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【真传一刻】第122期:欧阳卫权-六经辨证治疗带状疱疹

2017-01-10  李静曦

1.真传一刻:十五分钟,尽得中医真传

2.中医人物志:观医林人物,各领风骚

3.一缕书香:品岐黄旧卷,再阅新章

4.课程报名:得明师点拨,节节成长

讲者简介

欧阳卫权,博士,副主任医师,现任世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会委员,是第五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授。先后师承“国医大师”李振华、禤国维,“古中医流派”李可等著名老中医。


从事中医临床工作20年,致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究,重视对人体阳气的顾护,善于发挥中医整体调理及个体化治疗的优势。擅长运用经方治疗(1)荨麻疹、湿疹、血管炎、带状疱疹神经痛、红斑狼疮等疑难皮肤病;(2)发热、咳喘、胃肠病、痹症、月经不调等各科疑难病症;(3)各类亚健康状态的体质调理。主编、副主编专著5部,发表论文10余篇,主持及参与各级课题8项。出版个人专著《<伤寒论>六经辨证新探——经方辨治皮肤病心法》,影响较大。


中医家推荐


柯韵伯言,“仲景之六经,为百病立法”,本文向同道们推荐的就是以六经辨证治疗带状疱疹的临证经验。欧阳卫权老师以带状疱疹伴有无发热为纲,列举了常见的六经证型及诊治案例,非死守一方一法,而是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,对于难缠的带状疱疹后遗神经痛亦收良效。文中还附以介绍经验方“加味瓜红草方”及辨证用药经验、针药并施之法,满满都是干货,献予各位藏之!


录音原文翻译稿:


尊敬的各位老师、各位同道,大家上午好。今天我讲的是六经辨证治疗带状疱疹,以前也讲过这个题目,但每次讲都有新的心得体会。


带状疱疹是皮肤科临床中非常常见的一种疾病。中医古籍记载有“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等,都属于这个病。总体来说,本病与火、毒、湿、热有关,病位一般在肝胆,最为常见的是《医宗金鉴》中的讲的心肝风火、肺脾湿热两种证型。现在的教材也是分型论治,分为肝经湿热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三个证型,但远远不能满足临床辨证的需要。用什么方法指导带状疱疹的临床辨证比较好呢?我个人用的是六经辨证的方法,在我的《伤寒论六经辨证与方证新探——经方辨治皮肤病心法》这本书中记载了十几例带状疱疹的治疗经验,都是从六经来论治的。


带状疱疹分急性期和后遗症期。急性期,一般来说,年轻的患者一到两周内能痊愈,老年患者两到四周内能痊愈,中医或者西医都比较好治。但对于后遗症期,据国外的统计,六十岁以上的老年人出现后遗神经痛的机率超过了百分之五十,从这一点来讲,本病并不好治。那么为了避免出现后遗神经痛,我们必须在急性期就把它控制好,这是关键。


一、带状疱疹初起伴发热时辨证


急性期初起时有两种状态,一种是伴有发热,一种是无发热。很多人认为带状疱疹不发热,实际临床上经常碰到带状疱疹伴有发热的病人。这个发热可能是感冒初起发热继发带状疱疹,也可能是带状疱疹发热。


带状疱疹初起伴发热时,用六经辨证指导颇为便捷有效。太阳、少阳、阳明,三阳证比较多见,太阳少阳合病、太阳阳明合病、少阳阳明合病等合病证也比较多见。很多人认为带状疱疹初起就是肝胆湿热、肝经火毒,少阳、阳明多见,但有不少年老体弱者初起就出现了三阴证,或者阳经与阴经合病。


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病在太阳、阳明


皮疹沿着身体的一侧分布,呈带状成簇的水疱,这是带状疱疹的皮疹特点,伴有疼痛。如果发热、恶寒、无汗、口干,这是太阳阳明合病的状态,用葛根汤;如果是有汗,就用桂枝加葛根汤;如果初起发热恶寒或者恶风,汗出、口渴,小便不利,水疱非常明显,用五苓散。


