影像集锦| 胆石性肠梗阻的影像学诊断——陈恩龙赵振国隋海晶等

柳叶隐士 2017-01-09

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陈恩龙赵振国隋海晶谢秀海钱帮伟黄玉章

通信作者:赵振国

本文来源

中华消化外科杂志2014年1月第13卷第1期65-68页

作者单位

上海市浦东新区人民医院放射科

摘要

胆石性肠梗阻是一种罕见且具有潜在危险性的胆石症并发症,临床表现不典型,术前诊断困难?2005年3月至2012年9月上海市浦东新区人民医院收治了19例经手术或内镜检查证实的胆石性肠梗阻患者?患者术前X线片?超声?CTMRI检查诊断准确率分别为0/100/519/199/9CT检查可作为胆石性肠梗阻的首选检查方法?典型的CT表现为Rigler三联征:肠腔异位结石?机械性肠梗阻及胆道积气?MRI检查对瘘口的显示优于CT检查,可提供更为丰富全面的影像学信息,对手术方案的制订及预后的判断有重要参考价值;X线片及超声检查仅作为筛查手段?

关键词

胆石症; 肠梗阻; 影像学诊断

胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠瘘或Oddi括约肌进入肠道形成的机械性肠梗阻, 是胆石症少见的一种并发症,因其病因特殊,且临床表现不典型,术前诊断较困难?本文回顾性分析2005年3月至2012年9月我院收治的19例经手术或内镜检查证实的胆石性肠梗阻患者的影像学资料,探讨胆石性肠梗阻的影像学表现及其诊断价值?

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组胆石性肠梗阻患者19例,男5例,女14例; 年龄56~91岁,平均年龄73岁,其中男性患者平均年龄为66岁,女性患者平均年龄为76岁?患者均以急腹症入院,症状以腹痛?呕吐为主,6例伴有发热症状?患者有胆囊炎?胆囊结石病史3~9年?患者术前行腹部立卧位X线片检查10例?超声检查5例?CT检查19例?MRI检查9例?

1.2 影像学检查方法

X线片检查设备为PhilipsDigitalDiagnost,超声检查设备为西门子Sequoia512,探头频率3.5MHz

CT检查采用美国GE公司Hispeed单层螺旋CTLightspeed16层螺旋CT机及PhilipsBrilliance64层CT机,扫描参数为120kV,100mAs,行层厚3mm10mm不等常规轴位平扫和局部1~5mm薄层扫描?19例患者中3例行平扫,16例行增强扫描,扫描范围均自膈顶至耻骨联合下缘?

MRI检查设备为美国GE公司1.5TSignaEx- citeⅡ双梯度超导磁共振仪,腹部相控阵线圈,5例行常规轴位T1WIT2WIT1WI增强?MRCP及平衡式稳态自由进动序列(Balance-steadystatefreepre- cession,Balance-SSFP)扫描,4例行T2WI?MRCP及Balance-SSFP序列扫描?扫描范围均自膈顶到耻骨联合下缘?

2 结果

2.1 X线及超声检查结果

行X线片检查的10例患者均显示小肠机械性肠梗阻表现,可见小肠扩张积液并气液平面,1例患者可见肝内胆管积气(图1)行超声检查的5例患者均提示胆囊窝区结构欠清晰,胆囊轮廓显示欠清晰,其中1例显示肝内胆管扩张,呈枯树枝样改变?X线片及超声检查的诊断准确率分别为0/100/5

图1 卧位X线平片检查示小肠扩张积气,呈弹簧状,肝内胆管积气(→)

2.2 CT检查结果

19例患者术前CT检查均明确诊断,准确率为19/19CT检查示不完全性小肠梗阻15例?完全性小肠梗阻4例?肠腔异位结石22枚,结石直径2.8~6.2cm,平均直径为4.5cm,其中位于回肠11枚?空肠7枚?结石形态多为类圆形,边界较清晰,密度多不均匀,部分呈“同心圆”表现(图2)其中2例患者胆囊及十二指肠内均可见结石,3例患者合并腹腔少量积液?18例胆囊积气?14例肝内胆管积气(图3)15例CT检查间接提示或直接显示胆肠瘘,其中8例直接显示瘘口,表现为胆囊腔与肠腔之间相通,其内为气体?液体或气液平面(图4),7例显示为胆囊窝区结构紊乱(图5);4例患者CT检查未见胆肠瘘,考虑结石经Oddi括约肌进入肠道?2.3 MRI及MRCP检查结果

图2 肠腔异位结石CT检查结果 2a:轴位CT平扫示回肠内结石(→);2b:多平面重建示小肠内结石(→),边界较清楚,密度不均匀,呈“同心圆”表现;2c:多平面重建示小肠内结石(→),合并腹腔积液

图3 CT检查平扫示肝内胆管积气(↑)

图4 增强CT检查直接显示胆囊十二指肠瘘,瘘口壁强化,胆囊腔与十二指肠腔相通,其内可见气液平面(↑)4a:轴位;4b:冠状位

图5 增强CT检查间接显示胆囊十二指肠瘘,胆囊窝区结构紊乱(←) 5a:轴位;5b:冠状位

9例患者CT检查后在一般情况允许时加做MRI检查,均发现肠腔异位结石,诊断准确率为9/9MRI检查示结石位于空肠4例?回肠4例?十二指肠1例?根据结石成分不同表现不一,其中较大1枚结石位于十二指肠,呈“年轮”状改变,周围液体高信号,结石呈充盈缺损样改变(图6)MRI检查对结石大小?形态?部位及肠梗阻程度的显示结果与CT检查相仿,胆管积气易与结石混淆?9例患者均明确显示瘘口,其中胆囊十二指肠瘘8例(图7)胆囊空肠瘘1例?MRI检查瘘口直接显示率为9/9, 高于CT检查的8/15

