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2016年11月25日，台湾太子保全股份有限公司主管干部在职教育训练，这是该公司三年内第五次的健康课堂邀约。在「未病先防，已病防变」的大前提下，后半段的教学课堂变成了好几个现场案例的分析、评估、诊疗与康复指导。主管特别要求我重点帮助年轻有为的小斌，协助其骨折后遗症的早日康复。  姓名：小斌 性别：男 年龄：三十岁 职位：太子保全主管干部 病史： 9月8日骑摩托车与前车追撞，跌倒时右侧肩膀着地，导致右肱骨近端不完全性骨折（X光片红圈标示处），骨科医师综合影像分析伤势不重不必手术，建议保守治疗采用三角绷带悬吊胸前固定。  主诉： 伤后一个半月，肱骨断端骨折临床愈合，但右手臂活动功能严重受限，持续出现麻木感，稍微活动或改变姿态即有关节卡锁和触电一样的放射痛，应对小斌的骨折后遗症，医院的后续治疗是： 1. 每天门诊做热敷和电刺激疗法； 2. 每周2次物理治疗师为他做局部肌肉松解，让时间换取进步的空间。 然而，车祸至今70天了，活动功能依然没有改善，麻木与放电样的疼痛感随时发生，包括：出门无论开车或骑摩托车，上班操作电脑，搬抬物件，居家伸臂屈肘洗头，洗脸，穿脱衣服，乃至于上完卫生间伸手做清洁的动作，都必须仰赖优势的右手，如今不但动作受限，还随时诱发疼痛。 功能检查 ： 肩关节前屈，后伸，外展，内旋，外旋等活动角度皆严重受限。 肩屈30度就痛的只能用躯干伸展来代偿，为了尽量抬高患肢，还出现肘屈代偿，实际的肩屈只有90度。  肩关节后伸时，需用尽全身力量让躯干前倾做代偿，实际肩伸角度接近零。  肩关节无论内旋、外旋角度均受限，肩外展时肘关节始终呈现过度弯曲现象。  颈部右侧回旋受限。  局部检查： 右侧头颈部，锁骨，肩关节，肩胛骨，肩胛骨内侧缘有广泛的压痛点。 体态分析： 身材肥胖，上半身呈现圆肩，驼背，头前倾体态。 功能评估： 经详细的问诊，检查和体态分析后，实施两项功能评估。 1. 将患者头颈和肩胛调回中立位，颈部回旋基本正常。
2. 用手抵住患者右侧头部，嘱其活动患肢，无论前屈，后伸，外展，内旋和外旋动作皆有明显的改善，并且疼痛减轻。  在旁边围观的同事感觉非常神奇，部门主管忍不住问我：为什么你一个摸摸头的动作，就让小斌肩关节大幅度改善 ？ 我说：真正的治疗还没开始呢，我只是给他做评估而已。 体态与病理分析： 1. 小斌早期为拳击选手，在长期实战练习中，需练就登上擂台即自由发挥，灵活施展拳、脚、肘、膝和摔跌等各种立体技术以及头颈肩向前卷曲的防守自卫抗打击等综合搏击功法，圆肩、驼背、头前倾的体态养成很可能与擂台上的战斗姿势密切相关。 弃武从政（行政）后的管理工作难免电脑操作及伏案姿势。  2. 正常情况下，肩关节无论前屈或外展，当达到一定度数（如90度以上时），都伴随着锁骨上抬及向后转动，肩胛骨的上回旋（肩肱节律）和肱骨的外旋。然而，圆肩、驼背、头前倾体态患者，普遍存在胸椎后凸曲度变大，胸廓及肩胛骨前倾前引，肩关节内旋等等骨骼排列异常的现象。胸小肌、菱形肌、肩胛提肌处于紧张状态，限制了肩胛骨的上回旋；胸大肌、大圆肌、肩胛下肌、三角肌前束和背阔肌等肩内旋肌肉的紧张，限制了肱骨的外旋；胸大肌过紧限制了锁骨上抬及向后旋转，也限制了肩关节的后伸。  3. 当小斌的圆肩、驼背、头前倾体态，遇上了三角巾悬挂患肢在胸前一个多月，期间骨折疼痛及反射性的肌肉痉挛，加重了含胸驼背低头的姿态和颈椎结构的排列异动。因此，只要手臂在前屈、后伸和外展时，附着在头颈肩部的肌肉就出现肌张力异常；颈椎和肩胛骨在动态过程中失稳或可能的骨骼位移，一方面卡压神经，另一方面也造成执行动作的主动肌和协同肌无力，从而出现肩关节的活动受限及触电样的放射痛。  4. 无稳定，不灵活，这是骨关节正常行使功能必不可缺的基础。本案例功能评估时，将头颈，肩胛调回中立位，修正了圆肩、驼背、头前倾的体态，让那些因骨骼排列异常而紧张的肌肉得以放松；用手轻轻抵住头颈部，让颈椎侧方的稳定肌发力而增加颈椎的稳定，从而减少对神经卡压的刺激，活动时不再疼痛或少痛，当然活动度亦随之改善。完成了评估流程，治疗训练处方也就随之出炉。 治疗训练处方： 1. 肩胛提肌的动态激活及离心功能训练，改善肩关节活动时，头颈和肩胛在动态过程中的稳定性，也有助于肩胛骨上回旋功能的流畅性。  2. 前锯肌的激活及功能训练，以帮助手臂前推及肩胛骨的上回旋。 3. 手法按揉放松紧张的胸大肌上束，以改善锁骨活动度及肩关节后伸功能。 首次治疗的效果： 经治疗后，肩关节前屈，后伸，外展，内旋，外旋以及颈椎右回旋功能，均有明显改善。患肢的麻木及疼痛感也减轻了许多。 总结与体会： 1. 作为临床工作者，我们面对肩痛、手麻、肩关节活动受限的患者，惯性的诊疗思维是给紧张的肌肉等软组织做松解，却很少思考为什么这些肌肉总是如此紧张？我们对于病患的体态调整，对骨关节稳定性的相互影响缺少足够的关注，这惯性的思维直接限制了开展相关的检查与评估，当然也影响了治疗方案的制定及最终的康复治疗效果。小斌的案例就是典型的圆肩、驼背、头前倾体态以及颈椎、肩胛骨稳定性不足的案例。只要将患者的身体姿态先摆正，给予头颈部一定的阻力，再来做肩关节活动度检查，就不难发现体态及关节稳定性的重要了。 2. 由于时间和场地的限制，在首次治疗中我们重点给患者做了体态调整，肩胛提肌、前锯肌的训练和胸大肌的松解。以上每一个治疗步骤的实施，都有立竿见影的改善效果，当完成全部治疗措施后，疗效也相当显著。当然，要彻底解除小斌手部麻木等神经卡压症状，还需进一步评估和治疗前中斜角肌及胸小肌痉挛；重视圆肩、驼背、头前倾的体态纠正与训练，強化头颈和肩胛稳定肌的功能，这必需投入足够的耐心和时间，而全新的康复治疗计划正要开展，最终的治疗结果将另有专文介绍。让人欣慰的是，首次治疗所取得的疗效及启示，已经让苦恼万分情绪低落的小斌，重新燃起了运动员挑战自己，战胜疾病的信心与决心。
1、诺亚第第二屆预备导师 2、厦门大学后EMBA，中山大学、北京大学汇丰商学院EMBA《健康与压力管理》教授
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