病案举例1(太阳、阳明合病)


胡xx,女性,50岁,2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。现发热,测体温38.2摄氏度,伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱,疼痛较剧,头汗出,口不干,欲呕,稍咽痛,胃纳减,二便可。舌淡红偏暗,苔薄腻,脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史,一直服用降糖、降压药物,控制尚可。


发热恶风或者恶寒,汗出,还有颈背强痛,这是一个桂枝加葛根汤证,所以我就开了一剂桂枝加葛根汤,因为桂枝加葛根汤证存在的时间并不会长,如果开到三剂以上,那就错了。《伤寒论》里很多方治外感热病时转化非常快,比如小柴胡汤,“服汤已,渴者属阳明,以法治之”,就是说吃了小柴胡汤后,出现口渴,表明小柴胡汤证就消失了,该转治阳明了。带状疱疹初起时其实也是这样的,所以我只开一剂桂枝加葛根汤。


由于患者第二天不能来复诊,所以我开了两个处方,另一个方是芍药甘草汤合瓜蒌红花甘草汤,三剂。患者当晚七点钟服药,到晚上十点钟烧就退下来了,到第二天症状已经基本减轻,再服第二个方,前后一共就四副药,疼痛就完全消失了。

病案举例2——五苓散证(太阳、阳明合病)


陈xx,女,一岁半。2008年3月28日初诊。左腰腹部带状成簇水疱5天,伴疼痛,夜间哭闹,发病前感冒低热,儿科治疗后,现仍有感冒症状,流涕,稍咳嗽。去年3月出水痘,5月出麻疹。舌淡红苔白。纳尚可,大便黏稍臭。


这个患者是我治过的带状疱疹病人里年龄最小的,才一岁半。一般来说,感染这种病毒,一岁半的婴儿是得水痘,但是她在出生几个月的时候就已经出过水痘,也出过麻疹了,这个时候就是发带状疱疹。她的水疱非常明显,而且平时容易恶风、汗出,从体质来看是桂枝汤体质,所以选用五苓散。同时有点化热,大便黏臭,就加了滑石、淡竹叶、枳壳、薏苡仁这些。


茯苓7g,泽泻6g,白术6g,桂枝3g,太子参10g,苡米12g,滑石10g,淡竹叶6g,枳壳4g,甘草2g。4剂。


药后疼痛减轻,哭闹减少,部分水疱结痂干燥。加炒谷芽、炒麦芽各9g。3剂。


后面,水疱全部脱痂而愈。无哭闹,食纳好。


我们可以看到,带状疱疹疼痛,不一定要加很多止痛的药,比如川楝子、元胡等,这个病例太阳阳明合病夹水饮的状态,根据具体情况辨证就可以。


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病在少阳、阳明


在初起时也有少阳、阳明合病的,就是没有明显的太阳表证,而是少阳、阳明证比较突出,这时用柴胡汤类方合方的机会也比较多。初起发热,伴乏力、纳少、欲呕,小柴胡汤主之;若上症又伴水疱明显,常小柴胡汤合五苓散主之,这也是非常多见的;若又见口干苦、小便黄、舌红苔黄腻,此阳明兼有湿热,小柴胡汤合茵陈蒿汤主之。若又见大便干结,现少阳阳明合病者,大柴胡汤主之,体质状态比较好的,用大柴胡汤合茵陈蒿汤。亦常见太阳少阳合病,如小柴胡汤合葛根汤;三阳合病,如大柴胡汤合葛根汤等。


病案举例3(太阳、少阳、阳明合病)


苏某,男性,61岁, 2006年11月16日初诊。右胸背部带状成簇水疱疼痛3天,伴发热1天。现发热,体温38.2摄氏度,恶寒,无汗,口干口苦,咽不痛,右胸背部大量成簇水疱,部分呈血疱,疼痛甚,大便干,小便可,舌红稍干,苔黄厚,脉弦。


