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作者：北京大学国际医院 汤传昊 梁军
梁军教授
精准医疗离不开创新药物，由中国学者领衔的多项国际多中心临床研究，让中国数据成为世界强音。 上海交通大学附属胸科医院陆舜教授作了题为“初治东亚ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中颅内病灶的疗效：克唑替尼对比化疗的Ⅲ期研究”的主题报告。该研究揭示在东亚人群中，无论是否有脑转移，克唑替尼均能显著提高客观有效率（ORR），延长无进展生存（PFS）期，并显示出降低颅内病灶进展的趋势。在有脑转移的患者中，克唑替尼组患者PFS期为9.7个月，而化疗组仅为4.8个月，两组具有显著性差异（P＝0.0009）。因此，在ALK阳性的NSCLC脑转移患者中，无论一线治疗还是进展后治疗，均建议采用克唑替尼靶向治疗。 广东省人民医院吴一龙教授揭晓了“克唑替尼治疗东亚人群ROS1阳性NSCLC的Ⅱ期研究”的部分结果。该研究是ROS1阳性、ALK阴性的晚期NSCLC临床Ⅱ期研究中样本量最大的一项，共纳入127例经RT-PCR确证的ROS1阳性且ALK重排阴性的局部晚期或转移性NSCLC患者。结果表明，克唑替尼治疗可使病情缓解迅速且持久，少部分病例甚至达到完全缓解（CR）。克唑替尼安全性良好，严重不良反应少见。ROS1是克唑替尼治疗非常有效的第二个NSCLC分子亚型，晚期肺腺癌患者可考虑常规进行ROS1检测（尤其是EGFR及ALK阴性患者）。 中山大学肿瘤防治中心张力教授表示，目前肺癌的靶向治疗已经迈入2.0时代。随着二代测序技术的发展，将会发现更多的驱动基因，2.0阶段将进入到少见驱动基因治疗阶段。针对这些少见驱动基因采用相应的靶向治疗，同样可以显著提高患者生存。
随着越来越多免疫检查点抑制剂的上市和研究数据的发表，肺癌免疫治疗已成为重要治疗手段。2016年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已将PD-1抑制剂作为NSCLC患者二线治疗的Ⅰ类推荐。陆舜教授指出，Checkmate 017和Checkmate 057研究对比nivolumab与多西他赛二线治疗鳞癌和非鳞NSCLC的疗效，结果均显示nivolumab显著改善总生存（OS），降低死亡风险。Ⅰ期研究Checkmate 012发现，nivolumab单药一线治疗NSCLC，中位OS期长达19.4个月。Checkmate 026、KEYNOTE 024两项Ⅲ期研究结果尚未正式发表，相信能取得较好的疗效。联合应用PD-1抑制剂和CTLA-4抑制剂的Checkmate 12、Checkmate 227研究，结果也十分值得期待。 张力教授发表了“PD-1/PD-L1抑制剂带来的肿瘤治疗变革安全性管理理念”的报告，指出由于免疫治疗能恢复和增强自身抗肿瘤免疫活性的作用机制，其安全谱不同于既往的治疗方案。根据目前发表的Ⅲ期临床研究数据来看，相较于化疗，免疫相关不良反应的整体发生率在10%左右，耐受性良好，且大部分不良反应是可逆的。
由中国人民解放军总医院（301医院）胡毅教授与广东省人民医院钟文昭教授精心筹备的CSCO肺癌继续教育论坛无疑是一场青年医师的“嘉年华”，从内科、外科、放疗等各个视角结合临床实战就肺癌寡转移治疗策略展开了激烈的论辩。 寡转移的概念由Hellman和Weichselbaum在20世纪90年代共同提出，是恶性肿瘤远处转移的一种较为稳定的中间状态，临床上一般指转移病灶的个数不超过3~5个。一项荟萃分析及国际抗癌联盟（UICC）第8版肺癌分期的修订，间接证实NSCLC患者亦存在寡转移状态。目前NSCLC寡转移发病率并不清楚，但临床实践中寡转移最常发生于肺、脑和肾上腺，其次为肝、脾和骨。针对寡转移灶目前多采用局部治疗策略，期待达到预防远处转移、消灭隐匿性转移灶的目的。 北京大学人民医院杨帆教授的外科策略可谓“丧心病狂”。外科手术无疑是治疗NSCLC寡转移的重要手段之一。NSCLC伴肺内寡转移需首先考虑外科手术切除治疗；在参考患者肺功能的情况下，若原发灶需要肺叶切除或双肺叶切除，则对侧转移瘤应行肺段切除术或肺叶楔形切除术。对于状态良好且仅同时伴有脑寡转移瘤患者，可考虑开颅脑转移瘤切除术。但目前对于NSCLC伴有肝寡转移或孤立性肾上腺转移患者，外科手术切除转移瘤的意义尚存争议。消融技术（包括化学消融、射频/热消融、冷冻消融、高强度聚焦超声和纳米刀）目前也应用于肺内寡转移、脑寡转移瘤，但因治疗相关并发症、操作机构受限等因素，限制了消融技术的应用及发展。 复旦大学附属肿瘤医院朱亚飞教授指出，放疗作为一种非侵入性局部治疗手段，在达到一定剂量后有确切的肿瘤根治作用。随着放疗技术的进步，放疗参与的范围也有所扩大，在某些转移灶局部治疗中的地位也在不断提高，但对于寡转移患者如何选择个体化局部治疗手段，循证医学证据仍有所欠缺。目前，放疗联合免疫治疗是热门话题，因为两者联合可产生远端效应，从而起到系统治疗的作用。因此，无论是在广泛转移还是寡转移患者中，均可进一步研究。 吴一龙教授总结指出，肺癌的治疗仍需进一步强调基本概念、基础理论治疗，同时注意个体化治疗，优先推进精准治疗。考虑到我国经济文化水平发展不协调，应注意评估肿瘤治疗的价值。 （编辑：《中国医学论坛报》黄蕾蕾） |
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