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2  1 7  腰痛是临床常见病，多发病，虽然临床上有腰椎小关节紊乱，椎间盘突出，骨质增生，腰肌劳损，笫三腰椎横突综合征，骶髂关节炎等许多病名，但这些病名同中医的胃疼，咳嗽，癃闭，眩晕，头疼一样，只是简单地重复了疾病的症状，没有对病因进行诊断和描述，对临床治疗没有很大帮助。病人说笫三腰椎横突那个部位痛，医生则诊断为第三腰椎横突综合征，说骶髂关节部位疼，则诊断为骶髂关节炎，做CT发现腰椎间盘突出了，则诊断病人得了椎间盘突出病，这只是把病人的症状简单地用医学术语描述一遍，只说出了病人哪里难受，而没有说明形成这种难受的原因。不利于对病人进行治疗。 这种诊断方式是一种懒惰思维，在对疾病认识不足的情况下形成的，直接把病人症状当做病名，中医西医都一样，但中医为了方便治疗，在病名的基础上，又有了临床分型，如胃疼分胃寒型，胃热型，阴虚型，肝郁气滞，脾胃气虚型。头痛又分为风热头痛，风寒头疼，肾虚头疼，瘀血头疼，这样使人对疾病有明确的了解，也方便临床治疗。所以西医诊断也要向中医学习，不但指出症状，还要指出引起这种症状的原因，病因诊断才是适合临床的最佳诊断方式。  结构决定功能，功能影响结构。当机体发生病变时，结构必然出现异常，要想正确简单明了的诊断一个疾病，用产生症状的结构来命名最合适。为了方便理解，下面先把腰部主要的组织结构总结一下。因为本文论述的主要是腰疼，腰疼属于躯体性疼痛，虽然内脏病也可引起腰疼，血管病，肿瘤，结核，骨折，骨质疏松等其它原因也可引起腰疼，但那不是本篇的论述范围，这里只针对肌筋膜病引起的腰腿进行论述。 腰部的肌肉包括位于中心的稳定肌和位于外周的运动肌，稳定肌主要起稳定脊柱的作用，一般附着于椎体，位置比较深。运动肌主要起躯干肢体运动的作用，一端附着于躯干外围，另一端附着于骨盆或肢体，带动躯干和肢体进行运动，一般位置比较浅。二者是相辅相成的，运动肌运动必须在稳定肌固定的情况下才能完成动作，而机体也必须通过运动肌才能完成各种动作，以适应生活环境。当稳定肌即核心肌群无力时，外周的运动肌由于不能在正常固定的姿势下运动，一方面会出现运动轨迹错误，二方面会容易产生损伤。因为核心肌群位置深而运动肌群位置表浅，一般容易发现运动肌的损伤而没有发现核心肌的损伤，即使修复了运动肌的损伤，因为仍在不稳定的状态下工作，运动肌会再一次引起损伤，这就是慢性腰疼容易复发的原因。这就要求我们平时要注意对核心肌群的锻炼，当出现腰疼时，不要只盯着疼痛部位，要注意检查核心肌有无病变，如有病变及时治疗，腰疼才能彻底痊愈。  腰部分前面，后面和侧面三个部分，每一个部分又分为浅层和深层。 1腰部后面的深层是横突棘肌，包括多裂肌，回旋肌，半棘肌。与腰部前方的深层肌腰大肌相对，共同保持脊柱的姿势稳定。 2腰部后方的浅层是竖脊肌，包括腰髂肋肌，棘肌，最长肌，与前方浅层的腹直肌相对。 3腰部侧方也分浅深两层，浅层的是腹内斜肌和腹外斜肌，深层的是腰方肌。脊柱是人体的一个中心支柱，它就依靠前后和侧方的这些肌肉来维持自己正常的位置。当这些肌肉的拉力出现不协调时，就会造成脊柱的位置改变而出现相应的临床症状。 