如果按脏腑辨证,这是肝经湿热或者肝经火毒。但是这个患者有发热、恶寒、无汗,这从六经辨证来讲,应该有太阳表实证没解,所以不能用龙胆泻肝汤。经方好用的地方就在于它的很多步骤是非常严格的,“有是证,用是方”,所以我用了一剂大柴胡汤合葛根汤,后续用瓜蒌散加减。吃完以后发热消退,疼痛明显减轻,水疱较前干涸,症状消退非常快。

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病在少阴、太阴


初起发病时就出现三阴证,这是很多医生忽略的,特别是皮肤科医生,因为他们守住教材,认为早期不是肝经湿热就是脾虚湿蕴,实际临床也有见到少阴证的。


初起发热、恶寒、无汗,但极度疲倦而欲寐者,麻黄附子细辛汤主之;若上症又兼见咽痛、欲呕、纳差者,此少阴少阳合病,麻黄附子细辛汤合小柴胡汤主之;初起发热、恶寒,而汗出、疲倦欲寐者,桂枝加附子汤主之;初起发热、恶寒,汗出、疲倦欲寐,而身体沉重,特别舌淡暗、胖大,苔白厚、白腻、白滑者,此少阴阳虚证兼夹水饮者,真武汤主之,严重者用真武汤合五苓散。


病案举例4(少阴病)


陈xx,男性,45岁,初诊2008年4月23日。右腰部红斑丘疹丘疱疹,疼痛3天。疲劳,舌稍红,苔白,脉沉弦。给予:瓜蒌40g,红花5g,白芍60g,白术15g,茯苓15g,桔梗15g,炙甘草15g。3剂。


外用三黄洗剂、点舌丸外敷。


药后右腰部水疱增多扩展,疼痛未减。并感低热,恶寒,疲劳欲寐,口淡无味,舌淡红,苔白,脉沉细弦。


这个患者初诊时,我辨证不够仔细,处方有一些关键性的错误。他是右腰部出现水疱,疼痛三天,伴有疲倦,脉沉弦,我没有详细考虑,给了一个常用的经验方,瓜蒌散加白术、茯苓、桔梗汤。吃了三副以后,患者说没有效果而且加重。这时患者出现低热,伴有恶寒,而且疲倦的状态非常突出,疲倦欲寐,口淡无味,脉微细,说明已经不单是在三阳,也不单是在太阴,而已经进入到少阴了。“欲寐”不是想睡觉那么简单,而是身体阳气极度虚乏导致非常疲惫的一种状态,这个非常重要。临床使用附子时,一定要清楚患者平素的体质状态,如果平素体质状态不好,出现一些外感疾病时,表现出非常疲倦欲寐的状态,这时就说明病到了少阴。


所以给予麻黄附子细辛汤加味:麻黄9g,熟附子10g,细辛6g,瓜蒌30g,红花5g,白芍30g,白术15g,茯苓15g,桔梗15g,炙甘草10g。2剂。其实这是一个真武汤合麻附细的合方,还加了瓜蒌散。吃两副药以后,患者的精神就明显好转,而且疼痛减轻了很多,再做调整,又吃了六副药,前后一共八副药就解决问题了。


由此可以看出,即使患者45岁,还算比较年轻,但仍然可以出现少阴证。很多医生在看带状疱疹初起时不敢用麻黄、桂枝、附子、干姜等温性药,这是误区,“有是证,用是方”,你有证据,就要考虑用这个方。


病案举例5(少阴、少阳合病)


梁xx,女性,62岁。发热1天就诊急诊,体温38.5摄氏度,伴咳嗽,无痰,无鼻塞流涕,有咽干痛,头痛,恶寒,查:神清,咽充血++,双侧扁桃体不大,右肋下有红色斑疹,丘疱疹,成团。遂转皮肤科就诊。


