|
一 现在临床，不少西医检查有“病”（西医的临床诊断，后同），没有什么明显自觉症状的疾病，中西医结合者们大呼“无症可辨”，不知道如何治疗了，提出了中医理论面临挑战，需要变革、重建、创新的观点。有“病”而无自觉症状的疾病，中医就束手无策了吗？提出“无症可辨”而要创新、重建中医，是不了解中医，不懂辨证论治的反映。 就疾病而言，中医将其分为两大类，一类称之为“象”，疾病现象，一类称之为“本”，疾病本质。何为“象”？象者，可感知、感应的生命内容。何为“本”？生命之应，以感知、感应的“象”为客观，但不同于“象”，在疾病称之为病机，是异常的生命之应。 《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。……阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死，能冬不能夏。阴胜则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也。”这里，身热、身寒，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，汗出，身常清，数栗而寒等是外在的，是可以感知、感应的内容，属于“象”的范围；阳胜、阴胜不是生命感知、感应的，而是主观形成的一种具有本质化文化意义的认识，是对这些“象”进行了生命之应的分析归纳之后的结果，属于“本”的内容。 阳胜反应阳胜的疾病现象，阴胜反应阴胜的疾病现象，现象多种多样，但皆源自于生命之应，命之“应”是“象”之本，故称之为“阴阳应象”。阴阳是天地之根本，万事万物皆服从阴阳规律，但生命生存的本质不同于自然界的其他事物，人的生命本质具有和其它生物不同的本质特征，故中医的阴阳之本在人，落实到活生生的人的生命之应。生命之应分阴阳，有多少盛衰、过与不及的差异性，“治病必求于本”，就是要求差异性之“本”，阳胜阳虚，阴胜阴虚，胜者泻之，虚者补之，为辨证论治奠定理论基础。 “本”不是感知、感应的，而是分析求证的，属于主观思维、逻辑认知后的一种文化形式。生命之应本在阴阳，而阴阳的生命之应，既有“阴平阳秘”之常，又有阴阳失和之异，常与异各有其“本”，那么，中医是如何区别正常的生命之应和异常的疾病之“本”呢？正常的生命之应，本质在“阴平阳秘”的生命之和，异常的疾病之本，《素问·至真要大论》概括为病机。 《素问·至真要大论》通过病机十九条，确立了从症状→病机、以求其本的思维模式，并告诫中医，临床不能简单地用“象”和“本”划等号，故在病机十九条之前，反复提出“瑾候气宜，无失病机”、“审察病机，无失气宜”，指出不能“十全”的根源就在不“审察病机”；在病机十九条之后，再次强调“谨守病机，各司其属”，明确地指出，“各司其属”必须是“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，也就是要实事求是地去求证、去分析，才能把握临床的病机，这和《阴阳应象大论》“治病必求于本”前后呼应。 不求病机之“本”，临床疗效很差，见寒热虚实之“象”，就用温清补泻之药，不仅不能“十全”，还可能是“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”。把握病机，必须实事求是地求之、责之。张仲景在经历过“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”的痛苦之后，勤求古训，博采众方，并平脉辨证，创立辨证论治，把辨“病脉症”内涵的病机性质，作为“知犯何逆”的内容，把“知犯何逆”后的结论，称之为“证”（黄开泰。《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症。山东中医药大学学报[J].2006，30（6）：432～435.）。嗣后，二千年的中医，无不把病机作为治疗目标，因人、因时、因地地进行辨证论治，在不同时空条件下，发展了各具特色的病机学说，如李东垣的《脾胃论》，叶天士的《温热论》，唐容川的《血证论》等，用明代李中梓的话说，就是具有了“与时皆行”的先进性（《医宗必读·古今元气不同论》）。 疾病现象是多种多样的，不同时空、不同历史时期，有不同的疾病现象。