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春暖花开   （三） 读前人医案，重在看其“变”，即作者独到的临床经验。一般可注意以下几方面的内容： 1.辨证经验 临床症情每多夹杂，教科书分类的典型证所见较少。名医治病，往有独到之出。或舍症从脉，或舍脉从症，或舍舌从症，或舍症从舌，或重望色，或重按脉，这些在医案之中常有反映。如《王旭高医案》：“但寒不热，便溏，脉细，肢体、面目俱浮，悉属阳虚见象；惟舌红无苔，此属阴伤之候，但口不干渴；，乃君火之色外露，治当引火归元。附桂八味丸加鹿角霜、党参、白术”。按舌红无苔，一般作阴虚治，而此案所以投温补者。是脾肾见证明显，且口不干渴，可见舌红乃肾中阴阳俱虚，浮火失藏之故，这是王旭高细心审察了全身症状及口渴与否的结果。再加《张聿青医案》：“王左，灼热旬余，咽痛如裂，舌红起刺且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁而赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，危险已极，计惟背城借一，勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸！附子二钱、细辛三分、怀牛膝一钱、葱白三个、上肉桂五分、左牡蛎七钱、猪胆汁一个冲入，微温服”。按本病所见一派热象，而张氏独能断为少阴虚寒者，是据其脉沉细、两尺空豁及口干不思饮诸证。可见虚实疑似之际，脉不可细察。此外，范文虎重视望诊：范中林尤重舌诊，在其医案中也有反映。 2、治病变法 凡久病顽疾：常法无效，名医每用“变法”论治。如肾阴亏虚而脾阳不振者，滋其肾恐碍其脾，健其脾恐劫其阴，调治颇难。《王旭高医案》中常用黑地黄丸（苍术、熟地、五味子、干姜）治：“肾阴虚而不充，脾阳困而不振的痰饮、便血、淋浊、咳喘等病。其指征为面色青黄少神、腰酸遗泄、足坠无力，而兼见大便溏薄、便血脱肛、胸闷恶心、痰多气急等证，特別是治上咳下利、脉细数者，更为合拍。饮邪停胃的呕吐一般以温中化饮为常法。《张聿青医案》中却以大戟、黑白丑、公丁香、白蔻仁泛丸温中行气，攻逐水饮为法，使水饮从中下分消。 3.用方经验 前人用方的经验，贵在识证。读医案时若将同一方剂的案例综合比较，方可看出此方的大略和同中有异之处。如金匮肾气丸仲景原治虚劳消渴、妇人转胞等病，其证不明。认尤在泾《静香楼医案》可见该方用治：（1）阴缩、精出、汗出；（2）喉咙干痛，滋清不应；（3）痰饮咳喘、足冷至膝、脉虚、颧赤；（4）面黑目黄、脉数而微、足寒至膝、皮肤爪甲不仁；（5）肿胀、肢冷、气喘、二便如常；（6）肾虚齿痛，入暮则发；（7）遗精、气冲、腹胀、足跗清冷、小便渐少。可见，尤在泾用金匱肾气丸的指征多有足冷、脉微等，究其病机，是肾阳虚衰。 除多案对比以外，还耍分析前人因时制宜地立法选方，对学习用方经验也有帮助。如《临证指南医案》：“夏月进酸苦泄热、和胃通坠，为阳明、厥阴治甚安。入秋凉爽，天人渐有收肃下降之理，緣有年下亏，木少水涵，相火之风旋转，熏灼胃脘，冲逆为呕，舌络被熏，则绛赤如火，消渴便阻，犹剩事耳。凡此皆属中厥根荫，当加填养为宜。生鸡子黄一枚、阿胶一钱五分、生白芍三钱、生地黄三钱、天冬一钱(去心)、川连一分（生），上午服。”案中黄连阿胶汤，仲景治心中烦、不得卧的阴虚火旺之证。本案抓往“有年下亏”而出现舌红绛、口渴、便秘等投黄连阿胶汤，是据病机因时投药，不拘于仲景原文，甚可取法。 4.其他 如王旭高在用药剂型上颇有独到之处。治小儿喘嗽，以平胃六君汤加川贝、香榧子药末纳入大枣中，用甜葶苈与枣同煎，称为药枣(见《柳选西家医案》）；治阴虚内热而肝脾不和者，以补药为丸，和气药为衣，取补而易滞之意（同上）。叶天士在服药的时间上也布讲究，早上多服补肾助阳之剂，中午则进健脾益气之剂，入暮多进养心育阴之剂，亦具巧思（《临证指南医案》）。  （四） 读前人医案，必须具备相当的理论基础和较宽的知识面。《临证指南医案·凡例》指出：“看此案须文理清通之士，具虚心活泼灵机，曾将《灵》《素》及前贤诸书，参究过一番者，方能领会此中意趣，”这确是读叶案的方法。据我体会，叶氏之学上溯《内经》及仲景之学.下涉金元明诸家。要读《临证指南医案》，必熟悉《内经》、《伤寒》、《金匮》等经典著作，对李东垣、朱丹溪、张景岳、薛立斋、缪仲淳诸大家著作亦必先读，这样才能摸清叶氏辩证用药的思路。由于医案是临床实践的记录，读案者当有一定的临床实践体会，方能看出其中的灵机活法。 初读医案，可先选择一些治验式的医案，如《洄溪医案》、《杏轩医案》、《诊余集》等。这些医案多系作者回忆而作，有分析，有体会，易读好懂。也可找一些有后人评注的医案，如《柳选四家医案》、《古今医案按》、《续名医类案》等。如读脉案式的医案，则宜选记载较为详细，理法方药俱全的医案，加《丁甘仁医案》、《王旭高医案》、《张聿青医案》等。 研究前人留下的医案是一项很有意义的工作。著名的气象学家竺可桢曾从古人的诗词中研究物候学，称之为“古实验学”。那么，研究医案，亦可称中医的古实验学。我们应当充分利用前人留下的大量临床资料，为今天的中医事业服务。  我们在这 |
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