现体温38.5摄氏度,恶寒无汗,疲倦,胃纳欠佳,口干苦,右腰腹大片红斑及带状成簇水疱,疼痛甚,舌略红偏暗,苔薄,脉沉细稍数。


这个患者当时发热、恶寒、无汗、疲倦,这是少阴证,可以考虑用麻附辛汤,但是她还有口干、口苦、咽痛,脉沉细稍数,综合分析来看,不单是少阴证,而是少阳、少阴合病的状态,所以用了麻附辛加小柴胡汤。


其实不单是带状疱疹,很多老人和小孩身体状况非常差,感冒初起、肺炎初起,或者气管炎初起,出现高烧、恶寒,其实就是这种状态,临床许多的患者吃了这个方以后效果非常好,一副药就好起来。


但也有一些患者可以迁延很久。我印象最深刻的是几年前一个八九岁左右的患者,发烧已经一个星期了,西医考虑可能是支原体肺炎,给用抗生素罗红霉素等治疗,但是没好,经别人介绍过来找我看。我一看就是这个状态,人非常疲倦,就给开了一副麻附辛合小柴胡汤加桔梗、石膏。他是中午来看的,还没吃药,下午体温又升上去了,升高到39.7℃,家长就很紧张,马上就去找西医打了退烧针,温度就下来了。到晚上,体温又升了上去,到了39.8℃,然后给我打电话说明情况,很着急地问我要不要再去看西医急诊,我就说不用看急诊,吃中午开的方就可以了。费了好大的劲才把他妈妈劝说住,战战兢兢地给小孩吃药,到了晚上两点多,烧就退了。


西医说支原体肺炎感染要很长时间,但是中医一副药就退烧了,后面再吃了五副中药咳嗽也痊愈了。为什么那么快?因为中医里没有支原体感染的概念,只要对证用药就可以了。所以对于那些年老体弱的患者,我们一定要注意,经常会落到少阴证。

病案举例6(少阴阳虚水饮)


余某,男性,58岁。2010年10月30日初诊。左腰腹部起水疱,疼痛1周来诊。精神稍差,舌暗红,苔白,脉弦。予瓜红草方合桔梗汤加减:瓜蒌30g,红花5g,桔梗30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g,4剂。外用紫金锭、新癀片茶水调敷。


二诊,药后病情未能缓解,原皮损部位水疱增多,累累成片,有燎原之势,疼痛增剧,且于头面、颈、背部散见小水疱,并出现发热,体温37.7摄氏度,精神状态变得极差,面色虚浮无华,自感极度困倦,一身沉重,来诊时伏案,无力举头,纳差。


此播散型带状疱疹,病情危重!病人家属要求上西药及吊针治疗,以求快速控制病情。余综合分析病情后,很肯定地向病人解释,中药见效一样很快,前方之所以未能控制,实病重药轻也。


这个患者也是初诊时出现辨证的偏差,导致病情加重。这是一个很严重的带状疱疹,当时精神状态有点差,用了常用的瓜蒌散加桔梗汤治疗以后没有缓解,出现了播散型的带状疱疹。皮肤科的医生都知道,播散型的带状疱疹对于体弱的患者,病情比较危重,严重的会引起病毒性的脑膜炎。二诊时改用大剂量的四逆汤、真武汤、五苓散,实际上是真武汤合五苓散,把生姜改成了干姜,相当于加了四逆汤。患者是处于太阴少阴衰竭、水湿水饮很重的状态,熟附子直接用到60g,没有板蓝根、大青叶、蒲公英这类所谓抗病毒的中药,就完全是辨证论治,以温阳利水为主。用药三天后来复诊时,病人神清气爽,谈笑风生,精神状态好了很多,疼痛也明显减轻。因为他病情比较重,连续治了两个月,疼痛才完全消失。