但要记住，腰痛不完全是腰的问题，因为上述腰部肌肉，除外横突棘肌，其它的肌肉都与骨盆相连，骨盆上的肌肉又联结于大腿，所以临床上一部分腰疼是由臀部肌肉引起的。骨盆又称为人体的底座平台.，整个脊柱是坐在这个平台上的，当平台倾斜时，脊柱也会相应地产生倾斜，从而引起腰疼。  骨盆的位置固定除了由来自上方腰腹部的肌肉固定之外，还受来自下肢的肌肉牵拉，主要有以下几个部分。 1后方浅层的臀大肌和腘绳肌与前方的股四头肌相对。 2内侧的股内收肌群与外侧的阔筋膜张肌和髂径束相对。 3深层后方的臀中肌，臀小肌，梨状肌和前方的髂腰肌相对。 4最深层的闭孔内肌，闭孔外肌，上孖肌，下孖肌。 以前讲肌肉都讲单块肌肉的结构功能，其实在机体中肌肉是做为一个团队来工作的，每个肌肉的运动都要在与它关联的肌肉的协同下才能完成，身体绝对不存在单一运动的肌肉。也没有一个动作是由一块肌肉单独完成的，所有的动作都是多块肌肉协同完成的。以前讲肌肉起止点，这也是不正确的，肌肉的起点和止点是随着动作的改变而相互转换的，叫肌肉附着点比较适合。 肌肉之间的关系 1协同关系 两块肌肉功能相似，能相互扶助完成同一个动作。 2拮抗关系 两块肌肉功能相反，在做动作时一块肌肉收缩必须在另一块肌肉舒张伸展的情况下才能完成动作。如腘绳肌和股四头肌，屈膝时股四头肌放松延长，.腘绳肌收缩缩短，伸膝时股四头肌收缩变短，腘绳肌舒张延长。 3联结关系 依据解剖列车的肌筋膜理论，全身的肌肉被筋膜连结成十二条经线，每条肌肉和它附近的上下肌肉联结，共同完成神经系统传递的各种运动指令。所以一块肌肉的病变可使同一条经线上的肌肉功能发生影响。 4附近的结构组织的影响 因为骶髂关节和腰大肌都和坐骨神经相邻，所以骶髂关节病变和腰大肌病变都可引起坐骨神经病变。  结构决定功能，有什么动作疼痛或受限，要根据疼点部位或做本动作的使用肌肉来找出疾病的根本原因，进行针对性的诊断和治疗。 1病人站立弯腰腰骶部疼痛但坐位弯腰不疼，是骶髂关节问题，因为坐位骨盆固定所以不疼，如仍疼痛属腰椎病变。 2坐位腰骶部疼痛严重，不能久坐，可能与臀大肌有关，因为坐位时臀肌处于紧张状态。 3坐不疼但刚站立时疼，直不起腰。可能与腰大肌有关。因为由坐站起时，腰大肌从短缩变为伸展，如腰大肌有病变伸展不充分则牵拉腰椎向前，从而影响直腰。 4翻身疼.可能与腰方肌和腹外斜肌有关，因为它们是让腰部旋转的肌肉，根据疼痛部位确定是哪块肌肉引起的。 5睡觉下半夜不起床时腰痛，起床活动后疼痛消失，多属腰椎生理曲度改变引起，通过压痛和叩击疼检查，有时在下腰椎腰骶结合部.，有时在上腰椎胸腰结合部，在第三腰椎和横突处的也有。但对治疗脊柱不见效或不彻底的病人，要注意检查两侧的腰方肌附着点，因为两侧腰方肌如挛缩变短，会引起脊柱的生理曲度改变，这时把腰方肌病变也处理好，疾病才会痊愈。 6早晨起床后站立时疼痛，活动后好转，可能与腰大肌病变有关。 7早晨起床后穿袜子的动作疼，可能与臀小肌有关。 8对一个典型的坐骨神经疼患者，从腰疼到足，即可以在椎管内压迫神经根引起，也可因为腰大肌间沟处腰大肌剌激引起，也可骶髂关节病变引起，也可梨状肌，臀小肌引起，只要坐骨神经在经过的任何一点受刺激，都会出现典型的坐骨神经痛，虽影像学检查病人有椎间盘突出，也不一定是椎间盘突出引起的疼痛，要根据查体找出真正的病变部位进行治疗，疾病才会痊愈。 