病机的本质不是自我封闭的本质-一定本质机械对应于一定现象-所谓症状标准，而是以现实的疾病现象为客观，具体地分析求证的本质，疾病现象是怎么样就是怎么样，没有主观的改变；有什么疾病现象就是什么疾病现象，没有主观的取舍，“观其脉证”的四诊保证疾病现象的全面真实，为“辨症求机”提供可靠的客观依据，就能够形成当时的证候病机的判断。 为了和现代汉语习惯保持一致，上世纪中叶，中医就把感知、感应的“象”称之为症状，而将病机性质的判断，统一用证候术语规范起来，不仅理顺了疾病现象的症状和疾病本质的逻辑关系，和现代汉语习惯相协调，而且和经典理论保持了一致性，原汁原味地传承了“治病必求于本”、病机十九条、“谨守病机，各司其事”等经典理论，这对于在现代汉语文化环境中成长的人们学习中医极其有利。（黄开泰。求病机还是看形似--对辨证和辨症，病、症和证及证候标识的逻辑思考。河南中医杂志，2007，27卷（1）-（3）期。） 二 中医的本质在病机，中医的治疗目标是证候，可是，经过中西医结合的“现代化”研究，证候没有了病机本质，变成了症状，中医没有了理论，变成了经验医学，西医之“病”的本质，取代了中医证候的本质，出现了西医病理唯一，“无症可辨”等论调。 西医和中医是完全不同的医学文化，本质属性不同，客观基础不同，疾病现象的认识不同。中西医结合不顾中西医客观存在的文化差异，不分别中西医的疾病本质，就用西医研究中医，“无症可辨”等歪曲、贬低中医的论调就难以避免了。 “病”以指标、影像和病理结论等为临床表现形式，是通过仪器感知后得到的结果，并非中医之“本”。中医“治病必求于本”，必须“谨守病机，各司其属”，遵循从症状到病机的逻辑途径，“辨症求机”之后才能实现。中医病机，有病性之寒热虚实，有病位之表里内外，有病邪之六淫七情，有病形之有形无形，有病种之外感内伤，有病势之传变趋向，无论什么样的疾病现象，都不外是这六种病机要素的反应，把握了这些病机要素的具体性质和标本缓急、主次多少等关系，就能够形成具体的证候病机的判断，清热祛寒、补虚泄实、君臣佐使等方药决策，才能有的放矢。仅仅“病”，不知“病”内涵的病机性质，中医就失去治疗目标，寒热温凉、汗吐下和等就无从着手，变成盲人瞎马，和原始的、动物式的医疗差不多。指标、影像和病理结论等“病”，在西医是疾病本质，在中医是疾病现象，如同脉象、舌象、发热恶寒、腹胀腹痛等一样，不“辨症求机”，不可能转化为中医的治疗目标。 不少人以为，中医治疗目标依据改变，从治疗头痛、发热等症状，改变成了治西医的“病”，这实在是太主观了。读读中医古代各医家的文献，再看看今天真中医的临床治疗，有哪一个不是针对寒热虚实等病机治疗的？自《伤寒论》始，是中医都要辨病机，都要对就诊病人的病机性质做出判断，都遵循理、法、方、药、护的逻辑规范，都以证候病机为治疗目标，几千年没有改变过。“病”作为疾病现象，要成中医的治疗目标，同样需要经过“辨症求机”，把握了“病”内在的病机性质之后才有可能。 “病”本身就是症状，何来“无症可辨”之说？因为中西医结合的影响，中医思维现在一片混乱，根本不知道如何“辨症求机”，甚至连病、症状、证候等概念都含糊不清，要辨“病”中的病机，必须回归中医，四诊合参、谨守病机，运用中医经典理论，既分析病机要素的多少和具体性质，还综合病机要素关系，知各病机要素的标本缓急，明各病机要素的主次轻重，若是按照西医方法，查看西医本质，当然是“无症可辨”，又怎么能知道中医的治疗目标是什么呢？ 在活生生的人，症状和病机联系错综复杂，西医的“病”同样如此，随不同“气宜”条件、不同个体差异，有不同的病机，并不是动脉粥样硬化就等于瘀血，炎症就等于热邪，高血压就等于肝阳上亢。机械对应地用“病”和病机划等号，违背了辨证论治原则，根本就不是中医。 中医有中医的“本”，西医有西医的“本”。西医之“本”，唯有感官、仪器实证，中医之“本”，感官、仪器不行，必须“审察病机，无失气宜”，必须“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。不可否认，“病”作为疾病现象，是以前从未出现的，要真正把握其内在的病机规律，需要临床实践去认识。历史上多少中医，面临过多少未曾见过的疾病现象啊，但都通过辨证论治得到有效的治疗，各家学说就是很好的证据。我们不应该如此浅薄，被仪器感知的现象蒙蔽，被西医本质弄昏了头，直接把指标、影像等当成治疗目标，认为中医理论不适用了。