从以上可以看出,带状疱疹临床辨证其实是丰富多彩的,我们不能守着一个方或一个法,还是要“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。

二、带状疱疹无伴发热时辨证


当然还有相当多的带状疱疹初起是没有发热的,那怎么按六经辨证来治呢?辨证方法其实跟有发热是一样的,常见的也是三阳证,但也要注意有三阴证的存在。临床上比较多见的是少阳、太阴、少阴证;


少阳多见小柴胡汤合五苓散证、大柴胡汤和茵陈蒿汤证;太阴多见的是四逆汤证;少阴多见麻黄附子细辛汤证、真武汤证。


病案举例7(太阳、阳明合病,夹饮)


张某,女性,33岁。初诊2010年10月21日。已孕2月余。5天前突发右腰腹疼痛。因有孕,未敢自用药。2天前环腰腹部渐起大小不一之成簇水疱,疼痛加剧,如火如燎。因担心西药对胎儿有影响,故就诊中医。前医给予板蓝根、大青叶、元胡、柴胡等清热解毒、行气止痛中药汤剂内服,外用无环鸟苷软膏、三黄洗剂等。


治疗1天,症状未缓解,今来诊。现右腰腹部大片成簇水疱,累累如珠,疼痛较剧烈。无寒热,精神可,口干,无口苦,二便可,舌体偏胖大,舌质淡红,苔白,脉弦。


很多怀孕的患者出现皮肤的病变,包括皮肤湿疹、带状疱疹等,西医很多就推掉不看了,怕担责任,因为确实很多西药的副作用是非常大的,所以我们中医就经常接到西医不看的病人。这个病人怀孕两个多月出现这类情况,怎么办?从舌体胖大来看,她有水饮,所以我就给她用了五苓散合芍药甘草汤,再加瓜蒌散,当然红花给去掉了。天花粉是瓜蒌的根,瓜蒌是果实,天花粉含有一种蛋白质成分,一打进去就会堕胎,常做成针剂,临床用于妊娠中期引产。但口服制剂其实没有关系的,更何况它是瓜蒌又不是天花粉。很多人给孕妇用药时对天花粉有所顾虑,甚至瓜蒌也受到了牵连,这就不对了,实际上是没有问题的。用了四副药以后,情况就明显改善了。

三、带状疱疹后遗神经痛


国外报道六十岁以上的老年人出现后遗神经痛的概率超过了百分之五十,看来国外治疗带状疱疹疗效不是那么令人满意。从我的临床来看,带状疱疹急性期在我这里治疗的,没有一例留下后遗神经痛,而且还有很多后遗神经疼痛的病人来我这里治疗,大多数都取得显著的疗效。后遗神经痛比较顽固,可以说是疑难杂症。我在临床上的感受,后遗神经痛,按六经辨证分析,三阴证多见,以太阴证之理中汤、茯苓饮、少阴证之四逆汤、通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤、真武汤为常用特别是少阴证。亦有三阳经证者,以少阳证多见带状疱疹后遗症长期疼痛给患者带来很大的精神压力,特别是本身情绪容易不稳定的人,往往表现出焦虑的症状,经常出现柴胡证包括小柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、柴胡桂枝干姜汤证。


病案举例8——柴胡桂枝汤(太阳、少阳合病)


吴xx,女性,54岁,初诊2006年7月10日,带状疱疹后遗神经痛1年余,先后多家医院求治,无明显改善。现左胸背部疼痛,左上肢麻木不适,口不干,夜寐尚可,纳可,舌稍红,苔薄,脉沉细。予一贯煎3剂,无变化。


二诊改予傅青主治肩痛方加减:当归30g,白芍60g,柴胡10g,茯苓10g,秦艽7g,羌活7g,陈皮5g,法夏10g,熟附子5g,白芥子6g,桃仁10g,红花10g,蜈蚣2条,全虫7g,桔梗15g。前后14剂,左上肢及肩臂疼痛麻木明显减轻,但左胸背部疼痛仍无明显改善。


