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11月2日，Josh Farkas在其著名的PulmCrit博客上刊登了一篇小文，《Top 10 reasons pulse oximetry beats ABG for assessing oxygenation》（氧合评估中指脉氧监测完胜动脉血气[ABG]的10个理由） 链接：http:///pulmcrit/pulse-oximetry/ 对本文，我进行了简要的编译，供大家学习 — 我是真的学到了，敬佩到了！ 病例介绍 某次我被要求将一位严重低氧血症的特发性肺纤维化患者收入ICU。检查时我惊讶地发现在FiO2100％条件下经BiPAP治疗的患者相当舒适，氧饱和度为100％。 病史中她的家庭氧疗处方为经鼻导管4L/min吸氧，氧饱和度为90％。ABG结果显示PaO2为54mm。 治疗团队因低PaO2而被预警，为逐渐增加氧量他们进行了ABG的连续监测，但通过鼻导管治疗的PaO2变化并不大，患者最终接受BiPAP治疗。 我的建议是停止ABGs，并基于脉搏血氧饱和度滴定氧量。 她随后得以脱机并恢复到4L/min，也不需要转入ICU。 这种情况可能看起来有够蠢，但它凸显了一些常见的问题。 在脉搏血氧饱和度波形充分的患者中，监测氧合的最好方法是什么？ 如果ABG和脉搏血氧仪不符怎么办？ 脉搏血氧测定是通常情况才最佳氧合监测方法的十个原因 对于具有良好脉搏血氧饱和度波形的患者，与ABG监测相比，脉搏血氧饱和度具有许多优点： ＃1. 脉搏血氧饱和度是测定组织氧输送的更好方法 PaO2，即动脉血中氧分压，是确定肺脏工作得如何的最佳方式。 然而，氧饱和度则能更好地显示全身氧输送到组织（DO2）： DO2 = 13.4×（心输出量）×（血红蛋白）×（ 血氧饱和度 ） ＃2. ABG是一种侵入性，痛苦和昂贵的过程。 ABG对于手腕和钱包来说都是痛苦的。抽血及分析ABG的总成本近200美元。相比之下，脉搏血氧饱和度无创，无痛和随意。 ＃3. 一个ABG产生另一个ABG ... 如果以ABG作为一种治疗监测的工具 ，那么一个ABG是很少能满足需要的。 第一个ABG通常会显示一些异常，呼吸机将轻微调整，随后重复一次ABG。 但第二个ABG也不是很对，所以呼吸机的调整会更大一些，并得到另一个ABG。 在你确认之前，你已经医嘱了一连串的ABG和呼吸机的微调 （对病人没有真正的好处）。 偶尔，为了频繁测量ABG的目的还会放置动脉导管， 这通常是一个可怕的想法！ 由于动脉血的易获得性鼓励了频繁的ABG监测和其他实验室检查。研究发现，动脉导管的存在使失血量增加四倍以上（Tarpey 1990年 ）。 ＃4. ABG偶尔为静脉血样 偶尔，ABGs实际上是静脉或混合样本。 手部（静脉血）的氧提取不是很高，因此这些静脉样品中的氧水平可能仅略低于动脉血。 因此，标本来自静脉就不明显了。 ＃5. 床旁血气分析仪实际上不测量氧饱和度 许多医院使用床旁ABG分析仪。 这些设备测定的是动脉血氧分压，并随后根据下图计算氧饱和度（ 假设一个正常的氧分压与血氧饱和度曲线）。但对于血红蛋白解离曲线异常的患者，这样计算的饱和度将是错误的。 ＃6. ABG测量可能导致关键决定的延误 测量ABG可以延误治疗，例如ICU转运或插管。有时医生貌似不知道该怎么办而以检查ABG来赢得一些时间思考；而在另外的情况下，看起来ICU团队常以要求检查ABG推迟接受病人（注：说的够直接！ ）偶尔，医生可能在求助前完成ABG，以显尽责。 无论如何，因ABG延误治疗通常是没必要的，特别是当涉及氧合时。 ＃7. PaO2值经常被错误解释 我们经常获得氧饱和度值，以致已经产生了对其含义的良好感觉。而PaO2不常获得，因此我们可能很难解释它们。 最常见的错误是对低PaO2值的恐慌。 氧分压值总是比氧饱和度值低很多 。 这很容易从氧饱和曲线上看出来（上图）。 例如，88％的饱和度与?55mm的PaO2相关。 我们通常对88％的饱和度感到不无不妥，但PaO2为55mm则可能引发关注—— 越低越怕怕！ 当机械通气患者测定ABG时，经常可以看到这种认知偏差。对于轻度低氧血症的患者，PaO2值通常会惊人的低，这可能导致FiO2和PEEP的不必要增加，延迟拔管。 ＃8. P（A-a）DO2被过度利用并潜在误导 A-a梯度是动脉血液和肺泡气体之间的氧分压的差值。 医学院教学都喜欢玩这个。 然而，试图以ABG该值确定呼吸衰竭的病因在现实工作中并不给力：
