|
牙拔除术是一种常见的口腔外科手术，在术中、术后均可能会引起一些并发症，感染和皮下气肿就是其中的两种。本文针对拔牙术后感染和皮下气肿的发生原因、临床表现、治疗方式和预防措施进行阐述，以期为临床上避免或减少该类并发症的发生提供参考。 1 感染
1. 1 原因 （1）拔牙术区存在急性或慢性感染，拔牙术中或术后感染病灶侵入拔牙窝导致感染。（2）牙拔除过程创伤大、时间长，使创口长时间浸泡在有菌环境中，容易发生术后感染。（3）由于患者患有其他系统性疾病（如糖尿病、免疫系统疾病等）或年老体弱，身体抵抗力较差，容易导致术后感染。（4）由于拔牙术后创口残留异物（如炎性残根、折断的切割钻头、游离的碎牙片及碎骨片等）而导致术后感染。（5）由于使用的拔牙器械未严格消毒或被污染，操作时导致创口感染。（6）术者缺乏无菌操作理念，在操作过程中导致创口污染。（7）拔牙后将手术辅料遗忘在拔牙窝中（如止血棉条、棉纱等）或未按时取出临时填塞牙槽窝的材料（如碘纺纱条等）。（8）操作方法不规范（如未彻底刮除炎性肉芽组织、未对过大的裸露创口进行适当的缝合、未取出已明显松动游离缺乏血供的骨片或骨块等）。（9）由于未采取恰当的止血措施而导致拔牙创口局部出血或血肿导致感染。（10）由于暴力操作导致拔牙创过度或意外的创伤从而引起感染。（11）术前麻醉时穿刺针头被污染或经过感染区而将感染源带入深部组织间隙导致感染。（12）由于患牙位于放疗区域内，在接受放疗后拔除患牙后引起感染。（13）由于患者长期服用双磷酸盐类免疫抑制剂（如福善美、择泰等），导致拔牙术后发生严重感染［2］。 1. 2 临床表现 1. 2. 1 急性感染 一般在拔牙3 d后创口开始出现疼痛，呈间歇性跳痛或胀痛，夜间加剧。创口周围组织充血、肿胀，牙槽窝内有异常或脓性分泌物渗出，局部淋巴结肿大。如未及时处理，拔牙侧面颊部会出现明显肿胀并伴有钝痛或跳痛。由于颌面部存在大量彼此相通的疏松结缔组织间隙，局部急性感染蔓延会导致面颊部间隙感染从而引起面颊部严重肿痛、张口受限、吞咽困难等症状。严重者还会引起一系列全身症状（如发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等）。应注意急性感染的早期表现与干槽症的鉴别。 1. 2. 2 慢性感染 一般是拔牙数天后开始出现创口周围软组织轻微疼痛、肿胀，创口周围充血、红肿并伴有炎性肉芽组织增生，少数患者拔牙创周边的软组织会出现窦道并有脓液溢出，患者口腔内常存在异味。X线片显示，牙槽窝内可能有阻射影像，通常是由于牙槽窝内有异物残留（如炎性残根、折断的切割钻头、碎牙片及游离的碎骨片等）［3］。 1. 3 处理 1. 3. 1 急性感染 应常规使用抗生素对患者进行全身抗感染治疗。若患者拔牙创口内及周围有明显脓性分泌物溢出，可使用生理盐水和过氧化氢溶液对创口局部进行冲洗。如果炎性反应过重已经形成面颊部间隙感染并伴有脓肿形成，则应考虑在全身应用抗生素的同时对脓肿行切开引流术，生理盐水反复冲洗脓腔及感染区域，并放置橡皮引流条引流3～5 d。如有条件可将脓腔内的液体进行培养和药敏实验从而确定如何使用针对性更强的抗生素。 1. 3. 2 慢性感染 应在局麻下对患者拔牙窝内的炎性肉芽组织进行彻底的刮治，及时取出牙槽窝内残留的各种异物，并用生理盐水彻底冲洗牙槽窝，使牙槽窝内重新形成新鲜的血凝块，并需预防性全身使用抗生素，一般2～3 d内创口即可顺利愈合 ［4］。