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病机与临床·下篇·第一章·圆机活法

 水木年华138 2017-01-07
 《病机汇论·陆序》:“医者道惯三才,必明乎先天后天之理,阴阳变化,与夫赋禀清浊,人事进退,古今强弱,分数九土高下燥湿之异,而后可以究其变,而不穷于法。若仅袭师说,睹形似求去病也远矣!……治病之道,不知方者固非,执古方者亦非,其机至神,不可执直,与禅机相合,以圆通无碍为妙谛。……知人不可以无学,尤不可以无悟也。夫理非学不精,机非悟不活,唯博极群书,融会贯通,如蜜之成,包诸所有,亦复真诸所有,随机印合,神妙莫测,如是而后为真学,如是而后化为神。”

    中医学理论以活生生的人为客观,建立在多维时空动态关联性的生命基础之上,把生命看成是天地气交的生命,把人看成是天人相应的人,辨证论治是中医理论运用到实践中去的基本途径,同样以活生生的人为实际对象,以动态关联性的多维时空为客观基础。辨证论治面对的是活生生的人,每一个人都有着自己的生命特殊性,“随证治之”的临床决策,存在因人制宜的随机性。如妇女多生气,肝易郁也,故勿忘肝气之条达,当疏肝则需疏肝;女子以血为本,血脉容易失和,故要注意血脉之虚实,或活之、或补之。老人易滞,经络血脉不畅,故补勿忘其通;小儿易积,神气稚弱,易寒易热,故和神气、消积滞,寒温要适可而止。电脑手机控者,督脉、太阳经气易伤,或风入而阻滞,或精亏而肾弱,脊柱病也,故当通阳气以疏风,温督补精以强脊。好饮酒者,湿热积于肝脾,元气易虚,故除湿热当佐益气;好喝饮料者,痰浊内生于肌腠,而成肥胖,皆阻滞经络血脉,故化痰湿应佐活络。

    辨证论治没有一成不变的证候标准,也没有一成不变的治法方药。举个例子吧。有段时间流传很火的一句话:“早吃生姜如参汤,晚吃生姜似砒霜”,理论上头头是道,但在每一个活生生的人,就不一定正确了。活生生的人的体质禀赋有寒热之偏,疾病有阴阳之分,脱离活生生的人,孤立地根据生姜的性能,机械地按早晚而分为“参汤”和“砒霜”,是很不科学的。生姜调料几乎家家在用,若作为保健和治病,那就因人而异、因病而异了,绝不能把用早晚时间绝对化。如果把早晚的时间,作为吃姜的标准,那么,冬天无论早晚是不是都“吃生姜似砒霜”呢?因应自然时空的生长收藏的生命活动,春天犹如一天的早上,阳气生发,冬天犹如同一天的晚上,阳气潜藏,把时间绝对化,冬天也就不能吃姜了。

    《霍乱论》:“凡一病有一病之宜忌,先议病后议药,中病即是良药。故投之而当,硝黄即是补药;投而不当,参朮即是毒药”。病机不同、体质不同,生姜宜忌不同。该不该吃姜,不是时间决定的,而是活生生的人的阴阳寒热的体质和病机决定的。体寒之躯,性寒之证,只要用之得当,无论早晚、冬夏,吃姜都如“参汤”,若热性之躯,性热之证,无论早晚、春秋,吃姜都是“砒霜”。从具体的人出发,以体质和证候病机为依据,该吃姜则吃姜,不该吃姜则不吃姜,这就是圆机活法。不论体质之寒热,不分证候病机之阴阳,以为早吃生姜就如参汤,晚吃生姜就似砒霜,就可能不是养生治病,而是伤生害命了。

    中医数千年,有无数行之有效的处方,为什么许多疾病的疗效还是不尽人意?方药是死的,而人是活的,用死方治活人的病,没有圆机活法疗效很差。圆机活法本质上就是一个用的问题,把用的问题解决了,临床疗效才能提高。辨证论治用方,不按照症状标准对号入座,而是根据“观其脉证,知犯何逆”的临床证候“随证治之”。方药是治病的工具,在技术高超的人手里,可有事半功倍之效,在不懂辨证论治的人手里,效果就很差,还可能发生表里虚实之相反,伤害无辜后患无穷。

    辨证论治的临床模式,强调实事求是,从理论到临床,要以就诊病人的生命客观为依据,以“辨症求机”形成的证候病机为目标。圆机活法不是无原则、无规范地随心所欲,医生的临床思维必须服从病机逻辑规范,在中医药理论框架内,遵循理、法、方、药、护的病机对应原则,该吃姜,无论早晚都是“参汤”,不该吃,无论早晚都是“砒霜”。姜是“参汤”还是“砒霜”,取决于体质禀赋,取决于证候病机性质,关键在“适”与“不适”。

    临床的证候病机,与就诊病人所在的自然环境、文化环境及其生活习惯有关。生活环境是多样的,自然环境是变化的,饮食起居是不同的,只有根据就诊病人的生命实际来决定治法方药,才合乎多维联系的自然客观。运用过去的方药治疗今天的疾病,不管是经方还是时方,或自己的经验方,都必须遵循“随证治之”原则,该用原方就用原方,该加减就加减,皆以病机为准绳。