病例分享 患者一，女，40岁，腰痛伴两侧大腿外侧和前方疼，疼不到膝盖，白天正常，晚上睡醒一觉疼，平躺侧卧腰疼伴下肢酸疼，影响睡眠，起床后不疼。 查体，A看到右侧骶骨，骶髂关节高于左侧，右侧2一3椎旁高起，且高起处都有压痛，2和3腰椎棘突向后凸起。 B腰椎不但向后突，而且通过腰椎棘突划线查知腰椎还向右侧偏歪侧弯。 C腰椎后突，生理曲度变直必定伴有骨盆后倾。所以在分辨不出骨盆前后倾时，可看腰椎生理曲度，曲度变大则骨盆前倾，曲度变直甚至反弓则骨盆后倾。 D找到双侧髂后上棘点，与腰椎正中线任意一点相连，连线长的那一侧髂骨下移，短的那侧上移，说明两侧有上下错位。还可以看双侧髂嵴连线是否与身体纵线垂直，如不垂直则说明两侧骼骨有上下错位。有时站立时还可看扎的腰带是否水平，如一边高一边低也可说明两侧髂骨有上下错位。在前方还可看两侧髂前上棘是否水平。如果有骨盆x片，更能清楚地分辨骶髂关节有无错位。 E因为看到右侧髂骨高于左侧髂骨(在骶髂关节处可明显看到摸到)，两侧髂骨不在一个平面上，说明右侧髂骨向后方移位，所以双侧髂骨也有前后错位。 F髂骨大多数旋转错位，有上下错位时必定有前后错位。所以腰椎有前后位置的改变(生理曲度变大变小)，左右位置改变(侧弯侧突)，骨盆有前倾，后倾，骶髂关节前后错位，上下错位，大多数骨移位都是旋转式的，即有前后移位，又有侧方移位和上下移位，移位都是由于骨骼连系的肌肉拉力异常引起的，纠正了异常拉力，骨骼会自动归位的。 G这个病人查体可知道，骨盆后倾，腰椎生理曲度变直，腰椎2一4节后突伴向右侧侧弯，骶髂关节前后上下错位。(右侧髂骨向后向上，左侧向前向下) 治疗1俯卧抓住病人右侧膝盖上方，另一手向下按压右侧髂骨，相对用力，提伸几次，争取把右侧高起的髂骨前面肌肉向前向下拉，后面向前向下压而复位。 2双侧髂嵴向下按压使骨盆低头，解决骨盆后倾问题，纠正骨盆后倾，对腰椎生理曲度变直有帮助，因为竖脊肌相连，骨盆和腰椎是一体的。 3通过针刺放松2一4椎旁竖脊肌和横突脊肌，再配合手法解决腰椎侧弯问题。 4骨盆向后仰头，腰椎生理曲度变直时，要刺激腰大肌收缩，马上把后突的腰椎拉向前方。腰椎生理曲度马上就能出来。刺激腰大肌是让腰椎向前拉.，解决腰椎生理曲度变直问题，.向腹侧按压骨盆后上缘是解决骨盆后倾问题，这两种治疗是相辅相成的，因为腰椎和骨盆是相连的，一方向前必然会带动另一方向前移动。病变时是同时改变，恢复时也同时复位。要同时操作治疗。 5针刺松解完椎旁深浅层肌肉，再加上手法，腰椎侧弯也得到缓解。 病因:由于坐的时间长，腰大肌松弛，而且坐的姿势不正，两侧腰大肌拉力不等而发病。所以临床解决百分之八十腰椎问题，要靠治疗髂腰肌。 患者二:一个老太太，腰疼伴左大腿疼痛多年，近日加重，自述由坐位才站起时疼痛最严重，行走也疼，坐躺不疼，下肢是膝盖上方大腿外侧疼，腰是腰5椎以下下腰椎疼，右侧重，右侧膝关节骨性关节炎严重准备换关节，右侧肩周炎抬举受限 治疗:针刺推拿骶髂关节，臀大肌，臀中肌髋部附着点后疼痛减轻不明显，推拿右侧小转子及附近内收肌，压疼明显，推拿后站起行走疼痛明显减轻。 诊疗思路:才站起时腰大肌由短缩变为拉长，如有病变可引起腰疼，这个病人刚站立时腿疼，可能也与腰大肌有关。腰大肌由短缩变伸展时由于病变不能完全放松，腰椎曲度则受影响，剌激神经引起大腿疼。