对于特殊情况引起的牙槽骨慢性感染，如慢性骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎等，则应刮除局部坏死骨质，并全身应用抗生素。 1. 4 预防 1. 4. 1 改良手术方法 摒弃传统的锤击拔牙法，采用微动力拔牙方法，应用外科专用切割手机和切割钻精准分切患牙，从而达到减少手术创伤、缩短手术时间、降低术后感染的目的。 1. 4. 2 改良手术器械 应用颊拉钩有效地保护颊侧黏膜，避免切割钻术中对软组织造成的损伤。应用金属强力吸引器在术中和术后吸除牙槽窝内残余的碎骨渣及碎牙片等异物，配合局部拔牙创冲洗，避免异物残留，可有效降低术后感染的发生率。 1. 4. 3 改良缝合技术 拔除难度较大的下颌阻生牙时，应避免术后严密缝合，保证术区建立通畅的引流通道［2］。 1. 4. 4 改良切口设计 采用封套式切口，避免颊侧龈颊沟处的附加切口，这样可有效保证术区软硬组织的血供，增加术区抗感染能力。 1. 4. 5 预防性使用抗生素 为预防术后感染可采取以下措施：（1）对于感染区域（如冠周炎、化脓性根尖周炎、牙周脓肿等区域）及严重糖尿病患者的拔牙操作除预防性使用抗生素外，术后3 d需继续使用抗生素。（2）一次拔除3颗以内（含3颗）普通牙无需用药。如患者年老体弱（65周岁以上、全身情况较差）或患有风湿性心脏病应预防性使用口服抗生素。（3）如需实施切开、翻瓣、去骨、增隙、分根等步骤拔除的复杂牙、多生牙及阻生牙或一次性拔除4颗以上的简单牙并且拔除时间可能较长（超过10 min）可预防性使用口服抗生素。（4）如果一次拔除2颗以上埋伏牙并且拔除时间可能较长（超过10 min）时应预防性使用口服抗生素。若同时拔除多个埋伏牙并且手术时间长（超过30 min）、创伤较大时应预防性静脉使用抗生素。（5）如因手术前未能正确评估，在术中发现需较长时间或需采用切开、翻瓣、去骨、增隙、分根等步骤才能拔除患牙时，应在手术开始10 min内让患者预防性口服使用抗生素。 预防性使用抗生素的方法：在手术前30 min开始使用（口服或静脉滴注），如30 min内静滴未完成应边静滴边手术，只使用1次。 预防性抗生素的选择和剂量：以50 kg体重的成人为例，口服阿莫西林0.5 g（对青霉素过敏者可选用克拉霉素0.25 g）+奥硝唑胶囊0.5 g；静脉滴注头孢唑啉钠1 g（对青霉素过敏者可选用林可霉素0.6 g）+奥硝唑注射液0.25 g［5］。 1. 4. 6 选择拔牙适应证 对身体抵抗力差、年老体弱并伴有局部炎症明显的患者，拔牙时应十分谨慎，最好暂缓拔除。 1. 4. 7 其他 （1）加强医护人员的无菌意识，规范手术流程，严格执行无菌操作规范并实现四手操作。（2）术后认真检查拔牙窝内是否有异物遗留，若有则应及时取出。（3）避免暴力操作，减少手术创伤。（4）对位缝合组织瓣，防止黏骨膜下出血。对出血创口应采取填塞、缝合等有效的止血措施，并嘱患者在术后当天冰敷局部。（5）对于长期服用双磷酸盐类免疫抑制剂的患者，为避免发生严重的、难以控制的颌骨骨髓炎，可采取以下措施：① 术前告知患者有可能发生的严重后果，并获得患者理解。②术前、术后需使用抗生素。③术中尽量避免手术创伤，缩短手术时间。