因为她的舌是偏红,苔是薄的,感觉是有一贯煎的证在里面,所以最开始用的是一贯煎,但是没有效果。后来又参考了傅青主的肩痛方加减治疗,上肢和肩臂的疼痛明显减轻,但是左胸背的疼痛还是很明显。后来我就仔细看她的神色形态,感觉有精神焦虑存在,结合疼痛的性质和她的体质,判断是柴胡证,就给她用了柴胡桂枝汤。才喝了两副,疼痛就明显缓解,一下子就感觉人舒服很多。再守方七副,就全好了。


类似这个病例的情况是非常多见的,治疗带状疱疹后遗神经痛时,我们要重视柴胡证的使用。不单是柴胡桂枝汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤,还有针对体质比较虚的柴胡桂枝干姜汤,都有使用的机会。

病案举例9——麻黄附子细辛汤证(少阴病)


高xx,男,74岁,2006年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽,未解其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,4月因上消化道出血住院。形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。


这个患者苔是水滑的,舌质淡暗,脉弦劲而硬,重按无力,但他自己感觉一点汗都出不来,少阴证非常明显,所以我给他用麻附辛开表。从整体看他是肾阳虚水饮不化,那么就要温阳,让水饮既从小便而出也从表而出,所以用茯苓来利小便,麻黄、细辛开表,附子的量慢慢加大。患者开始是头汗出,后来大半身汗出,小便有所增多,之后又有所减少,最后汗出得差不多时就直接改用四逆汤合真武汤、五苓散,也加了瓜蒌散。熟附子的用量从60g加到了200g,因为他这个疼痛非常顽固,已经7年了。就这样治疗前后治了两个多月,后遗神经痛就基本上消失了,只是偶尔会有点不舒服。

病案举例10(厥阴病)


吴某,女性,80岁。初诊2007年9月13日。两月前右侧头部突发带状成簇水疱,头痛剧烈。外院诊断:带状疱疹。经中西医治疗后,水疱消褪,但仍头痛甚。既往有耳鸣病史40年,一直未愈;常舌衄及手指掌皮下出血30余年,多方检查未发现原因,亦一直未愈;高血压病史10余年,一直服用氨氯地平、倍他乐克等控制血压,尚控制正常;长期失眠20余年,每晚需服安定2片入睡,但睡眠仍差。


现右侧头痛甚,头怕风,头晕,身怕冷,胸闷、心慌,活动气促,面色苍白无华,手足冷,下肢乏力,胃纳尚可,夜间小便3—4次,大便可,口干特甚,多饮,喜冷水。舌面干燥异常,毫无舌苔,舌有裂纹,稍吃干燥食物或硬物即舌痛舌衄,脉细稍数,无力。


这个案例非常得复杂,我把它定位在厥阴。为什么呢?患者右侧头部的带状疱疹已经有两个多月了,按国内的标准可以算是后遗神经痛,伴有耳鸣四十年,还有不明原因的舌头出血和手掌皮下出血,还有高血压史、长期失眠史,现头痛、头部怕风,头晕,怕冷、胸闷、心慌,面色苍白无华,手脚冰冷,下肢乏力,小便夜间起来三四次。从这些来看,都像是里虚寒证,但是她又有热证,口干特别甚,多饮,喜冷水,舌面干燥异常,毫无舌苔,舌有裂纹,稍吃干燥食物或硬物即舌痛舌衄,脉细稍数,无力。这样一看就是上面既有热下面又有寒,寒热错杂,属于厥阴证。我用的不是乌梅丸,而是以黄连阿胶汤、四逆汤合引火汤化裁,加了牛膝、酸枣仁、龙牡、磁石,用温潜的方法。患者吃了以后,诸症明显好转。