不能坚持中医的文化立场，不会遵循病机逻辑求证疾病本质，就不是中医，现实恰恰相反，反中医理论、否定辨证论治，却还是正统中医、主流中医。 中医把一切生命的异常状况-自觉痛苦和他觉异常，都看成是疾病现象。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常，和其它症状没有区别，都可以纳入病机逻辑，运用中医理论分析其病性、病位、病邪和病种、病形、病势。早在上世纪八十年代，就有人提出“微观辨证”，也就是求证指标、影像等内涵的病机，到了今天，反而倒退，认为是“无症可辨”了呢？ 三 “治病必求于本”，中医才能明确治疗目标，仅仅指标、影像、病理结论等“病”的诊断，根本无法做出温清补泻的治疗决策。病机是中医的治疗对象，证候是“随证治之”的治疗目标，不知病机性质，没有证候判断，不可能处方用药。 2009年7月20日，一位张姓男患者，53岁，数年前体检发现高血压，后多次复查血压在140-130/115-110mmhg波动，没有其他症状，服西药降压至今，未见好转。就诊时脉沉细，舌淡红苔薄白。了解到应酬太多，时常饮酒熬夜。结合患者的生活方式分析病机，酒体阴而气辛窜，伤肝血耗元气，加上熬夜伤阳，考虑为肝气虚寒之证，脉来沉细可以为证，方用：附片15克，黄芪30克，当归15克，白芍15克，郁金20克，陈皮15克，茯苓15克，三剂，煎半小时服。嘱随时检测血压，若血压稳定，逐步减少西药。7月23日复诊：血压110-105/83-78mmhg，继续守方。8月24日，其妻代诊曰：服药21剂，西药停服近20天，血压完全正常，精神好，病人续服半月后停药，后其妻来看病时询问其血压情况，回答说正常。 从临床看，高血压的病机性质是复杂的，有外邪困束，有气血亏虚，有肝郁失和等等，如同其它症状一样，内涵的病机性质是个体真实的存在，不是标准统一的存在，“观其脉证”以就诊病人实际状况为客观，在“瑾候气宜”的基础上，“谨守病机，各司其属”，求证高血压的病机性质，针对求证得到的具体病机性质立法处方，才具有辨证论治的可靠性。 再如脂肪肝，大多没有什么自觉症状，运用中医理论，也完全可以认识其病机性质。脂肪在西医是营养，来自饮食，属于中医的水谷精微。水谷精微是动态敷布的，只有经过肺朝百脉、毛脉合精，行气于府之后，才留于四藏。留于四藏，不是静止不动地停留，而是气归于权衡，权衡以平的留于四藏，多的可以泻出，少的可以藏纳，因应调节而和。脂肪肝是水谷精微气化活动异常的结果，只有藏纳之入，而无多余之泻，水谷精微在肝的实体静止不动。就其病机性质，开初当是疏泄的因应调节异常，升降出入不能维系和的状态，脂肪便留着于肝，日久形成脂肪肝。脂肪留着，又危害肝的藏血，使肝血日益亏虚，便形成虚实夹杂的病机。不同脂肪肝的病人，虚实多少各不相同，或肝血亏虚为主，或肝气郁结为主，或虚实并存在。临床辨其虚实，求其多少，“随证治之”，脂肪肝多可获愈。 其实，有没有实验室检查，只要“辨症求机”，中医照样治好疾病，如果像今天“中医”，没有西医检查就不知道治疗目标了，中医早就被淘汰了。西医的检查在辨证论治无足轻重，只是现在体检极其普遍，常常有体检异常而无自觉症状的病人，分析指标、影像等西医的“病”内涵的病机，是中医难以回避的文化问题。 指标、影像等实验室检查，属于“观其脉证”的四诊方法的延伸，为中医增加了新的症状内容，没有理由排斥在辨证论治之外。但是，以为只有指标、影像的实验室异常结果，而没有自觉症状，就“无症可辨”，那就误解了辨证论治，把指标、影像的实验室异常结果直接当成中医的治疗目标，更是抹杀了“辨症求机”，等于否定中医。 指标、影像的实验室异常结果，属于中医的症状，不是疾病本质。辨证论治讲求理→法→方→药→护的病机互补对应，不明确指标、影像等的病机性质，法→方→药→护就是盲目的。经过“辨症求机”，认识指标、影像等的病机性质，针对病机性质处方用药，异常的指标、影像和病理结论就能够改善。有位中年男性，连续两年体检，甲胎蛋白测定的值都超过正常值的一倍以上，我根据甲胎蛋白是肝癌的重要指标这样的病理学意义，运用中医藏象理论分析，考虑其病位在肝，是肝血亏虚失于疏泄，因虚而瘀而积，从无形向有形的传变，治以养肝血助疏泄、散积结以治未病，方用：当归，白芍，熟地，莪术，麦冬，女贞子，熟大黄，郁金，柴胡等打粉，每次6克，每日2~3次，半年后复查甲胎蛋白正常。 ——中医随笔 |
|
|
