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患者的体位摆放是手术计划中必不可少的部分，恰当的体位可预防压力相关性损伤，巧妙利用重力牵引可扩大手术通道和缓解术者的疲劳。
图1：库欣医生对一位儿童患者的体位摆放，其患有后颅窝复发肿瘤。手术开始时，需注意枕下减压区的肿块。（图片来源于耶鲁大学库欣脑肿瘤登记处）（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
手术患者体位的摆放常没受到应有的重视。想通过小切口到达深部手术区域，需要符合人体工程学，以确保精确的手术入路。在体位摆放上有几条重要的原则。通常没有单一因素，而是多方面因素决定着手术入路。病人的体型和外科医生的偏好在体位的最终决定上起重要作用。在多因素选择合适体位的过程中，需要仔细规划，并和所有参与手术的成员商量，以便对手术室布局进行相应调整。
理论上，病变应置于术区最高点，但除了一些皮层或者浅表的病变外，这往往不是必须的，因为重力牵引可用于移动深部病变上方的脑组织。此外，颅骨的暴露面及骨窗周边最好与地面平行。
躯干摆放应先于头部，因为头部固定在头架上。应防止躯干明显的位置变动，除进行倾斜、头低脚高或者头高脚低移动外。
我很喜欢应用头架，几乎所有的显微外科手术都使用。在非显微外科手术中，如浅表肿瘤切除术和原发血肿清除术，我保留使用头圈和马蹄形头托。
最佳的手术体位应该是：
1、在保证最少阻碍到达目标病变手术通道的同时，最大限度地减少正常脑血管结构的损伤风险。
2、保持病人体位接近生理体位，以尽量减少与压力有关的肌肉骨骼和周围神经损伤。
3、使外科医生能够保持符合人体工程学的身体姿势，轻松地进行显微外科手术，以尽量减少疲劳。
如果病人被放置在一个最佳的体位，术者将有机会利用重力牵引，安全的变动大脑或者小脑的位置，以扩大手术通道。在翼点入路开颅手术中，通过拉伸病人的头部，使额叶与前颅底分离，就是这一原则的例子。此外，最佳的头位可以通过重力引流血液，从而改善深部手术的视野，枕下开颅手术中的头侧位就说明了这一点。 
图2：为经对侧硬膜翻转进入侧脑室手术入路的头位摆放，这是规范系统摆放患者的一个例子。病人最终体位的确认需要考虑几条原则。病人被摆放成侧卧位，重力可用于牵引正常大脑半球，从而扩大两侧大脑半球之间的空间。为了改善到达对侧侧脑室的视角，病人的头部与地面成45°，以便于利用重力牵引，并且可以避免术者在切除侧脑室病变时，遭受不符合人体工程学的、不舒服的、剧烈由下往上的手术通道。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
术者的疲劳经常被我们忽视，但它可能成为影响如颅底肿瘤、动静脉畸形等长时程手术结果的关键因素。不恰当的病人头位和不充分的靠手，会迫使术者遭受尴尬的手臂姿势，最终引起手颤抖。这会导致术者在手术的最后阶段失去冷静和耐心。例如，病人被摆放成侧卧位进行小脑上开颅手术时，术者就可以使用手托。
图3：我喜欢能最小化静脉空气栓塞风险的头位（病人的头应显著高于心脏）。在进行后顶开颅手术时，我将病人摆放成公园长凳椅卧位（左图），而不是仰卧位（右图：半坐位），后者会导致患者颈部过度屈曲。在进行硬膜下显微手术部分，我喜欢坐着。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
在将近90%的手术中，我只使用两种手术体位。当病变位于鼻根到顶结节之间时，我使用仰卧位。当病变位于顶结节到枕颈交界时，我使用侧卧位（也就是这本图谱里经常提到的侧卧位或者侧俯卧位）。
另外10%的病例应用坐位或者俯卧位。坐位主要用于病态肥胖患者松果体区肿瘤手术，它比侧卧位更好摆放。
仰卧位主要用于经鼻内镜、翼点、前额、颞颥、纵裂和前顶部开颅手术，有时也用于前中颅底开颅手术。
改良侧卧位适用于后顶枕部、后颅窝、后颅底、枕颈交界区手术。应当避免在后颅窝手术中使用仰卧位，其要求扭转颈部，这不符合人体生理，可能导致严重的术后颈部疼痛。
患有严重颈椎退行性改变或者病态肥胖者，如术中必须扭转颈部，最好应用公园长凳椅卧位。顶结节周围病变手术也常使用公园长凳椅子卧位。
图4 改良公园长凳椅卧位有许多优点，是一种良好的生理姿势。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
病人的手脚应当放置于自然中立、轻微屈曲的位置，并且要垫好所有的骨突部。
仰卧位
仰卧位比较灵活，可以调整用于部分前中颅窝开颅手术。推荐使用泡沫垫、凝胶垫、枕头、加垫扶手等。
图5 展示了翼点开颅的手术体位。在固定头架之前，抬高背部（“背高”），“反折”，下肢屈膝（“脚低”）。这样摆置可以防止手术中病人沿着手术床下滑，还可以避免膝部神经牵张。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图6 展示了翼点、眶颧开颅的手术体位。单钉放置于耳后乳突上（左下图），双钉臂固定在对侧颞上线（右下图）。这样的设计使固定钉最大程度的远离切口。颧部为头部最高点，重力可使额叶与前颅底分离。固定钉不能置于颞肌范围内以避免固定失败。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
病变越靠近中线（如前交通动脉动脉瘤和鞍结节脑膜瘤等），头部旋转越少（旋转30°）。病变越远离中线（如大脑中动脉动脉瘤和蝶骨嵴外脑膜瘤等），头部旋转越多（旋转45°）。这种方法可以尽量减少颞叶遮挡手术通道的风险。
过度的头部伸展会使到达前颅底病变的通道复杂化。