图6 MRI检查示十二指肠内结石,结石呈“年轮”状改变(↑),周围液体高信号,结石呈充盈缺损样改变

图7 胆囊十二指肠瘘MRI检查结果(与图5为同一患者)7a:T1WI轴位示胆囊十二指肠瘘口(↑),胆囊?十二指肠及瘘口壁强化,形态结构显示较清晰;7b:T1WI冠状位清晰显示胆囊?十二指肠及胆囊十二指肠瘘口(↑);7c:T2WI轴位示胆囊十二指肠瘘口(→),胆囊及十二指肠腔内液体高信号相通;7d:平衡式稳态自由进动序列冠状位清晰显示瘘口(↑)大小?壁厚薄及周围情况;7e:MRCP检查示瘘口(↑)更立体?更直观,可见扩张积液的肠管影

2.4 手术结果

19例患者中16例行小肠切开取石术,3例经内镜网篮套取出结石?16例行小肠切开取石术患者中10例一般情况较好,加做胆囊十二指肠瘘修补术,包括9例行MRI检查的患者?术中所见胆肠瘘口位置形态与MRI表现基本一致,符合率为9/9

3 讨论

胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠瘘或Oddi括约肌进入肠道形成的机械性肠梗阻, 占机械性肠梗阻的1%~3%[1-2]胆石性肠梗阻占65岁以上老年人非绞窄性肠梗阻的25%,术前诊断准确率为77%,病死率为12%~27%[3-5]胆囊十二指肠瘘是结石进入肠道的最常见原因,占全部胆石性肠梗阻的76%,其次是胆囊结肠瘘?胆囊胃瘘和胆囊空肠瘘[6]由于胆囊结石的存在,局部炎症逐步由内层波及到外层,随着炎症加重,浆膜层分泌纤维素及脓性分泌物,与邻近肠管外壁相连;由于胆囊结石长期压迫使胆囊壁血液回流受阻,导致受压囊壁缺血坏死加重,进而囊壁与邻近肠壁穿孔,内瘘形成,由于胆囊内张力作用使瘘口逐步增大,从而胆石进入肠腔产生梗阻[7]少数患者为胆结石经Oddi括约肌进入肠道?

胆石性肠梗阻以老年女性多见,平均年龄75岁, 男女比例为1∶4,本组患者男女之比为1∶2.8,其中男性和女性患者平均年龄分别为66岁和76岁?导致梗阻的结石直径一般为2.5~5.0cm,结石数目一般为1枚,3%~40%可有多枚[8]胆石性肠梗阻多表现为间歇性发作,文献报道胆石性肠梗阻的临床表现为腹痛-缓解-腹痛,称为滚动性肠梗阻征象[9]?

腹部X线片检查通常是肠梗阻的首选检查方法,但缺乏特异性?除含钙量较高的胆结石以外,腹部X线片检查只能发现10%的肠腔异位结石[10]本组患者腹部X线片检查未见明显阳性结石影, 3例可见胆道积气?超声检查虽然为常用的影像学检查手段,但其分辨率低,阳性率也低?本组行超声检查的5例患者均显示胆囊窝区结构欠清晰,1例显示肝内胆管扩张,呈枯树枝样改变,但肠腔内均未见明显结石影?

CT检查成像速度快,分辨率高,可明确显示肠腔异位结石的数目?大小?位置,以及肠梗阻的梗阻位置及程度,还可间接提示或直接显示胆肠瘘,从而进一步证实了胆石性肠梗阻的诊断?本组患者8例直接显示瘘口,7例显示为胆囊窝区结构紊乱,分析原因考虑由于炎症存在,胆肠瘘口壁增厚?水肿?粘连,且CT检查存在部分容积效应,使得CT检查对部分瘘口显示欠清晰?胆石性肠梗阻典型的CT表现为Rigler三联征:(1)肠腔异位结石;(2)机械性肠梗阻;(3)胆囊或胆管内积气[11-12]肠腔异位结石是定性诊断的重要依据,CT检查具有机械性肠梗阻表现并发现肠腔异位结石便可确诊为胆石性肠梗阻[13]据文献报道多排螺旋CT检查诊断胆石性肠梗阻的敏感度?特异度及准确度分别为93%100% 和99%[14]本组患者术前均明确诊断,CT检查准确率为19/19

MRI检查相对于CT检查成像速度慢,具有良好的软组织分辨率,随着MRI检查快速成像技术的出现,现应用于肠道疾病的诊断已逐渐增多,且MRI 检查可任意层面成像,多角度?多方位显示病变,多序列的联合应用,可获更多?更为丰富的信息?且不同序列有不同特点,某些特殊序列在一些病变的显示中有独特优势?胆结石的MRI检查表现根据成分不同,可分为低信号?混杂信号及高信号?常规序列对结石的显示不如CT检查敏感,多序列的应用使结石更容易发现?肠梗阻表现与CT检查相仿, 表现为肠腔扩张积液?胆道积气易与结石混淆?MRI检查可清晰显示瘘口,对瘘口位置?大小?壁厚度以及周围情况?感染程度均有明确显示,Balance- SSFP序列及MRCP检查对瘘口细节及形态显示较常规序列更直观,且Balance-SSFP序列成像速度快,患者即使不能很好屏气也没有明显运动伪影?本组患者MRCP检查胆肠瘘口显示率为9/9,高于CT检查的8/15