我常常看到同行们对高水平吸氧（例如> 3L/min）的危重患者测量A-a梯度，这是毫无意义的，因为这样的病人A-a梯度已不可避免地升高（若患者A-a梯度正常，那么他们将只需要少量吸氧）。 ＃9. 单个ABG仅为快照 我们都被要求对患者的低氧饱和度进行评估。但饱和度常自动迅速回弹。 因此，我们不断关注氧合趋势和某段时间内氧饱和度平均值。 护士常常敏锐地意识到这一点（“是的，每次他开始咳嗽，不用担心他会在一分钟内很好）。 但如果我们仅获得了一个ABG，就不能看到趋势和平均值——只能是一个时间点。 也不可能知道氧饱和度是一过性的低下还是持续低下。 通常认为，ABG反映了患者正在进行的状态（例如，如果患者在15分钟前缺氧，那么他们现在也一定还是低氧血症）。 但这经常又是错误的。 ＃10. PaO2的变化被广泛错误解释 让我们假设一下，为确定启动BiPAP后氧合是否有任何变化我们先后测定了两个ABG：在开始BiPAP后，PaO2从56mm下降到49mm，氧合日益不佳，这表明患者需要气管插管。 不！ 请拿开喉镜！ Mallat 在2015年比较了129名 ICU患者经动脉导管抽取的连续ABG样本以确定血气的可重复性。在这些几乎同时获得的标本中PaO2值存在较大变异。 两PaO2比较的95％置信区间为+/- 9mm： 这与之前的研究一致。 因此，连续ABG中氧分压的差异往往仅仅反映了随机变化。若有> 95％的信心认为差异不代表随机噪声，则其应该> 9mm。 然而，如要> 95％的信心认为所发生的是临床显著的变化 （比方说，>10毫米变化），则差值必须还要更高，也许>19毫米！ 而脉搏血氧饱和度的变化则可能更有意义，因为随着时间变化会有大量的数值。 例如，如果患者饱和度一直在90%以上，而现在一直在80%，我们可以相当确信出现了变化（显然这代表两个数据点，而是数十个数据点）。 什么时候ABG对评估氧合有用？ 在某些情况下使用ABG来评价氧合可能是有帮助的。 ＃1. 脉搏血氧饱和度波形不可靠 最常见的需要ABG来评价氧合的情况是脉搏血氧测定不能提供可靠的波形。 例如，一些患者因心室辅助装置（VAD）或ECMO出现的非脉动血流。而灌注不良则可能导致波形不稳定。 ＃2. 高铁血红蛋白诊断 高铁血红蛋白血症将人为地降低患者氧饱和度，通常为85-90％——这又常常导致给予更多的氧，但并不会改善氧饱和度。在这种情况下，低饱和度与PaO2之间的不匹配（PaO2通常会升高）就提示高铁血红蛋白血症。 ＃3. 计算PaO2 / FiO2比值以利于特定治疗决策 PaO2/FiO2通常用于评价插管患者低氧血症的严重性。 ARDS俯卧位通气的证据就是用PaO2/FiO2比值进行的，包括确定哪些患者受益的临界值。因此，如果考虑俯卧位通气，确定PaO2/FiO2比率可能会有所帮助。 为什么测量动脉血氧分压一般是无益的 信息越多并不代表越好。这方面可以借用Rory Speigel关于脑利钠肽（BNP）诊断心脏衰竭的例子。在诊断心力衰竭方面BNP具有非常好的测试特性， 然而在临床实践中似乎没有帮助太多。 为什么？ 答案是，临床医生们不用BNP也非常擅长诊断心力衰竭，因此，不太可能因BNP而使诊断心衰的表现提升；BNP也可能指向错误的方向。它添加了更多的信息，但并不一定优于我们已经有了的。 将PaO2添加于氧饱和度也是类似情况。单独的氧饱和度已能够非常完美地显示患者氧合情况。对于大多数患者，并不清楚结合PaO2后是高于还是低于氧饱和度的表现。而添加的信息更可能造成误导而非提示。 总结： 衡量氧合方面，对于具有充分血氧饱和度波形的患者，脉搏血氧饱和度通常优于ABG。 这十大原因是：
写到这里，我觉得多年以来，Josh Farkas就是深藏功与名的世外高人，一直坚持用自身的理解和平淡客观的陈述带领我们对涉及重症的所有领域进行关键性地反思，这样的学者才是值得尊重和膜拜的。 |
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