④术后严密观察患者情况，如出现异常情况需及时处理。（6）对于放疗患者，为避免发生颌骨骨髓炎，可采取以下措施：①避免在放疗期间进行牙拔除术。②放疗结束后，尽量择期拔除患牙。如因特殊原因必须拔除患牙，则应告知患者术后可能引起的严重后果，并在术前、术后应用抗生素行全身抗感染治疗。 2 皮下气肿 2. 1 原因 （1）翻瓣去骨后，因患者咳嗽、吞咽、吐唾及言语等口腔活动，使空气进入创口深部。（2）器械选用不当，使用高速涡轮钻去骨切割牙体组织时，涡轮机将强大的气流顺着创口喷射进入皮下疏松的蜂窝组织中［6］。（3）牙挺挺松患牙的过程中，牙体在牙槽窝内的反复活动将空气挤入皮下组织。（4）使用牙挺时敲击力量过大，形成一道较深的隧道，强大的气流经损伤部位进入颌周各间隙。（5）注射局麻药物时不慎将空气推入皮下组织。（6）拔牙后， 牙体与周围组织的负压状态消失， 当牙周组织疏松或附着消失后容易导致空气倒灌进入皮下组织。（7）口内软组织切口过长、剥离过多、翻瓣去骨后手术时间过长等均有可能导致皮下气肿的出现。（8）拔牙过程中，若被牵开的颊侧组织瓣反复滑脱后再反复牵开，可将口内气体从瓣下压入软组织内形成皮下气肿。（9）术后患者为清除口内异物而反复用力漱口、反复咳嗽、过早吹奏乐器，使口内反复出现正负气压变化，均可将气体从瓣下压入软组织内扩散形成气肿［7］。 2. 2 临床表现 患者可在术后即刻至数天内出现面颈部软组织肿胀，肿胀表面皮肤颜色正常无压痛，触诊肿胀组织时会出现捻发音，X线片显示弥散性皮下气肿，CT检查可见肿胀区域有大量积气。拔除上颌第三磨牙的过程中，气体可通过翼上颌间隙进入眶周组织瓣从而导致眶周区域的皮下气肿，最终可压迫视神经导致患者视力下降。气体进入咽旁或咽后间隙时可能会引起纵膈气肿或气胸等严重并发症，最终压迫患者的气道和血管引起呼吸困难。皮下气肿诱发纵膈气肿的患者，会出现非典型的T波倒置和ST段偏移，有些患者还可有胸背部疼痛并伴有Hamman征［8］。 2. 3 处理 2. 3. 1 局限性肿胀 出现皮下气肿的患者多数是局限性气肿，应对患者进行严密观察并应预防性使用抗生素，多数患者的症状会在几天内缓解。 2. 3. 2 弥散性肿胀 处理同局限性肿胀，但若出现如胸背部疼痛、吞咽疼或呼吸困难等症状，则应引起高度重视。因为这些症状的出现预示患者的皮下气肿已扩散至深层组织间隙并有可能已引起较为严重的并发症，如纵膈气肿、纵膈炎、气胸、气道阻塞、心力衰竭等。若出现上述并发症则需对患者进行紧急处理，开放患者的气道，迅速送往急救中心进行救治。 2. 4 预防 （1）改良手术器械。拔牙造成皮下气肿的因素众多，但在所有诱因中最为常见的是使用传统涡轮钻进行牙体切割。而应用气动式外科专用切割手机进行牙体切割时，气体是向机头上部四周分散，工作端无气体喷出，从而可有效避免气体直接喷入创口，极大地减少皮下气肿的发生［9］。另外，为了防止黏骨膜的滑动，可将组织瓣缝合固定在颊部黏膜，或应用颊拉钩将组织瓣牵开后固定，从而避免口内气体压入软组织内形成皮下气肿。（2）减少手术创伤，合理设计切口，缩小手术切口，减少组织瓣翻开范围。（3）拔牙术后对位缝合创口，嘱患者在术后当天勿反复活动口腔（如用力漱口、连续咳嗽、鼓气、吹奏乐器等），这样可以有效地避免口腔内压力变化，防止皮下气肿的发生。 |
|
|