    圆机活法是中医药理论规范下的圆机活法,是以证候病机为对应的圆机活法,不是随心所欲的圆机活法!以病邪之内外,气血之寒热,病势之传变等病机为目标,四气五味、升降浮沉等方药性味为指南,随临床证候病机性质立法、处方、用药,就是圆机活法。症状不是“随证治之”的目标,“病”也不是“随证治之”的目标,只有“证”才是“随证治之”的目标。“证”有表里寒热、气血虚实,药有寒热温凉、升降浮沉,方药之性味对应证候之病机,是圆机活法的临床原则。

    《素问·阴阳应象大论》有药物气味病机效应的基本规范:“阴味出下窍,阳气出上窍。味厚者为阴,薄为阴之阳。气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通。气薄则发泄,厚则发热。壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”辛味多散多升,苦味多寒多沉,甘味多补多缓,酸味多收多敛,咸味多滋多降。在这里举例谈谈方药与病机的对应关系。

    羌活、独活、防风散肌表风寒,银花、连翘、薄荷疏上焦风热;胃中积滞,焦麦芽、焦山楂、焦神曲消之;积在肠,大黄、槟榔、枳实下之。气虚者党参、黄芪补之,气郁者制香附、乌药行之,血虚加当归、白芍养之,血瘀用红花、桃仁活之。肝郁用柴胡、青皮,脾郁用木香、菖蒲,肾郁用泽泻、猪苓,肺郁用麻黄、杏仁,心郁用丹参、檀香。风痰用制南星、白附子,湿痰用半夏、苍术,燥痰用川贝、天花粉,热痰用青黛、海蛤壳。病在下者,久病则莫忘其升,如癃闭用桔梗提壶揭盖;病在上者,久病莫忘其降,如膀胱咳而用春泽汤(猪苓,白术,泽泻,桂枝,人参,茯苓)。

    通经络以豨签草、威灵仙,活血脉用红花、鸡血藤。柴胡、升麻、桔梗升也,枳实、沉香、槟榔降也。羌活、独活、麻黄走表,熟地、山药、白术守中,宣肺宜麻黄、杏仁,纳气用五味子、山茱萸。火逆气逆者当降当泄,黄柏、大黄、沉香;气陷不升者当升当补,黄芪、升麻、柴胡。养肝益脾勿忘疏泄,则逍遥散之君柴胡;养阴复脉不忘心阳,故炙甘草汤佐桂枝。养脾阴者当佐去湿之药,故参苓白术散用薏苡仁;补肾阴者当助藏纳之味,故六味地黄丸之用山茱萸。当泄才泄,地黄丸用丹皮、泽泻、茯苓,防止留邪为患;当藏勿泄,如左归饮、右归饮,以奏补阴补阳之功。外感者,气虚不补恐邪内陷而成留邪之患,故败毒散之用人参;内伤者,气滞不行恐虚者难复,故归脾汤之用木香。

    再如降胃气莫如枳实、大黄,通心阳莫如桂枝、薤白,宣肺气莫如麻黄、桔梗,疏肝气莫如柴胡、香附。通血络以穿山甲,行肌表以羌活,通经络以威灵仙,通督脉以独活,达四肢用桂枝,上头目以白芷,引药下行者牛膝,载药上行者桔梗。风药多升浮,滋腻多沉降,辛味多升,苦味多降,甘味多补,酸味多收。气虚者温补防其热燥,血虚者滋养避免寒凝,精亏者滋补宜沉,但勿伤脾胃之运化,液枯者清润当养,但勿碍经隧之通畅……,“随证治之”诸多变化,无不遵循中医药理论的原则,循规蹈矩而又灵活对应。

    病有其常,也有其变。一般病机规律易知,特殊病机情况难辨,但原则就是一个,只要证候病机需要,有汗用麻黄汗才能止,如阳虚肺寒,麻黄配附子寒散阳复则汗止;腹泻用大黄泻才能愈,如积滞在肠,大黄配槟榔积去肠宁则泻愈;若风寒在表营血亏虚,无汗不能发汗,发汗则生变,养营血自能得汗;火热上冲口鼻出血,单单止血无功,泄火降气则血自止。故见咳休止咳,发烧莫退烧,方贵对“证”,药贵活用,何愁立竿见影之效。

    上医医命,中医医病,下医医症!《医学源流论·治病不必顾忌论》:“如怯弱之人,本无攻伐之理,若或伤寒而邪入阳明,则仍用硝黄下药,邪去而精气自复;如或怀妊之妇。忽患症瘕,必用桃仁、大黄以下其瘕,瘀去而胎自安;或老年及久病之人,或宜发散,或宜攻伐,皆不可因其血气之衰,而兼用补益;如伤寒之后,食复、女劳复,仲景皆治其食,清其火,并不因病后而用温补。”辨证论治的人性灵魂,就是尊重活生生的人的生命,以恢复因应协调性的生命之和为根本,重建病人的自然顺应性和社会适应性。中医经典理论和中药气味功效,是圆机活法的理论基础,不知中药之四气五味不能为医,不了解经典理论之天人相应不能为医。

