月后患者出现[1] 牙体变黑的现象。天然牙与种植体之间必须要留有1.5~2.0 mm的骨组织[5]。另外,插入引导杆进行影像学检查可以辅助调整钻针的方向。

        如果发生邻牙损伤,必须进行牙髓治疗、根尖手术或拔除,而且根尖周损伤导致的牙髓坏死可能进一步污染种植体,最终导致种植体的失败和拔除[6]。


4
上颌窦穿孔

    

      上颌窦黏膜穿孔是上颌窦提升术最为常见的并发症,其穿孔率从11%、14%到56%不等[7-9]。上颌窦底提升手术时,由于窦底黏膜非常薄,使用机动或手用器械提升黏膜时极易造成黏膜损伤穿孔。当上颌窦内存在纵膈或炎症粘连时,分离黏膜的难度增加,也容易导致黏膜的穿破。如果附加引导骨组织再生术,植入的骨移植材料可能对黏膜造成过大的压力,形成穿孔。

4. 1    上颌窦侧壁开窗提升术    行上颌窦侧壁开窗提升术时,减少上颌窦黏膜穿孔发生率有效的方法是术前充分了解上颌窦的三维解剖结构。同时CT分析还能提示上颌窦内有无炎症。此外,上颌窦外侧壁开窗的位置、大小也会影响上颌窦提升术的安全性。理想的开窗位置为离上颌窦底上方及前壁远中3 mm处。从外侧向内侧提升窦膜时,要时刻保持工具紧贴骨面。如果上颌窦黏膜撕裂或穿孔,应先提升穿孔周围的黏膜,来减少黏膜穿孔区的张力。常见的修补方法有生物膜修补、缝合、贫血小板血浆(PPP)喷雾、富生长因子血浆(PRGF)以及片状骨板。如果穿孔<3>

4. 2    经牙槽嵴顶上颌窦提升术    行经牙槽嵴顶上颌窦提升术时,发生黏膜穿孔的原因通常有过度敲击、解剖因素以及过度提升。在提升过程中避免骨凿超过上颌窦边界可以有效防止黏膜的撕裂。同时,术前要进行准确的测量,使用带有止动装置的骨凿。Nkenke等[10]认为,内窥镜检查是确诊黏膜穿孔或撕裂的惟一正确方法。Reiser等[11]研究结果显示,如果术中发生黏膜穿孔≤2 mm时,可以通过黏膜的折叠或血凝块自我愈合。但当穿孔>2 mm时,种植体失败是不可避免的,此时可以使用胶原膜覆盖于穿孔处,然后植入骨移植材料并关闭创口,择期植入种植体。指导患者术后尽量避免擤鼻涕或鼓气。


5
下颌骨骨折

    

      种植体植入或取出导致严重吸收的下颌骨发生骨折是较少见但却潜在的严重并发症。下颌骨下缘的皮质骨可以帮助种植体获得较好的初期稳定性,因此不应该破坏它的完整性,否则会降低下颌骨的强度。此外,术中选择了较粗较长的种植体也可能进一步削弱颌骨的强度。因而,在临床上术前应确认有充分骨量支持相应种植体的植入而不会造成太多的骨量丧失。有学者认为,如果下颌骨吸收后剩余骨高度低于7 mm,骨宽度低于6 mm时,较易发生术后骨折[12]。

        对于种植体植入过程中或植入后出现颌骨骨折的处理,Laskin[13]的相关研究指出,颌骨的错位程度是指导临床医生选择治疗方案的重要因素。一般来说,如果骨折后几乎没有骨折断端活动或错位,则应保留植入的种植体;如果放射学检查证实没有出现错位但骨折断端有动度,则采取不开放式的保守治疗。


6
修复体造成的生物学并发症

    

6. 1    牙龈炎症和增生    患者口腔卫生较差、种植覆盖义齿的连接杆或种植固定全口义齿的支架刺激软组织、松动或折断的中央螺丝都可引起大量细菌聚集,产生牙龈的炎症反应。与其他种植修复方式相比,牙龈炎症和增生更常见于种植覆盖义齿和种植全口固定义齿。 对于长期口腔卫生不良造成的软组织过度增生,有时需要通过外科手术的方法去除增生的、不健康的软组织。种植覆盖义齿的连接杆或种植固定全口义齿的支架应位于软组织上方2mm处。需要教会患者如何对修复体进行清洁,并定期复查。一旦螺丝出现松动或折断,应将其重新拧紧或更换,以减少软组织并发症的发生。

6. 2    瘘孔或瘘管    种植体的唇颊侧或舌侧骨壁出现部分吸收,导致种植体部分螺纹暴露,可在相应位置的黏膜处出现瘘孔或瘘管。这是由于缺牙区的颌骨宽度不足,种植体植入后出现局部骨质较薄的现象,在咬合功能状态下,逐渐导致骨吸收。预防的方法:对于种植体植入后唇颊侧或舌侧剩余骨壁厚度小于1.5~2.0 mm的病例,需要行引导骨再生(GBR)手术增加骨厚度;已经出现骨吸收的部位,翻瓣后彻底清除种植体表面的肉芽组织,再行GBR手术。黏结固位的修复体残留多余的黏结剂在龈下或更深的位置,多余的黏结剂难以去尽,也可发生瘘管。当种植体采用黏结固位时,医生应仔细清除多余的黏结剂,确保龈沟内无黏结剂残留。如果黏结剂位置过深,有时还需要翻瓣来彻底去除多余的黏结剂。当中央螺丝发生松动或折断时,会出现瘘管。松动或折断的中央螺丝应及时拧紧或更换,这样可以解决瘘管问题。

