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????? 上期病例来自于《中华皮肤科杂志》2014年第7期498页病例报告《瘰疬性苔藓一例》！回答正确率超83%，不得不说，你们真的都是高手！
今天我们就继续邀请江苏省人民医院皮肤科的副主任医师吴迪，为大家解读这种少见的皮肤结核疹。  吴迪 （医学博士、副主任医师、硕士生导师）
1997年8月至今于江苏省人民医院皮肤科工作，擅长激光、注射及手术在皮肤科的治疗与美容。现任中华医学会激光医学分会青年委员会委员、中华医学会医学美学与美容分会激光美容学组成员、中国医师协会美容与整形分会激光亚专业委员会委员、江苏省医学会医学美学与美容分会注射美容学组成员、江苏省中西医结合皮肤性病学分会皮肤外科学组成员、江苏省整形美容协会抗衰老分会副主任委员。以第一作者或通讯作者发表关于激光与注射的临床应有及基础研究文章14篇及SCI文章3篇。作为团队骨干获中华医学科技奖三等奖江苏省科学技术进步二等奖及江苏中医药科学技术奖三等奖各一项。
古语云“见一叶而知秋，窥一斑而知全豹”，指的是遇到事情要全盘思考，解决问题也能举一反三。大家是否还记得上一周我们通过肉芽肿的病理改变复习了包括皮肤结核在内的很多相关疾病？今天展示给大家的病例则是看起来带着结核病字眼，但并非寻常狼疮那样的皮肤结核。 本期病例患者有以下特点：① 56岁女性；② 四肢伸侧多发性肤色苔藓样毛囊性丘疹；③ 有结核患者（父亲与兄弟）密切接触史，PPD试验阳性，全身检查未见活动性结核病灶；④ 组织病理学检查见毛囊和汗腺周围有团块状上皮样细胞为主的肉芽肿性浸润，抗酸染色阴性。据此经过多种检查最终诊断瘰疬性苔藓（Lichen Scrofulosorum，LS）。 其实，LS又称苔藓样皮肤结核（tuberculosis cutis lichennoides），是一种临床较为罕见的结核疹。早在1868年Hebra就提出了结核疹的概念，是指包括一系列由结核杆菌毒素引起的丘疹、结节性皮肤病，如颜面播散性粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、瘰疬性苔藓、硬红斑、结节性肉芽肿性静脉炎和肉芽肿性乳腺炎等，而不包括寻常狼疮、溃疡性皮肤结核和疣状皮肤结核等。 传统上认为结核疹诊断需满足下列条件：① 结核菌素试验阳性；② 系统抗结核治疗有效；③ 组织病理见肉芽肿炎症浸润，伴或不伴干酪样坏死；④ 局部组织结核分枝杆菌镜检和培养均阴性。值得提醒注意的是：最后一个条件可还是分辨结核疹与皮肤结核的重要依据哦。 由于缺乏特异性皮损表现，初诊时容易被误诊，所以临床常常需要与以毛囊性丘疹为主要表现的疾病相鉴别，即文中选项所提到的维生素A缺乏病、光泽苔藓、毛发红糠疹、小棘苔藓等等。而LS与这些疾病的治疗和预后均南辕北辙，因而临床上要慎之又慎。 在发病机制方面多认为LS 与结核杆菌感染引起的免疫反应有关，因为LS局部组织抗酸染色及分枝杆菌培养均为阴性。但近年来多个研究报道LS局部组织PCR检测结核杆菌阳性，这提示经血行播散的结核杆菌及其组织碎片可能直接参与了LS的发生。还有报道表明，甚至仅仅卡介苗接种亦可引起LS发生。因此，临床上遇到皮疹为躯干或四肢的毛囊性丘疹，需要我们皮肤科医生考虑到LS可能，详细询问病史，尤其是结核病病史或结核病人接触史，同时进行全面检查，寻找其他部位结核病灶，结核菌素试验更必不可少。治疗方面，几乎所有的LS患者系统性抗结核治疗均有良好效果，经一段时间抗结核药物治疗后，皮疹可逐渐消退。所以临床高度怀疑但又一时无法确诊时，详尽知情谈话同意后进行实验性抗结核治疗也是一种选择。 希望通过本次病例的分析与学习，使我们今后能够经常举一反三，逐渐达到“窥一斑而知全豹”的境界。 患者男，58岁。因躯干、四肢近端反复红斑、脓疱、水疱、鳞屑3年余、再发1个月于2016年2月24日就诊。
皮肤科情况：躯干及四肢近端大小不等的红斑、红斑上或正常皮肤上出现针尖至米粒大小水疱、脓疱，有结痂鳞屑，尼氏征阴性，口腔黏膜及其他部位未见异常。 组织病理学检查：表皮角化过度，角质层下方水疱形成，疱液内有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和散在棘层松解细胞，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。直接免疫荧光：表皮上部棘细胞间IgA网状沉积，表皮全层和基底膜带IgG和C3阴性。
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