按摩小转孑处有腰大肌附着点之外，附近还有股内收肌，病人有严重膝关节病变，股内收肌也有影响，所以有明显压疼，疼痛部位是髂径束和股外侧肌，与股内收肌拮抗，股内收肌的病变也会影响髂径束和股外侧肌，放松延长股内侧肌，大腿外侧拉力降低，故站起时疼痛明显减轻。病人是大腿后外侧疼，治疗疼痛部位效果不明显，而治疗大腿前内侧收到了立杆见影的疗效。 体会，在治疗疼痛时不要只盯着疼痛部位，要多观察周围协同肌拮抗肌和神经是否正常。尤其椎间盘突出和关节病，它们都是受害者，由于肌肉拉力和压力失衡引起。每块肌肉都有拮抗肌，协同肌和联结的肌肉，附近的肌肉。拮抗肌是敌人，协同肌是伙伴，联结肌肉是同事，附近肌肉是邻居。支配肌肉的神经是领导。当一个部位疼你要看是哪种情况 1让敌人揍哭，这时候要治疗拮抗肌这个敌人 2朋友不干活自已累哭，这时要治疗朋友让它干活 3邻居生病影响。这时候要治疗邻居。咽炎和颈椎病不是相互影响吗?病毒也侵犯肌肉，所以感冒时肌肉酸疼。 ′4领导不管事了，也不送饭了。领导是神经，所以要治疗神经。 5解剖列车有一个经典的例孑来说明后表线的作用，人在伸直腿时弯腰，指尖摸不到地，如果这时把足底腱膜伸展一下，就能轻松地摸到地了。这就告诉我们人体肌肉被筋膜连成一条经线，当某块肌肉缩短时延长同条经线上的任何一个部位，都可使整条经线拉长，从而解除短缩肌肉引起的症状。同一条经线上的肌肉在正常时互相联系共同运动，异常时则会起到代偿作用。提示我们当一个肌肉出现病变时，要向上下检查与它联结的肌肉有无病变，配合治疗才能痊愈。 6敌人朋友同事邻居领导都正常，就是自己不小心受凉了受伤了出了点问题，这时才可单独治疗局部。 要相信这个理论，治疗时要想到病变的敌人，朋友，邻居，领导有没有问题，才能做到全面治疗，见效快，治疗彻底。文中某些观点来自丁赵老师，特此感谢。 上期反馈:1.对朋友说的肩袖损伤保守治疗还是手术治疗的问题，我认为有断裂当然需要手术治疗，如病情轻，可先保守治疗，不愈后再考虑手术治疗。 2对冻结肩问题，我有新的体会。以前有人说肩周炎是颈椎病的一个类型，我现在深有同感。许多肩周炎治肩效果不理想，而治颈则马上见效，立杆见影。再说粘连问题，有许多不能上举的病人我认为不是粘连引起的，而是肌肉痉挛引起的，因为对局部压痛点肌硬结或颈椎做完治疗后马上能抬起，但第二天又会出现抬举受限，但比没治疗时要抬的高，如果是粘连，在笫一天拉开后不会笫二天再粘上，而且在治疗时也不用强制撕开动作，只要把肌肉放松后病人自己就抬起来了。当然有真正粘连的，抬时肩关节如棍子样一动不动，那种情况比例很小，而且是病人没有治疗发展到晚期才会出现。在上举的上三分之二应该是肌肉粘连，治疗也比较容易，因为粘连部位表浅，用手拨离病变部位就能使症状马上改善，只有上举的最后部分不能完成，才认为是关节囊粘连，可以采用关节内大剂量药液冲击，在病人不注意时突然上举撕开或麻醉下撕开都可治愈。我相信肩周炎是自愈性疾病，不论粘连多么严重，都可自已恢复，只是时间长短不同。如果病人一直不见好转，可能不是肩周炎。这是我的观点，请朋友们指正。(未完待续)  学如 逆水行舟  |
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