6. 3    器械或种植体部件的误吸或误咽    有些器械在口内操作时有可能掉落患者口中,如果掉落到口腔后部可能造成患者的误吸或误咽。使用喉部填塞物(纱布),在小器械上拴上丝线,是避免误吸或误咽的最好方法。一旦出现器械或是种植部件不慎误吸、误咽,应立即让患者拍摄胸片或利用内镜确定其所在部位,必要时应请相关专业的专家会诊,是否应将异物取出,或是通过胃肠道排出。


7
种植体周围炎

    

      临床上根据炎症累及范围分为种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。种植体周围黏膜炎是种植体周围炎的早期阶段或早期表现,病变局限于牙龈黏膜,不累及骨组织,类似牙龈炎,适当的治疗能使病变逆转。它主要是由于口腔卫生不良、菌斑刺激所致。临床表现为种植体周围黏膜红肿、探诊出血甚至溢脓,但不伴骨吸收。种植体周围炎是病变已突破黏膜屏障累及骨组织,其病因主要是菌斑聚集或伴有咬合创伤等,临床症状除了黏膜炎的表现外,还有种植体周袋的形成、溢脓、瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动等表现。与牙周组织相反,在种植体周围出现进展的、与菌斑相关的病损似乎很难被局限而消除,可以扩展至边缘的骨组织内,最终导致种植体失败。菌斑控制是预防种植体周围炎必不可少的组成部分,应对患者进行口腔卫生宣教,建议患者使用牙线、牙间隙刷等清洁牙冠邻面,定期复查。

        渐进式干预支持疗法(cumulative interceptive supportive therapy, CIST)是治疗种植体周围病损的有效方法[14]。CIST主要包括机械清创、抗感染治疗、抗生素治疗、再生或切除性手术4个有序控制进展期感染的措施。(1)当种植体周围组织存在轻微的炎症和牙石沉积,但无溢脓及探诊深度不超过4 mm时,进行机械清创刮治和抛光。机械清创主要使用碳纤维或纯钛刮匙刮除,而菌斑可以通过橡胶杯和抛光杯去除。(2)如果探诊深度增加为4~6mm,抗感染治疗可以与机械治疗联合使用。使用最有效的抗感染药物,如葡萄糖氯已定或氯已定凝胶。(3)当种植体周袋探诊深度达到6 mm以上时,通常存在菌斑牙石沉积和探诊出血,出现“火山口”样骨吸收,骨缺损<2 mm,伴有或不伴有溢脓。在使用抗生素之前,机械清创和抗感染治疗要先进行,可联合使用消灭革兰阴性厌氧菌的药物,如甲硝唑、奥硝唑等,也可以使用控释系统局部应用抗生素,如派力奥(图5)。(4)如果骨缺损="">2 mm,可以通过再生性手术或切除性手术方法来纠正种植体周围骨缺损。在未通过保守、抗感染治疗前不要使用外科干预手段。在种植体周围炎治疗后要维持最佳的口腔卫生标准。如果种植体感染已经加重到不能被以上推荐的治疗方案控制,探诊深度≥8 mm时,需要拔除种植体。


8
种植体失败

    

        依据失败发生的时间不同,种植失败通常分为2个阶段,即早期失败和晚期失败。早期失败是指发生在骨结合形成之前的失败,主要由术中和或术后的并发症引起。晚期失败是指发生在骨结合之后,通常出现在修复中和修复后。无论何种类型的种植体失败,都是由多种因素共同引起的。早期诊断至关重要,应尽一切努力在并发症可以控制甚至可以恢复的情况下处理问题。Berglundh等[15]对10种种植系统进行了深入分析,结果显示:种植体功能负重前的脱落发生率约为2.5%,种植体支持式固定修复体在行使功能5年期间种植体脱落发生率为2%~3%,而在覆盖义齿中发生率超过5%。种植体失败的主要原因包括不良的手术技术、影响愈合的宿主因素、骨密度差、种植体感染、修复体设计不良和咬合创伤等。单纯咬合创伤常常引起垂直性骨吸收,存在的咬合高点要及时调磨抛光,嘱患者半年或1年定期复查。

        种植体失败一旦发生,对于患者和临床医生来说都是灾难性的。多数情况是可以通过细致的计划和操作来避免的。术前采用放射诊断、诊断蜡型来制订治疗计划,术中小心谨慎操作,可以使问题最小化。全身和局部的危险因素,如糖尿病、吸烟、口腔卫生不良、牙周病、骨的类型及骨量将显著影响种植治疗结果。对于临床医生来说,对每一个病例进行详细的风险评估和制订治疗计划是极其重要的,这样就可以在治疗前控制相关的危险因素。

        种植体失败治疗的第一步是诊断和识别失败的种植体。一旦种植体出现明显松动,都应立刻拔除。术后任何时期出现种植体松动都表明种植体没有形成骨结合。不要试图等待和观察,在这个时期越早拔除种植体,组织愈合越快越好。后续的治疗取决于种植体失败位点、组织缺损量及再次植入种植体的初期稳定性。通常可以立即用较粗直径的种植体取代失败的种植体;更换种植体的同期行GBR手术;行位点保存技术后延期种植。

        总之,种植义齿以其美观舒适、最大限度地恢复咀嚼功能,同时又不损伤健康邻牙的独特优势受到广大临床医生和缺失牙患者的青睐。然而种植义齿的并发症是制约牙种植成功的重要因素。对于种植义齿的生物学并发症应从各个环节加以预防,手术过程规范谨慎,减少并发症的发生,并及时对发生的并发症进行正确的处理,从而达到提高种植义齿成功率的目的。

参考文献 略






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