    中医不能像西医那样医药分家,分家不利于中医临床发展。《医学源流论·卷上·医必备药论》:“古之医者,所用之药皆自备。……自宋以后,渐有写方不备药之医,其药皆取之肆中,今则举世皆然。夫卖药者,不知医,犹之可也;乃行医者,竟不知药,则药之是非真伪,全然不同,医者与药不相谋,方即不误,而药之误多矣。”中医学生实习的第一站应该是中药房,识饮片、知炮制,对中药气、味有比较实在的了解之后,再跟师学习临床辨证论治。独立临床的医生,应时常到药房去转一转,看看药材,尝尝饮片,熟悉熟悉中药材品质的实际状况。现在市场经济,为了效益而不顾质量的情况时有发生,要是对饮片质量没有一个基本的了解,不道地的用量小了无效,道地的用量大了有害。中医对于中药,就像士兵对于武器,不知武器的状况,如何治病逐寇!

    圆机活法的基本特征,就是方无死方,法无定法,法因“证”而立,药因人而施。有人把《伤寒论》的处方神圣化,不仅药不能加减,量也绝对不能变。不可否认,确有以《伤寒论》原方治病效果非凡者,但太过绝对,恐怕有失仲景之旨。不说《伤寒论》原方本有加减,如小青龙汤、小柴胡汤、四逆散等,就是学习《伤寒论》原条文,也应该知道辨证论治的基本原则,是“见病知源”而“随证治之”,不能墨守成方。历代总有将《伤寒论》方绝对化的观点,就是今天有人讲到《伤寒论》处方,也过度地强调立规矩、定准绳的一面,而忽视了“随证治之”的圆机活法。

    学习《伤寒论》在于学辨证论治的病机法度,掌握“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的内在精神,修炼辨证论治的逻辑思维。辨症而求病机,因病机而立法,因法而组方,这才是《伤寒论》的精神实质。为了克服固守古方而治今病带来的弊端,明代李中梓《医宗必读》专门论述“古今元气不同”,说:“古人有言,‘用古方疗今病,譬之拆旧料改新房,不再经匠氏之手,其可用乎?’是有察于古今元气之不同也。……天地初开,气化密浓,则受气常强;及其久也,气化渐薄,则受气常弱。故东汉之世,仲景处方,辙以两计;宋元而后,东垣、丹溪不过钱计而已。岂非深明造化,与时皆行者欤?今去朱李之世,又五百年,元气转薄,乃必然之理,所以抵挡承气,日就减削,补中归脾,日就增多。临证施治,多事调养,专防攻伐;多事温补,痛戒寒凉,此今时治法之变通也。”他认为中医是“与时皆行”的医学,临床必须根据具体的情况来确定治法方药。

    圆机活法不仅体现在“辨症求机”和处方用药上,还体现在中药煎服上。由于证候标准、证候规范的机械、僵化之风,加上煎药机的推广普及,中药的煎服基本不讲圆机活法了,要么一剂药二煎,混合分两次服;要么一剂药加多少碗水,煎取多少碗,一次服多少毫升;要么规定一剂药服几天,无论病势之缓急,患病之久暂,统统按照标准叮嘱病人,病人因此形成了一种固有的服药观念。很多病人在拿到处方之后,并不问怎么煎怎么服,直接就问一剂药服多少天,好像服中药就必须跟西药一样,严格剂量、严格时间,至于病情如何、脾胃如何、治法如何、服药后反应如何等,一律不管不顾,按照时间就好。

    根据证候病机、病人体质、药材毒性、服后反应等等具体情况,确定具体的煎服方法,圆机活法才能落到实处。张仲景用桂枝汤,服后啜热稀粥,微汗出愈则停后服,不汗,则续服“小促其间”,而“病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂”;用抵当汤,“不下,更服”;用十枣汤,“强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下后,病不除者,明日更服加半钱,得快利下后,糜粥自养”;用乌头汤,先用蜜二升煎乌头,煎至一升取出乌头,和其它四味药同煎,“以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中更煎之,服七合。不知,尽服之。”学习《伤寒论》可以深深感受到,作为中医,要真正地辨证论治,一切都必须从病人的实际情况出发,尊重活生生的人的生命客观,该续服则续服,该止后服则止后服,该大剂量则大剂量,该频服就频服,不能用统一模式去治疗活生生的人的疾病。

    辨证论治贵在圆机活法,没有圆机活法,就不是辨证论治。《温病条辨》:“治外感如将,治内伤如相,治治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权。……无不偏之药,则无统治之方。……天下有一方而可以统治四时者乎?宜春者即不宜夏,宜春夏者更不宜秋冬。余一生体认物情,只有五谷作飰(fan),可以统治四时饿病,其它未之闻也。”不仅天下无一方可以通治所有疾病,而且无一法可以通用于所有疾病,证候能够标准乎?处方能够僵化乎?

    ——病机与临床·53

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