综上所述,简单的带状疱疹其实涵盖了六经,从太阳到厥阴都有,我们可以从六经的思路来指导临床辨证。


四、经验方“加味瓜红草方”介绍


下面讲一下经验方——加味瓜红草方,这个方是由《医旨绪余》的瓜红草方合芍药甘草汤、桔梗汤加味而成,瓜蒌30-60-100g、红花5g、甘草15-30-45-60g、白芍30-60-90-120g、苍术10-30、茯苓10g-30-60g、桔梗10-30g,可以来治疗大多数情况下的急性期带状疱疹,用量可以根据病情轻重进行调整,水疱比较明显时可以加苍术、茯苓。此方适合体质较好、精神较好、肠胃系统也好的状态,所以病情局限在三阳的阳明这一块。方中的主药是瓜蒌,它有很多作用,可以泻肝、清肝、润肝、散结、止痛,是个苦寒清热药。


我在瓜红草方的基础上加上了芍药甘草汤,芍药甘草汤大家都应该很熟悉,治疗脚挛急。还再加上桔梗汤,这个大家可能就不太熟悉了。为什么加桔梗?桔梗不是一个化痰药吗?或者是一个升提之剂,引药上行。如果这样理解,就把桔梗的使用范围弄得太小了。《神农本草经》讲桔梗“主胸胁痛如刀刺”。“痛如刀刺”就是说疼痛非常剧烈,像刀插胁部的感觉,这说明桔梗有很好的止痛作用。它为什么能够止痛呢?《本草经疏》里说“伤寒邪结胸胁,则痛如刀刺,(桔梗)辛散升发,苦泄甘和,则邪解而气和,诸证自退矣”,实际上它就是能散结、和气血,因此起到止痛的作用。


五、带状疱疹辨证按部位用药经验


治疗带状疱疹不是那么简单,根据病情我们还要适当地加减,特别是发病部位有特殊性,要适当地加一些引经药。以下是我临床中常用的一些引经药,大家可以看一下。


头部:最常加白芷、川芎(《肘后方》芎芷散);疼痛明显而见肝阳证据者常加菊花、蔓荆子、钩藤、石决明;头颈侧部连耳:常加柴胡;头颈后连背部:常加葛根;三叉神经部位:常选加全虫、蜈蚣(止痉散)、细辛,后期常用白附子、南星、僵蚕、地龙化痰通络止痛;头部风寒湿痛:细辛不可或缺;后期顽固剧烈之瘀血夹风寒湿之头痛:当归50g、川芎30g、蜈蚣3条、川乌30g、细辛15g,能迅速止痛。


胸胁部:柴胡、牡蛎药对;川楝子、元胡药对;柴胡、郁金药对。腹部:常加厚朴、乌药;川楝子、小茴香。后腰部:常加杜仲。上肢:常加海桐皮、姜黄、羌活、桑枝;或直接用荆防败毒散也效佳。下肢:常加牛膝、木瓜、独活、防己;


六、有毒止痛中药使用经验


为了止痛,我们还要适当用一些特殊的有毒的止痛中药,比如附子、细辛、马钱子等。


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附子、乌头


附子、乌头是很好的止痛药,散寒止痛除湿。很多医生把附子、乌头只局限在散寒温阳的范围之内,这远远不够,可以说一切疼痛都有用附子、乌头的机会。那如果病情偏热怎么办呢?我们可以辨证地用一些寒性药去抵消,所以配伍很关键。以止痛为目的,附子用量很大,我一般都用30g,可以慢慢加大用量,90g以下可以解决大多数的问题。还有一些特殊的情况,必须要用到90g以上,这时可以用寒性药去配,其实附子配瓜蒌散就是寒热并用。附子配瓜蒌,或乌头配瓜蒌是违反十八反的,但我临床上观察到,这没任何问题,很多医家也证实了这个观点。我经常附子加上瓜蒌又加上半夏,十八反里除了“诸参辛芍叛藜芦”的藜芦没用过,其他的都用过,没有遇到什么问题。