图7 用于需要扩大切口的患者（如创伤皮瓣），当双钉因为美容原因必须固定在前额以外区域时，这种头架固定模式允许来自单钉的最小干扰。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图8 对于清醒状态下的开颅手术，病人的舒适感至关重要。患者置仰卧位，颈部最接近生理位置，同时也满足术者的手术需要。在最终固定体位之前，应保证患者能轻松地进行吞咽，并且感觉舒适。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图9 对于不胖的患者，仰卧位可改为半侧位，通过在同侧肩膀下放置大的垫肩来大角度旋转头部，而不是扭转颈部，影响静脉回流。这种改良体位可用于后顶部手术入路（左图）。或者，病人可以摆放成侧卧位—我的首选（右图）。
更多关于仰卧位及相应手术切口的细节，请参考了手术头皮切口章节。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
侧卧位
这个体位可通过倾斜手术床而变得更实加用。我喜欢这种体位，因为它可以保持患者处于相对生理体位，同时我可以坐着在进行后颅窝显微手术。患者的颈部应屈曲，屈颈时应防止气管内套管打折，应使病人的下颌和胸部保持至少两横指的距离（甲颏间距：喉结上缘至颏之间的距离）。
图10 在侧卧位中，必须应用腋窝垫。同时，下方的手臂伸展悬吊于手术床缘，用两个枕头支撑手臂。头胸抬高15°以利于静脉回流。可便捷地进行腰穿或腰大池引流。患者上方的肩膀用胶带拉向尾端，并允许内翻。这个技巧对暴露枕下空间是最基本的，特别是脖子短的患者。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图11 侧卧位需对所有的压力点加垫，并将病人妥善地固定在手术床上。尤其是肥胖患者存在位移和变动的风险。胶带不能压迫腓骨头附近的腓神经。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图12 头部旋转的具体程度取决于病变的位置和大小。我通常旋转头部与地面成20°，并且在术中通过倾斜手术床做进一步调整。这一技巧使绕过小脑到达桥小脑角变得便捷，同时可通过更少的头部转动就能切除向脑干生长的肿瘤。应将固定钉的位置定在切口和前额以外。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图13 对于旁正中和乳突后开颅手术，我将患者的头顶部轻微垂向地面以扩大肩颈角。这一技巧在短脖子患者的手术中可扩大术者的操作空间。图示患者进行的是扩大乳突开颅巨大听神经瘤切除术，标识出横窦和乳突二腹肌沟位置（虚线），便于切口和钻孔点安排。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图14 对于纵裂入路（上图：前纵裂入路切除三脑室肿瘤和下图：后纵裂入路切除海马连合处动静脉畸形），患者可置于侧卧位，以通过重力来回缩大脑半球。我已经分享过关于病人体位摆放的经验。例如，如果没有有效地牵拉肥胖患者的肩部，将不可能通过小脑上 入路切除岩骨顶部脑膜瘤。病人的肩膀挡住了我由下往上的操作视线。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
坐位
将病人置于坐位有许多显著的优势。它可提供干燥、清晰的操作空间，并且重力辅助牵引小脑，可改善术者的视野。坐位下切除听神经瘤具有一定优势，可以提供清洁的手术空间，双手无创解剖面神经周围。通过短暂冲洗、重力引流保持术野清洁，可减少脑干和颅神经周围吸引器的使用，减少对这些结构的操作创伤。
坐位对于病态肥胖患者进行后颅窝手术具有潜在优点，俯卧或者侧卧位可能会影响这些患者的颅静脉引流和通气。
然而，坐位又有许多缺点，这限制了它只能用在一些经过挑选的病人上。静脉气体栓塞是这种体位最真真切的风险，可能致命。其他罕见的并发症包括硬膜下血肿、臂丛神经损伤、颈段截瘫和坐骨神经损伤等。术者的手部疲劳和不稳定的手臂姿势也是问题所在。此外，摆放病人坐位的准备工作可能延长手术时间。
图15 展示了坐位的摆放。必要时可标识脑室穿刺钻孔点位置；注意使用经食道超声心动图和经胸多普勒超声；手术床头可当做手托。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
其他注意事项
所有助手和管理器械的手术技术人员应关注通过显微镜显示在监视器上的手术区域。避免长时间压迫肱骨螺旋切迹内的尺神经、肱骨髁上切迹内的桡神经和腓骨头处的腓神经。
图16 俯卧位可用于浅表病变患者（图示为顶部动静脉畸形）。注意使躯干和四肢屈曲以避免过伸损伤。腹部压力增加可能会影响静脉回流。大型凝胶垫可为胸廓区域的压力点提供妥善保护。女性的乳房和乳头应向内侧移动，男性生殖器应自然悬置。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图17 我不将患者摆放成半坐位或者类似体位，其增加气栓的风险。这些体位可能导致术者在进行显微手术时有不舒适的手臂姿势。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图18 固定钉应放在头部的“汗带”区域。如图所示，钉在这个区域外，存在固定失败的风险。小于3岁的患者不可放置固定钉，可应用小脑靠枕。小于10岁的患者，需用儿童专用固定钉。10岁以上患者可使用成人固定钉。更多的细节请参考头架固定章节。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图19 单钉的水平延长线应在旋转臂双钉之间。如图所示，不遵守这一原则可能导致固定失败。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
总结
原著作者: Aaron Cohen
编译者：福建医科大学附属第二医院，神经外科，主治，硕士，曾以勒；
审校：西安市红会医院功能神经外科，别小华，主任医师。 |