下面我们通过案例来看看,为什么说加大量的附子、乌头就有很好的止痛疗效。


病案举例11(一例带状疱疹后遗神经痛)


患者带状疱疹后遗神经痛2月余,有糖尿病史,非常疲惫、怕冷。我给开了个合方,含真武汤、瓜蒌散、桔梗汤、芍药甘草汤,芍药用到75g,附子用到45g,量还是比较大的,加了龙牡、川芎,也是通络止痛的。吃了三副,但是疼痛丝毫没有改变,还是非常剧烈,像刀割样的疼痛。二诊时,我就把附子用到75g,芍药加到120g,川芎加到30g,枳壳加到30克,干姜和炙甘草也相应地加大,开了七副。因为疼痛非常剧烈,我还用了针灸,给他开了外用中药。患者吃完药再来复诊时,自诉疼痛减轻了八九成,基本都不痛了,只是还有一些地方有痛感。


所以对于疼痛非常顽固剧烈的,你没有一些足够强有力的武器,是解决不了临床问题的,附子加量是一个非常有效的临床做法,必要时可用生附子、生川乌。

病案举例12(一例左侧头部带状疱疹后遗神经痛)


患者左侧头部带状疱疹后遗疼痛三月余,痛得非常剧烈。我给他用了当归50g,川芎30g,蜈蚣3条,细辛9g,生川乌15g。为什么起始用生川乌?因为这个病人来的时候痛得非常剧烈,没有这些特殊的药,止不了他的痛。当然,用了生川乌,我会给病人加生姜、蜂蜜。吃了四副以后,患者来复诊时疼痛已经减轻了一半,皮肤稍微还有点痛,头怕风,我就给他加了防风、黄芪固表,把生川乌改成制川乌30g。用有毒的中药解决临床问题时,注意事项也要多留意。



2F
细辛

细辛,由于时间关系我就不讲了,建议大家看刘沛然的《细辛与临床》,1994年人民卫生出版社出版的,非常好,他的医案里细辛最大用到120g,连续用了两个多月。


3F
马钱子


用马钱子的机会也有,除了内服,一般用马钱子、甘草醋泡外擦也有一定效果。但是马钱子大苦大寒,肠胃功能不好的,使用要注意。


七、虫类药的使用经验


后期通络止痛,没有用虫类药,效果就出不来,一般还会配合活血化瘀的药。但虫类药用久了容易耗气耗血,所以还要配合补气血的。推荐大家看朱良春的《虫类药的使用》。


八、针药并施综合治疗


一些非常顽固的带状疱疹,我们要针药并施,综合治疗。比如火针加拔罐、刺络放血加拔罐,还有针刺。火针加拔罐对急性期效果非常好,一般先用火针刺疼痛部位和水疱部位,然后在刺破的部位拔罐,很多时候你就只用火针加拔罐,取罐以后患者疼痛就明显减轻了,事后可以给他用碘伏消消毒,也可以用中药敷。


不管是早期还是晚期,针刺治疗带状疱疹都有好处。我比较喜欢用董氏奇穴。他们的书讲带状疱疹很少,但是讲疼痛的有很多,我基本上就是参考治疗疼痛的方法,把它挪过来治疗带状疱疹,发现效果也不错。


针刺对于迅速缓解疼痛很有好处,临床上很多患者当时疼痛非常剧烈,通过汤剂来解决问题的话需要等待一段时间,这时你就给他针刺,取针以后症状马上就缓解了。如果患者每天来扎一次,效果更好。


今天重点是讲六经辨证治疗带状疱疹,不管是急性期,还是后遗神经痛期,都可以用六经辨证的方法来指导治疗。但是带状疱疹后遗神经疼痛是非常复杂的,我们一定要综合治疗,针药并施,这样才能取得更好的临床疗效。我就讲到这里,谢谢大家!


翻译:方檬丹 景松

校对:王春颖 苏雪贞

编辑:朱丽莉

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